B. BRANCHES TERMINALES DU PLEXUS BRACHIAL

Ces branches sont au nombre de six, savoir: le brachial cutané interne et son accessoire, le brachial cutané externe ou musculo-cutané, le médian, le radial, le cubital et l’axillaire. Tous ces nerfs sont exclusivement destinés au membre supérieur; ils fournissent de nombreux rameaux au bras, à l'avantbras et à la main. Comme plusieurs de ces nerfs ont la même origine, nous indiquerons ces origines d’une manière générale.

Origine des rameaux terminaux du plexus brachial.

Les cinq faisceaux qui constituent le plexus brachial à son origine, s’anastomosent entre eux et se réduisent à trois cordons d’où partent des branches nerveuses qui, en s’anastomosant , comme nous allons le voir, donnent naissance aux branches du plexus.

1° Une partie du huitième nerf cervical et le premier nerf dorsal, en se réunissant ensemble, donnent naissance à trois branches nerveuses, savoir : au nerf cutané interne et à son accessoire, au nerf cubital et à la branche interne du nerf médian. Por. pl. 56,1, k, pl. 45, n° 17, 16, et enfin, pl. 59, sur laquelle on voit aux lettres a, b, d, fig. 1", le tronc des trois nerfs en question, qui sont désignés par les lettres d, pour le cutané interne, b, pour le cubital, et a, b, pour la racine interne du nerf médian.

Le tronc commun a, b, d, de ces trois nerfs, est placé en dehors et en arrière de l'artère axillaire.

2° Le cinquième nerf cervical, une partie du sixième et une partie du septième concourent à former la branche externe du nerf médian (voy. pl. 45, n° 14).

3% Le nerf musculo-cutané tire son origine, à la fois du cinquième et du sixième nerf cervical (vor. pl. 45, n° 13).

4° Enfin, un tronc commun, formé par des branches qui proviennent des cinquième, sixième, septième et huitième paires cervicales, donne naissance à trois nerfs qui sont: le radial, l’axillaire et la branche sous-scapulaire du grand dorsal (voyez pl. 45, n° 18 et pl. 56). Ce tronc commun est situé entre ceux d’où émanent les racines du nerf médian, et derrière l'artère axillaire, dont on a enlevé un tronçon assez considérable, dans les planches 45 et 56, pour le rendre visible.

Nerf brachial cutané interne et son accessoire.

Le nerf brachial cutané interneest la plus petite des branches terminales du plexus brachial. Né, comme nous l'avons dit, d’un tronc commun (a, b, d, pl. 59) avec le nerf cubital, et la branche interne du médian, tronc qui vient lui-même de la huitième branche cervicale et de la première dorsale, il s’en sépare à peu près au niveau du bord supérieur du petit pectoral, ou de celui de la troisième côte, caché à sa naissance par l'artère axillaire. Ce nerf reparaît bientôt, descend directement en bas, le long de la partie interne du bras. Dans la planche 45, n° 17, onle

voit placé au devant de la veine basilique, et en dedans du nerf médian et du cubital. Jusqu'aux bords du creux de l’aisselle, il est profondément caché dans le tissu cellulaire; un peu au-dessus du bord inférieur du grand pectoral, il devient sous-aponévrotique, et un peu au-dessous, il croise le nerf cubital, et se place entre lui et le médian. Ce n’est que vers le milieu du bras, qu’il perce l’aponévrose pour devenir sous-cutané (pl. 49, fig. 1", g). La veine basilique devient aussi sous-cutanée, mais elle perce l’aponévrose un peu plus bas que lui (pl. 49, fig. 1°, h), alors il continue son trajet dans la même direction qu’elle, dans l'étendue de un ou deux centimètres, après quoi, il se divise en deux branches vers son origine; le nerf cutané interne envoie des rameaux de communication à la branche cutanée brachiale du deuxième nerf intercostal (v. pl. 56, q, q). On en remarque trois principanx, qui prennent naissance près de son origine. Parmi ceux-ci, deux appartiennent au cutané interne, et un à son accessoire.

Dans son trajet il fournit, suivant les auteurs, quelques rameaux peu volumineux, qui vont se perdre dans le tissu cellulaire voisin, et d’autres qui percent l’aponévrose, et deviennent sous-cutanés. Parmi ces rameaux, un peu plus considérables que les autres, il en est un qui s’accole à la peau de la partie interne du bras, et peut être suivi jusqu’au coude. M. Cruveilhier dit qu'il a constamment rencontré un filet remarquable par sa ténuité et sa longueur, qui se détache du cutané interne, à la partie supérieure du bras, longe ce nerf, passe au-dessous de la veine basilique, s’accole à l’aponévrose anti-brachiale qu'il traverse au voisinage de l’épitrochlée, et va se perdre sur la synoviale du coude.

1° Branche externe du cutané interne. Elle est la plus forte des deux, elle marche dans la direction du tronc principal dont elle paraît être la continuation, c’est-à-dire en côtoyant le bord interne du muscle biceps, et en suivant la direction de la veine basilique, dont elle s'éloigne un peu, arrive au pli du coude, vers la partie moyenne, passe tantôt en avant, tantôt en arrière de la veine médiane basilique, descend sur la partie antérieure de l’avant-bras, entre la peau et l’aponévose, et parvient, en suivant toujours à peu près la même direction, jusqu’au poignet, ou bien à la partie supérieure de la paume de la main, au delà desquels elle ne peut être suivie.

Dans son trajet jusqu’au pli du coude, elle ne fournit d’autres rameaux que ceux qui sont destinés à former la branche interne ; quant à ceux qu’elle donne à l’avant-bras, on les divise en

rameaux radiaux et cubitaux.

a. Rameaux radiaux. Vs se dirigent obliquement de haut en bas et de dedans en dehors, et se répandent dans la peau de la partie antérieure et externe de l’avant-bras, en s’anastomosant avec les filets correspondans du nerf cutané externe (v. pl. 58,

fig. 1°, 4 et 5).

b. Rameaux cubitaux. Is sont plus gros et plus nombreux que les radiaux; l’un d’eux se détache de la branche principale, au moment où elle croise la veine médiane basilique. Tous se dirigent de haut en bas et de dehors en dedans, et s’anastomosent entre eux (pl. 58, fig. 6), et avec les rameaux que fournit la branche interne.

Les rameaux de terminaison de la branche en question se perdent dans les tégumens du poignet, la peau dans laquelle ils se

ramifient adhère trop au ligament annulaire, pour qu'il soit

possible de les suivre au delà.

2° Branche interne. Presque toujours unique à son origine, elle descend parallèlement à la veine basilique; arrivée près de la médiane basilique, elle se divise en deux branches, une antérieure et externe, l’autre interne et postérieure.

Rameau antérieur. I] s’unit au niveau de la veine médiane basilique, avec deux rameaux assez volumineux, qui viennent de la branche externe, et descendent le long de la partie antérieure et externe de l’avant-bras, jusqu'auprès du poignet. Dans son trajet, il donne des rameaux externes qui s’unissent avec les rameaux internes de la branche externe; quant aux filets internes, ils se dirigent obliquement de haut en bas et de dehors en dedans; les uns se perdent sur la partie antérieure de l’avantbras, et les autres croisent la direction du cubitus, et vont se terminer dans la peau de la partie antérieure et postérieure de l’avant-bras.

Rameau postérieur. 1] se porte d’abord au devant, puis audessous de l’épitrochlée, de manière à l’embrasser dans une espèce d’anse, puis il descend obliquement en arrière et en bas, sur la face dorsale de l’avant-bras, le long du cubitus, croise la veine cubitale postérieure, et vient se terminer auprès du poignet, par un grand nombre de filets, qui vont jusque sur le dos de la partie interne du carpe et du métacarpe. Comme les autres, il donne des filets internes et des filets externes. Les premiers se dirigent en dedans et en bas, et vont s’anastomoser avec des filets venant de la partie interne du rameau antérieur; les seconds se dirigent en bas et en dehors, et vont s’anastomoser avec des filets qui viennent de l’accessoire et du musculo-cutané.

Ainsi, le nerf brachial cutané interne fournit très peu de rameaux au bras, et se distribue surtout à la peau, dela moitié antérieure et interne de l’avant-bras, et à celle d’une petite partie de la face dorsale et interne.

Nerf accessoire du brachialcutanéinterne. J'ai cru, dit M. Cruveilhier, devoir désigner sous ce nom une petite branche difficile à découvrir, qui serait mieux placée parmi les branches collatérales du plexus brachial, que parmi les branches terminales de ce plexus. Quoi qu'il en soit, cette petite branche, maintenant bien connue, naït de la partie inférieure du plexus brachial, du même point que le cutané interne, marche dans le creux de laisselle, parallèlement à sa direction, en côtoyant d’abord la face interne de la veine axillaire, croisela face antérieure des muscles grand dorsal et grand rond, près de leur insertion supérieure, pénètre sous l’aponévrose brachiale, descend le long du côté interne de la veine basilique, perce l’aponévrose en même temps qu’elle devient sous-cutanée (pl. 58, h), etcontinuede la côtoyer, jusqu’au moment où les veines basilique, médiane et cubitale postérieure se réunissent pour la former; alors elle se place au côté interne de la veine cubitale postérieure, contourne le bras en même temps qu’elle, en passant sur le condyle interne de l’humérus, arrive sur la face postérieure de l’avant-bras et descend sur elle, placée en dehors de la veine cubitale postérieure.

À son origine, elle fournit un rameau assez gros qui s’anastomose avec les rameaux cutanés brachiaux des deuxième et troisième nerfs intercostaux, croise presque à angle droit les tendons réunis des muscles grand dorsal et grand rond, s’accole

NERFS RACHIDIENS.

à la peau qui tapisse les faces postérieures et externes du bras, et se divise en plusieurs filets qui peuvent être suivis jusqu’au coude.

Pendant son trajet sous l’aponévrose brachiale, il ne fournit aucun filet; lorsqu’ilest devenu sous-cutané, lerameau interne du nerf cutané interne lui envoie un filet qui part de son origine, croise la veine basilique, et vient s’anastomoser avec lui; au niveau du pli du bras, il reçoit du même rameau plusieurs filets anastomotiques (#. pl. 58, fig. 1°). Enfin, lorsqu'il est arrivé sur la face dorsale de l’avant-bras (pl. 58, fig. 2, h), il se termine par des branches internes qui vont s’anastomoser avec les filets externes du rameau interne du nerf cutané interne (8-8, pl. 58), et par des branches dirigées en dehors, qui s’anastomosent avec les filets internes de la branche cutanée anti-brachiale du nerf radial (v. pl. 58, k, fig. 2).

Nerf musculo-cutané ou brachial cutané externe.

Ce nerf est plus gros que le cutané interne, mais il est plus petit que les autres nerfs du plexus, il naît du cinquième et du sixième nerf cervical, dela manière suivante: le cinquième s’unit, après un trajet de quelques centimètres, avec la branche supérieure du sixième. Ce nouveau cordon, arrivé au niveau du muscle sous-clavier, se divise en deux rameaux, un inférieur qui concourt à former la branche externe du nerf médian, et l’autre, supérieur, qui est le nerf musculo-cutané. Ce nerf traverse le haut du triangle clavi-pectoral, passe derrière le muscle petit pectoral, tout près du point où il s’insère à l’apophyse coracoïde, au devant de l’insertion humérale du muscle sous-scapulaire, en dedans du coraco-brachial auquel il s’accole, et dont il traverse les fibres très obliquement, à deux centimètres environ, au-dessous de son insertion à l’apophyse coracoïde. Après un trajet assez court dans ce muscle qui n’est même pas toujours traversé par lui, ainsi que l’observe M. Cruveilhier, le nerf musculocutané se place entre les muscles brachial antérieur et biceps, et descend obliquement de dedans en dehors, et parvient ainsi, jusqu’à son extrémité humérale où il sort de dessous lui,au niveau deson tendon, et du côté externe ; alorsil perce l'aponévrose et devientsous-cutané (?. pl. 58, fig. 1°, I); là il côtoie d’abord la veine céphalique, puis la médiane céphalique qu'il croise, et descend sur la partie antérieure de l’avant-bras. Après avoir dépassé le pli du bras, le rameau principal reste quelquefois bien distinct, et descend jusqu’auprès du poignet, en se rapprochant toujours du bord externe de l’avant-bras. Mais il n’est pas rare aussi de le voir se diviser après un trajet de quelques centimètres, en quatre ou cinq rameaux qui suivent la face antérieure de l’avant-bras. Parmi ceux-ci, néanmoins, il y en a toujours un qui continue le tronc principal, et qui se divise à quelques centimètres du poignet en deux rameaux.

Le nerf musculo-cutané fournit dans son trajet plusieurs rameaux, ce sont:

a. Les rameaux du coraco-brachial, au nombre de deux (v. pl. 59, n° o, fig. 1"). Ces deux rameaux se détachent du musculo-cutané à son origine, se dirigent en dehors, et se répandent dans la partie supérieure du coraco-brachial; Bichat et Cloquet indiquent un filet très mince qu’on peut suivre dans le coraco-brachial, jusqu’auprès de son insertion à l’humérus.

b. Rameaux du muscle biceps. y a deux rameaux assez vo-

PLEXUS

lumineux. Le supérieur se détache du nerf musculo-cutané, au niveau du point où ce nerf pénètre dans le muscle coraco-brachial, comme on le voit pl. 59, fig. 1", F, où l’on a conservé une languette aponévrotique de son canal. Ce rameau se dirige obliquement en bas et en dehors, et pénètre dans le muscle biceps, où il se divise en un grand nombre de rameaux qui se ramifient dans son épaisseur. L’inférieur, à peu près aussi gros que le précédent, se dirige aussi en bas et en dehors, se divise en plusieurs filets, dont deux se jettent dans le muscle biceps, tandis qu’un troisième se dirige transversalement en dehors, et gagne l'articulation du coude à laquelle il se distribue.

c. Rameaux du brachial antérieur. s naissent en dedans du muscle cutané, tantôt par un tronc unique, tantôt par deux ou par plusieurs troncs. Lorsqu'il n’y en a qu’un seul, son volume est assez considérable, et il paraît être un rameau de bifurcation de la branche principale, dont la grosseur se trouve alors beaucoup amoindrie. Après leur origine, ces rameaux se portent en dedans et en bas, entre le biceps et le brachial antérieur, et se distribuent à ces deux muscles, en pénétrant dans le biceps par sa face postérieure, et dans le brachial par sa face antérieure (200 A ter)

Après avoir fourni ces branches musculaires dont nous venons de parler, le nerf musculo-cutané reçoit du médian un rameau d’anastomose assez considérable (v. pl. 89, n° 1); nous y reviendrons lorsque nous décrirons le nerf médian. Ensuite il devient sous-cutané ; dans le dernier trajet que nous n’avons fait qu’indiquer, il fournit de nombreux rameaux. Au niveau du point où les veines médiane, céphalique et radiale externe se réunissent pour former la veine céphalique, il donne un petit rameau qui se répand sur la partie antérieure et externe de l’avant-bras, un peu au-dessous du point où il croise la veine médiane céphalique, il en fournit, par son bord externe, une autre plus considérable, qui descend aussi sur la partie antérieure et externe de l’avantbras, et s’y divise en une multitude de filets. — Enfin, tout près de la veine radiale antérieure, il se partage en quatre ou cinq filets qui descendent jusqu’à la partie inférieure de l’avant-bras; dans leur trajet, les internes s’anastomosent avec les filets externes qui viennent du nerf brachial cutané interne et entre eux. Les externes s’añastomosent aussi entre eux et avec des filets du radial cutané (». pl. 58, fig. 1", n° 9). Arrivé vers la partie inférieure de l’avant-bras, le filet principal, qui est la continuation du musculo-cutané, se divise en deux rameaux (v. pl. 58, fig. 1°, n° 10); l’un descend jusqu’au devant du poignet et se répand dans la peau de l’éminence thénar, et l’autre perfore l’aponévrose et va s’anastomoser avec le radial, ce qui fait qu’on l’appelle rameau perforant d’anastomose avec le radial.

« Lorsque le nerf musculo-cutané est devenu sous-cutané, il se divise en deux rameaux, au niveau de la veine médiane céphalique. Ces deux rameaux, suivant M. Cruveilhier, se terminent de la manière suivante : 1° l’externe devient dorsal et peut être suivi jusqu’à la peau qui revêt le corps; 2° l’interne, après s'être anastomosé, comme nous l’avons dit, avec un rameau du radial, fournit un rameau profond ou articulaire qui se divise en plusieurs filets pour entourer l'artère radiale; l’un de ces filets s’épanouit en filamens qui pénètrent dans l'articulation radico-carpienne, par sa partie antérieure, les autres accompagnent l’artère radiale dans son trajet oblique, sur le côté externe du carpe, et s’épanouissent ensuite, pour se terminer à la partie postérieure de la synoviale de l’articu-

T, III

BRACHIAL. 259

lation radio-carpienne; cette branche articulaire est très remarquable. Chez un sujet, ces filets présentaient, sur leur partie latérale, des renflemens gangliformes, tout à fait semblables à ceux qu'on rencontre dans les filets cutanés de la paume de la main. »

Il résulte de ce que nous venons de dire, que le nerf musculocutané se distribue: 1° aux muscles coraco-brachial, biceps et brachial antérieur, et que sa division entraîne la perte des mouvemens de ces muscles ; 2° à la peau du côté externe de l’avantbras et de la main ; et 3° à l'articulation du poignet.

Nerf médian.

Origine. Le nerf médian, le plus remarquable et l’un des plus gros du plexus brachial, naît de sa partie antérieure, par deux racines placées entre le nerf cubital et le musculo-cutané. M. Cruveilhier remarque (A4nat., t. 117, p. 802) que les deux racines du médian, réunies aux nerfs musculo-cutané et cubital, représentent assez exactement une M majuscule. De ces deux racines, l’une est interne et l’autre externe.

La racine interne naït de la huitième paire cervicale et de la première dorsale, par un tronc qui lui est commun avec le nerf cubital et le nerf cutané interne ; elle se sépare de ce tronc commun, un peu au-dessus du bord supérieur du petit pectoral, se place d’abord derrière l’artère axillaire, puis à son côté interne, et se dirige obliquement de haut en bas et de dedans en dehors, en la côtoyant.

La racine externe vient d’un tronc commun avec le musculocutané; ce tronc est formé par le cinquième nerf cervical, une partie du sixième et une partie du septième. Cette racine se dégage à peu près au même niveau que la précédente, et se dirige aussitôt de haut en bas, en côtoyant le bord externe de l'artère axillaire, sur le devant de laquelle elle se réunit, à angle aigu, avec la racine interne, après un trajet de trois centimètres environ (v. pl. 45, n° 14 et pl. 59, a, beta, c, 1). Depuis leur origine jusqu’à leur point d'union, ces deux racines sont donc séparées par l'artère axillaire; ce rapport est très important à connaître, et ne doit jamais être perdu de vue par l’anatomiste et le chirurgien, car il fournit un point de raliement précieux pour reconnaître ce vaisseau, lorsqu'on veut lelier par le creux de l’aisselle, au-dessous du petit pectoral.

Ainsi formé, le cordon du nerf médian descend presque verticalement le long de la partie interne du bras, pénètre profordément dans le muscle de la partie antérieure de l’avant-bras, passe derrière le ligament annulaire du corps, et s'enfonce dans la paume de la main, où il se divise en six branches. Ainsi, comme nous le voyons, ce nerf est destiné à toute l’étendue du membre supérieur, et doit être étudié au bras, à l’avant-bras et dans la paume de la main.

1° Étude du nerf médian dans sa portion brachiale. Dans son trajet, depuis le point de réunion de ses racines, jusqu’au pli du bras, ce cordon affecte une direction à peu près

verticale.

Ses rapports sonttres importans à connaitre, surtout avec l’ar-

tère brachiale. Placé, dès son origine, au bord interne du muscle

coraco-brachial, il descend ensuite sur le muscle brachial antérieur, se place au côté interne du muscle biceps, dans la gouttière ou l'angle rentrant qu’il forme avec le précédent, et s’en éloigne un peu, pour se diriger plus en dedans, un peu avant d'arriver au pli du bras. Pendant tout ce trajet, ses rapports avec l'artère ne sont pas indiqués de la même manière par les auteurs. Ainsi, M. Cruveilhier dit: « D'abord situé en dedans de « l'artère axillaire, il se place bientôt au devant d’elle, puis il « Ja croise légèrement, de telle manière, qu'au pli du coude, il «se trouve à deux lignes en dehors de ce vaisseau. Toutefois, ce « dernier rapport n’est pas constant; j'ai vu au pli du coude, le « nerfsitué en dedans de l’artère (Ænat., t. 111, p. 802). » M. Velpeau indique le même rapport dans le creux de l’aisselle : « Deux « cordons qui la croisent très obliquement, dit:il, se réunissent « sur sa partie interne où ils forment le médian (nat. chir., t.1, « p. 292). » Mais au bras, ce n’est plus la même chose; ainsi (loc. cit., p. 336), il est dit que depuis le tendon du grand dorsal jusqu'au pli du bras, le vaisseau est toujours côtoyé par le nerf médian, en haut, ce nerf est en dehors ou en avant de l’artère; plus, le premier croise très obliquement la seconde, en passant presque toujours sur sa face antérieure, et quelquefois seulement par derrière, de manière qu’inférieurement, il est à peu près constamment sur SOn côté interne, et enfin (Loc. cit., p. 398) on lit: « Zn dedans, Yhumérale est toujours longée par «le nerf médian. » M. Malgaigne indique le nerf médian en dehors de l’artère, même dans le creux de l’aisselle, au-dessous du petit pectoral. Voici ce qu'on lit à la page 176 de son Manuel de médecine opératoire : « La première incision, faite dans la direction indiquée, doit mettre à nu l'aponévrose; la seconde, le bord interne du coraco-brachial, premier point de ralliement; la troisième, en divisant la gaine de ce muscle, au niveau de son bord interne, conduit directement sur le nerf médian, deuxième point de ralliement, ex dedans et au dessous duquel on trouve inévitablement l’artère. A la partie moyenne et supérieure du bras, le nerf médian longe Le coté externe et antérieur de l'artère ;etenfin, au pli du bras, l'artère est avoisinée er dedans, à 6 ou 8 millimètres de distance, par le nerf médian. » De toutes ces contradictions, il semble résulter que lesrapports de l'artère et du nerf médian sont très variables. Cependant il n’en est pas ainsi; dans la grande majorité des cas, voici ce qui arrive: le nerf médian, depuis la réunion de ses deux racines, jusque vers le milieu du bras, reste placé au devant et un peu en dehors de l'artère; au milieu du bras, il croise très obliquement sa direction, et se place à son côté interne, à 5 ou 6 centimètres au-dessus du condyle interne de l’humérus (v. pl. 59, a, A et a, I, A, T, host).

Les veines qui accompagnent l'artère sont toujours placées en dedans du nerf médian, et ne deviennent externes que vers le pli du bras.

Au sortir du creux de l’aisselle, le nerf médian devient sousaponévrotique et reste placé sous l’aponévrose, jusqu’auprès de l'expansion aponévrotique du biceps. Chez les personnes maigres, lorsque le bras est tendu, on peut le sentir au milieu du bras, sous la peau.

Le nerf médian ne fournit, le long du bras, qu’une seule branche assez volumineuse, qui s'échappe de son côté externe, un peu au-dessus de l'insertion du muscle brachial antérieur, se dirige de dedans en dehors, entre ce muscle et le biceps, et va

s’anastomoser avec le nerf musculo-cutané.

2 Étude du nerf médian à l'avant-bras. Arrivé au pli du

NERFS RACHIDIENS.

coude, ce nerf passe sous l'expansion aponévrotique du biceps, à côté et en dedans de son tendon, derrière la veine médiane basilique, puis il s’enfonce profondément entre la partie inférieure du muscle brachial antérieur qui est en arrière, et le muscle rond pronateur qui est en avant, traverse presque toujours les fibres de ce dernier muscle, de manière, toutefois, à n’en laisser derrière lui qu’une très petite portion, comme on peut le voir, planche 50, fig. 1°; se place ensuite entre les muscles fléchisseurs superficiels et profonds des doigts, et continue presque perpendiculairement son trajet à la partie antérieure et moyenne de l’avant-bras, vers la partie inférieure duquel il se dégage de dessous le tendon du fléchisseur superficiel, derrière celui du palmaire grêle, vient se montrer à leur face antérieure, et s'enfonce avec eux derrière le ligament annulaire du carpe.

Les branches que le nerf médian fournit dans son trajet, à l’avant-bras, sont très nombreuses. Presque tous les muscles de la région antérieure de l’avant-bras en reçoivent.

a. Rameaux supérieurs des muscles rond pronateur, radial antérieur et palmaires gréles. C’est au moment où le nerf médian pénètre entre le muscle brachial antérieur et le rond pronateur, qu'il fournit ces rameaux qui sont presque les premiers auxquels il donne naissance depuis son origine; ils sortent de son côté interne, se dirigent un peu obliquement de haut en bas, et se perdent dans l'épaisseur des muscles sus-nommés; on voit leurs extrémités dans les attaches coupées de ces muscles (pl. 59, fig. 1, G). Leur nombre est indéterminé, mais leur distribution est toujours la même, ils envoient beaucoup de filets au fléchis-

seur superficiel.

b. Rameaux inférieurs des mêmes muscles (v. même pl. n° ] et 4). Au nombre de deux ou trois, ces rameaux inférieurs assez volumineux, naissent en dedans et en dehors du nerf médian, un peu au-dessous des précédens, pénètrent dans ces muscles par leur face interne, et se divisent en plusieurs rameaux dans leur épaisseur et dans celle du fléchisseur superficiel.

c. Rameaux du fléchisseur sublime. Au nombrede deux principaux, ils sont recouverts, à leur origine, par le muscle rond pronateur, ils naissent du médian, au moment où celui-ci traverse l’arcade à travers laquelle il pénètre, entre les deux fléchisseurs, s’enfoncent dans son épaisseur par sa face antérieure et s’y terminent. Dans la planche 59, on aperçoit ces rameaux au travers d’échancrures, dans un lambeau conservé H de ce muscle et du rond pronateur, environnant les arcades de passage du nerf médian et des vaisseaux cubitaux et interosseux. M. Cruveilhier dit que ces filets sont remarquables par leur ténuité, et par leur direction ascendante et comme réfléchie au-dessous de

l'épitrochlée.

d. Rameau du long fléchisseur du pouce et du long fléchisseur profond. Né du côté externe du nerf médian, derrière le rond pronateur, ce filet s'enfonce entre les deux fléchisseurs, se dirige en dehors et se divise en deux filets, dont un se distribue au muscle long fléchisseur du pouce, et l’autre à la partie externe du muscle long fléchisseur commun des doigts. L'autre moitié, comme nous le verrons plus loin, reçoit le mouvement

du nerf cubital.

e. Rameau interosseux. C’est le plus long des rameaux four-

PLEXUS

nis par le médian. C'est aussi un des plus volumineux, dont la planche 62 des fig. 1 et 2, la montrent à découvert dans toute son étendue et dans ses rapports. Il nait de la partie postérieure du nerf médian, un peu au-dessus de l'insertion du tendon du muscle biceps, par une racine qni lui est commune avec un autre rameau dont il se sépare bientôt; ce rameau ne tarde pas à se jeter dans le fléchisseur superficiel des doigts, tandis que l'interosseux se dirige d’avant en arrière, traverse les muscles fléchisseur superficiel et profond, pour aller gagner la surface antérieure du ligament interosseux, et descendre verticalement sur elle jusqu’au poignet, en passant derrière le muscle carré pronateur et ligament musculaire du tarse; dans ce trajet, ce nerf repose sur le ligament interosseux , sur l'articulation radiocarpienne et sur les os du carpe, puis il donne, en dehors eten dedans, un grand nombre de rameaux. Ceux qui naissent en dehors jusqu’au muscle carré, se distribuent au muscle long fléchisseur propre du pouce, et ceux qui naissent en dedans, vont dans le long fléchisseur commun des doigts (v. pl. 62, fig. 1 et 2, n“12-12 et 13); derrière le muscle carré pronateur, le nerf interosseux fournit aussi des rameaux latéraux qui pénètrent dansce muscle, par sa face postérieure, et s'y ramifient (v. même planche, n° 14-14); enfin, derrière le ligament annulaire du carpe, il fournit aussi, à droite et à gauche, un grand nombre de filets appelés filets articulaires antérieurs du carpe, et se termine par quelques filets qui pénètrent dans la paume de la main. Bichat et Cloquet disent qu’arrivé à la partie inférieure du ligament interosseux il se divise en deux filets, l’un qui suit le trajet que nous avons indiqué, et l’autre qui traverse l'ouverture inférieure de ce ligament, pour se répandre sur le dos de la main, où il finit par divers filets qui se prolongent plus ou moins loin, et deviennent superficiels après avoir été profondément cachés, mais qui s'étendent moins loin que l’artère interosseuse qu'ils

accompagnent (4nat., t. III, P- 259).

f. Rameau cutané palmaire. I se détache du côté interne du nerf médian, vers la réunion des trois quarts supérieurs de l'avant-bras avec son quart inférieur, de là, il se dirige un peu en dedans et en bas, et se divise en deux filets qui deviennent sous-cutanés , immédiatement au-dessus du ligament annulaire du carpe; le plus petit est externe et se répand dans la peau qui recouvre l’éminence thénar, l’autre, plus gros, est interne, descend au devant du ligament annulaire du carpe, sous la peau, jusque dans la paume de la main où il se perd promptement ; l'adhérence de la peau avec les parties fibreuses en rend la dissection assez difficile (pour son origine, v. pl.:61,0°22):

3 Étude du nerf médian à la main et aux doigts. Un peu avant d’arriver derrière le ligament annulaire du carpe, le nerf médian s’aplatit et s’élargit, puis aussitôt qu'il a atteint les articulations supérieures du carpe, il s’élargit encore et se divise en deux branches, l’une externe et l’autre interne (v. pl. 61, betc). Un peu après avoir dépassé le bord inférieur du ligament musculaire, la branche externe, qui se dirige un peu en dehors, se divise en trois rameaux dont deux sont destinés au pouce, et un au côté radial du doigt indicateur. La branche interne qui parait être la continuation du tronc principal, se divise promptement derrière le ligament annulaire des deux rameaux qui vont se distribuer, comme nous le dirons tout à l'heure, aux doigts indicateur, médius et annulaire ; cela fait donc en tout cinq branches, par lesquelles se termine le nerf médian.

BRACHIAL. 261

Rameaux fournis par la branche externe. Ge sont, les rameaux de l’éminence thénar, les deux collatéraux du pouce et le collatéral externe de l’index, en tout quatre.

a. Rameau des muscles de l'éminence thénar. Avant de donner les trois rameaux par lesquels elle se termine, la branche palmaire externe en fournit un assez considérable aux muscles de l'éminence thénar. Née au niveau du bord inférieur du ligament annulaire et du côte externe de la branche palmaire, elle se dirige presque transversalement de dedans en dehors et un peu de bas en haut, fournit un filet qui s'enfonce dans les couches superfi cielles du muscle court fléchisseur, puis un autre, sous-cutané, placé entre la peau et la face antérieure du muscle court abducteur, dont le bord interne est échancré; il se divise en trois filets secondaires, dont l’un se dirige en haut, l’autre en dehors et le troisième en bas (w. pl. 61, n° 2).

b. Rameau collatéral externe du pouce. C’est le plus externe des trois, par lesquels se termine la branche palmaire externe, il se sépare un peu au-dessous du précédent. M. Cruveilhier dit l'avoir vu naître après le troisième rameau, sur un plan antérieur, de sorte qu’il croisait le troisième rameau à son origine (Anat.,t. 11, p. 807). Quoi qu'il en soit, dans les cas ordinaires, il se dirige obliquement de haut en bas et de dedans en dehors, sous le bord interne du muscle court abducteur du pouce, et au devant de son muscle adducteur, dans le premier espace interosseux; un peu plus bas, il croise le tendon du long fléchisseur et l'articulation du premier os du métacarpe et de la première phalange, passe en dehors de l'os césamoide qui le sépare du second rameau, et parvient jusqu'à l’extrémité du pouce, en côtoyant son bord externe.

Dans son trajet, ce nerf est accompagné par l'artère collatérale externe, et lui envoie de petits filets qui l'entourent en spirale. Il donne trois ou quatre filets assez remarquables, qui se jettent dans le muscle court abducteur du pouce. Arrivé sur la troisième phalange, il se divise, dit-on, en deux rameaux, l’un dorsal ou unguéal, proprement dit, qui contourne le bord de la phalange, et s'épanouit pour se distribuer au derme sous-unguéal, et l’autre palmaire, qui s’épanouit dans la peau qui revêt la pulpe des doigts. Mais cette description n’est pas exacte, voici ce qui a lieu: du côté externe et du côté interne du rameau en question, partent un grand nombre de filets qu’on peut appeler dorsaux et palmaires ; les rameaux dorsaux sedirigent, les uns transversalement, et les autres obliquement, sur le bord radial du pouce, et s’anastomosent avec des filets semblables, qui viennent du rameau collatéral externe postérieur, ceux qui naissent tout-à-fait à l'extrémité du doigt, se réfléchissent d’avant en arrière pour venir se distribuer au derme sous-unguéal. Les rameaux palmaires se dirigent aussi, soit transversalement, soit obliquement, et vont s'anastomoser avec des rameaux semblables, venant du collatéral interne, de manière à former une série d’arcades sur la face antérieure du pouce; M. Cruveilhier prétend qu'aucun de ces filets ne se termine en s’anastomosant avec le rameau collatéral interne ; mais c’est une erreur, leur terminaison est telle, qu’arrivée à l'extrémité des doigts, chacun des nerfs collatéraux se divise en une multitude de filets qui, en s’anaslomosant avec ceux du côté opposé, forment à la surface interne du derme, un réseau auquel on peut donner le nom de membrane nerveuse. C’est ce dont il est facile de s’assurer en examinant les planches 60, 61 et 62.

262 NERFS RACHIDIENS.

c. Rameau collatéral interne du pouce. Né du même point que le précédent, il se dirige comme lui, de haut en bas et de dedans en dehors, mais un peu moins obliquement ; il suit la direction des fibres supérieures du muscle adducteur du pouce, au devant duquel il passe dans le premier espace interosseux, descend en dedansde la césamoïde, se place du côté interne du planantérieur du pouce, le long du bord interne du tendon de son grand fléchisseur, et se termine comme le précédent, en donnant, en dedanset en dehors, des rameaux dorsaux et palmaires ; les rameaux dorsaux s’anastomosent avec des rameaux analogues, venant du collatéral interne postérieur. Cette branche donne, dans son trajet, un filet au muscle adducteur du pouce (v. pl. 71, n° 5).

d. Branche collatérale externe de l'index. Un peu plus volumineuse que celle du pouce, cette branche paraît être la continuation du tronc principal, depuis son origine jusqu’auprès de l'articulation métacarpo-phalangienne del’index ; elle décrit une légere courbure à convexité externe, repose sur la face antérieure de l’adducteur du pouce dans le premier espace interosseux, et côtoie le bord externe du premier muscle lombrical. Dans son trajet subséquent, le long du côté externe du doigt indicateur, il descend verticalement jusqu’à l'extrémité du doigt où il se termine par un lacis nerveux. Dans son trajet dans la paume de la main, le nerf en question fournit deux ou trois filets au premier lombrical, puis le long du doigt, il se comporte exactement comme les collatéraux du pouce, en donnant, par son côté externe, des filets qui s’anastomosent avec des filets analogues du collatéral externe postérieur, par son côté interne, d’autres filets qui forment, en s’anastomosant avec les filets du collatéral interne, des arcades multipliées; et enfin, se termine à l'extrémité du doigt, par une multitude de filets qui s’entrelacent entre eux, et avec ceux du côté opposé, de manière à former un lacis inextricable, une véritable membrane nerveuse.

Rameaux fournis par la branche palmaire interne. K y en a deux principaux qui se subdivisent chacun en deux autres, qui sont : les collatéraux interne de l'index, externe et interne du médius, et externe de l’annulaire.

a. Branche digitale de l'indicateur et du médius. Elle descend à peu près verticalement au devant du second espace interosseux et du muscle adducteur du pouce. C’est au milieu de cet espace qu'elle se divise en deux rameaux, le premier, qui est le z2erf collatéral de l'index, et le deuxième le collatéral externe du meédius. Ces deux nerfs se séparent à angle aigu et passent derrière l'artère qui forme l’arcade palmaire superficielle; le premier jette quelques rameaux dans l’adducteur du pouce, dans la peau de la paume de la main, passe derrière le tronc commun des artères collatérales interne de l’index et externe du médius, et se place au côté interne de l’annulaire ; le deuxième marche parallèlement au tronc artériel déjà nommé, passe sur la face antérieure du deuxième muscle lombrical, auquel il envoie un rameau assez considérable (v. pl. 6r et 62. Dans la planche 65, ce muscle est coupé transversalement, et on voit le filet nerveux se diviser dans son épaisseur), et se place du côté interne du doigt médius, depuis la commissure des deux doigts indicateur et médius, jusqu'à l'extrémité de ces doigts. Ces deux nerfs se comportent exactement, comme nous l’avons dit, pour les nerfs collatéraux du pouce et le collatéral externe de l'indicateur.

b. Branche digitale du médius et de l'annulaire. À son origine, elle croise les tendons fléchisseurs du médius, se dirige obliquement en dedans, se place au devant du troisième espace interosseux, sur la face antérieure du troisième lombrical, passe der-rière l’arcade palmaire superficielle, et se divise un peu plus bas en rameau collatéral interne du médius ; et en rameau collatéral externe de l’annulaire; ici, la division se fait beaucoup plus près de la commissure digitale. Le premier marche parallèlement au tronc commun des artères collatérales, et le second croise ce tronc, enfin ils se placent: l’un au côté interne du médius, l’autre au côté externe de l’annulaire, les longent jusqu’à leur extrémité et se distribuent comme les précédens.

Dans son trajet, le nerf digital du médius et de l’annulaire fournit, par son côté interne : 1° un rameau assez considérable (v. pl. 671, c, 23) qui se dirige un peu obliquement de bas en haut, de dedans en dehors, et va s’anastomoser avec la branche palmaire superficielle du nerf cubital (pl. 61, n° 21); 2° par son côté externe, un rameau au troisième lombrical.

Rapport du nerf médian à la main. Derrière le ligament annulaire du carpe, les deux branches palmaires du médian sont situées au devant des tendons du fléchisseur profond, et en dehors, de ceux du fléchisseur superficiel. Comme ces tendons, elles sont revêtues par la membrane synoviale ; plus bas, dans la paume de la main, elles passent au devant des tendons des muscles fléchisseurs des lombricaux et de l’adducteur du coude, l’arcade palmaire superficielle passe au devant d’elles et des nerfs qui en émanent, et les croise transversalement ; enfin, elles sont situées derrière l’aponévrose palmaire; aux doigts, les branches nerveuses collatérales sont satellites des artères collatérales, sont situées en dedans d'elles, et sur les côtés des coulisses tendi-

neuses,

Résumé du nerf médian. 1° Par la description précédente, on voit que le nerf médian ne fournit au bras aucun filet musculaire, mais seulement un filet d’anastomose avec le nerf musculocutané; 2° à l'avant-bras, au contraire, il en envoie aux muscles rond pronateur, radial antérieur et palmaire grêle, aux fléchisseurs sublime et profond des doigts, au long fléchisseur du pouce, au carré pronateur, et enfin, à tous les muscles de la partie antérieure de l’avant-bras, aucuns ne vont à la peau de cette région; 3° à la main, il donne à la fois, des filets musculaires et des filets cutanés. Les muscles de l’éminence thénar, les deux premiers muscles lombricaux et quelquefois le troisième, en reçoivent des filets, ensuite, la peau qui tapisse la face palmaire de la main, reçoit de nombreux rameaux, dont quelques-uns présentent des renflemens ou ganglions; enfin sept rameaux collatéraux, dont deux pour le pouce, deux pour l'indicateur, deux pour le médius et un pour le côté externe de l’annulaire, se distribuent entièrement dans la peau de ces doigts, et y sont les agens du sens du toucher.

Ainsi, le nerf médian est à la fois un nerf du mouvement et un nerf sensitif. On a prétendu que le nerf médian pouvait quelquefois subir une perte de substance, sans que les mouvemens soient abolis, on a même inséré, dans les Bulletins de la Société anatomique, une observation à l'appui de cette opinion; dans cette observation, il est dit qu'une jeune fille qui portait, à la partie moyenne du bras, un névrôme développé dans le nerf médian, eut la tumeur emportée avec une partie du nerf, et conserva les mouvemens des parties dans lesquelles se distribue le

PLEXUS BRACHIAL.

nerf médian, mais M. Lenoir, à qui appartient cette observation, affirme qu’elle a été mal rapportée dans les bulletins, et que la jeune fille opérée est restée paralysée des parties qui sont sous l'influence du nerf.

Nerf cubital.

Le nerf cubital est beaucoup moins gros que le nerf médian; il naît de la huitième paire cervicale et de la première dorsale, par un tronc qui lui est commun avec la racine interne du médian et le nerf cutané interne. À son origine, il est situé entre ces deux nerfs, bientôt il se dirige verticalement en bas et en arrière, plus postérieurement que le médian, le long de la partie interne et postérieure du bras, où il traverse les fibres de la portion interne du triceps brachial, et pénètre dans la gaine de ce muscle, derrière l’aponévrose inter-musculaire interne. Ainsi caché, ce nerf passe entre les insertions olécranienne et épitrochléenne du muscle cubital antérieur, et vient se placer dans la gouttière qui existe à la partie interne et postérieure du coude, entre l’olécrane et l’épitrochlée.

Dans la planche 59, figure 1, depuis 61 jusqu’à 62, on voit le nerf cubital, qui est mis à découvert par suite de l’incision de la gaine, et au moment où il pénètre dans la gouttière sus-indiquée; figure 2, b-2, on le voit qui traverse cette gouttière, une fois qu’il l’a franchie, il se réfléchit d’arrière en avant, se place au devant du muscle cubital antérieur et derrière le fléchisseur profond des doigts, descend perpendiculairement entre ces deux muscles, et arrive jusqu'au delà de l'insertion du tendon du muscle cubital antérieur à l’os pisiforme; où il se divise, comme nous le dirons plus tard.

1° Étude du nerf cubital au bras. Dans son trajet le long du bras, le nerf cubital présente des rapports importans avec l’artère humérale, surtout dans sa partie inférieure; il est placé à son côté interne, tandis que le nerf médian est placé à son côté externe, en sorte que, si l’on voulait lier ce vaisseau immédiatement au-dessous du creux de l’aisselle, on le trouverait entre ces deux nerfs, qu’il suffirait d’écarter pour le mettre à découvert; sa position dans la gouttière de l’olécrane et de l’épitrochlée est très importante à connaître. Lorsqu'on veut faire la résection du coude, on doit, en effet, éviter de couper ce tronc nerveux, parce que tous les muscles auxquels il va se distribuer seraient paralysés. On a donc le soin, après avoir incisé la gaine, de l’attirer en dedans et en avant, et de l’y faire maintenir par un aide, avec une spatule, pendant qu’on scie l'extrémité inférieure de l’humérus; sa position superficielle à la partie inférieure du bras rend parfaitement compte des vives douleurs que font éprouver les pressions dans ces parties.

Ce nerf est entièrement destiné à la main et à l’avant-bras, il ne fournit aucun rameau au bras, et si on a dit le contraire, cela tient, comme le fait remarquer M. Cruveilhier, à ce que le filet long et grêle que fournit le nerf radial au muscle triceps est accolé au nerf cubital dans une assez grande étendue.

2° Étude du nerf cubital à l'avant-bras et à la face postérieure

de la main. Aussitôt qu'il a franchi les attaches supérieures du

muscle cubital antérieur, il se trouve placé au devant de ce mus-

cle. Planche 59, fig. 2, de b-2 en b-3, on aperçoit ce nerf au tra-

vers d’une échancrure du muscle cubital postérieur, et sur la

figure première, on le voit continuer son trajet en droite ligne, T, III.

depuis le coude jusqu’au poignet. Depuis le pli du bras jusqu’à l'union du tiers supérieur de l’avant-bras, avec son tiers moyen, il reste séparé de l'artère cubitale qui, dans ce trajet, marche obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, en se rapprochant incessamment delui. À dater de ce point jusqu’au poignet, trajet qui est marqué, sur la planche 59, par l'intervalle compris sur la figure 1°, entre b-5 et b-/, il demeure satellite de l'artère, en dedans de laquelle il marche; tous les deux se trouvent alors placés en dedans des tendons du muscle fléchisseur profond, et en dehors du tendon du cubital antérieur.

Rameaux du nerf cubital à l’'avant-bras.

a. Dans la gouttière de l’olécrane et de l’épitrochlée, il fournit un assez grand nombre de filets très petits qui pénètrent dans l'articulation du coude.

b. Filets du cubital antérieur. s naissent de la partie antérieure du nerf, immédiatement après sa réflexion au devant de l'épitrochlée et se jettent dans le muscle cubital antérieur, où ils peuvent être suivis assez bas dans son épaisseur.

c. Filet du fléchisseur profond. I naït du même point que les précédens, rampe quelque temps à la surface du muscle auquel il est destiné, et se divise en plusieurs rameaux qui pénètrent dans son épaisseur. Ce nerf ne se répand que dans les deux divisions internes du fléchisseur profond (v. pl. 59, f. 1, n° 26).

d. Filet de l'artère cubitale (v. pl. 59, f. o, n° 27). Né un peu au-dessous du précédent et un peu plus haut que le point où le tronc principal devient satellite de l’artère, ce filet, qui est très long et très grêle, descend de dedans en dehors, passe derrière l’artère, se place à son côté interne et rampe au devant d'elle jusqu’auprès du poignet. M. Cruveilhier indique un filet anastomotique venant de ce dernier, et qui perce l’aponévrose pour aller s'anastomoser avec un filet du brachial cutané interne.

e. On a représenté sur la planche 60, au point m, une branche faisant émergence à la partie interne et postérieure de l’avantbras, auquel on a donné le nom de rameau dorsal métacarpien du nerf cubital ; il n’est pas indiqué dans les auteurs. Voici comment il se comporte : il naît du tronc cubital vers le tiers inférieur de l’avant-bras, sedirige en dedans, en arrière et en bas, et se divise bientôt en deux rameaux, l’un transversal qui va s’anastomoser avec un filet du cutané interne, et l’autre vertical qui va s'unir avec la branche transversale du nerf dorsal interne de la main; chacun de ces rameaux fournit des filets qui s’anastomosent entre eux et avec les filets des cutanés interne et externe.

f. Branche dorsale interne de la main (v. pl. 60, n° o). Cette branche, qui est exclusivement destinée à la région dorsale de la main et de quelques-uns des doigts, est une des principales branches fournies par le nerf cubital ; elle s’en sépare dans le point où les deux tiers supérieurs de l’avant-bras s'unissent à son tiers inférieur, se contourne en dedans, en arrière et en bas, passe entre le muscle cubital antérieur et le cubitus, descend verticalement le long du bord interne de cet os, et ne se dégage de dessous le tendon du muscle qu’un peu au-dessus de la petite tête du cubitus, entre l’os et la peau, et devient verticale. Après

264 NERES RACHIDIENS.

avoir longé le côté interne du carpe, elle se divise en deux rameaux, l’un interne et l’autre externe.

Le rameau dorsal externe, dit carpien, se sépare de l’interne à angle aigu, marche presque transversalement de dedans en dehors, et vient s’anastomoser avec un rameau de la branche externe du nerf radial, en un point indiqué par la lettre J, pl. 60; dans son trajet, elle donne naissance à beaucoup de rameaux; parmi ceux-ci, les uns montent en haut et vont s’anastomoser avec des filets qui viennent des précédens. Les autres descendent verticalement en croisant le troisième et le quatrième métacarpien, et vont s'anastomoser d’une part avec la branche interne, et de l’autre avec le rameau le plus interne de la branche dorsale du nerf radial.

Le rameau dorsal interne ou digital (o, v. pl. 60), descend verticalement sur le dos de la main, dans l’espace interosseux des quatrième et cinquième métacarpiens, fourniten dehors un petit filet qui va s’anastomoser avec un des filets descendant du rameau carpien, et en dedans un autre qui se réunit au rameau collatéral interne du petit doigt. Enfin, elle se divise en deux rameaux terminaux qui forment le nerf collatéral externe du petit doigt, les collatéraux interne et externe de l’annulaire et le collatéral interne du médius.

Le plus interne de ces rameaux terminaux (#. pl. 60, n° 9) semble être la continuation du tronc; un peu avant d’arriver à la commissure digitale de ces deux doigts, il se divise en deux rameaux, l’un parcourt tout le côté externe de la face dorsale du petit doigt (v. pl. 60, 22 et 23), et l’autre se dirige vers le côté interne de {a face dorsale de l’annulaire et la suit dans toute sa longueur (id., n°” 20 et 21).

Le plus externe (#. pl. 60, 13 et 14) se dirige obliquement de haut en bas et de dedans en dehors, croise le quatrième et le troisième métacarpien, et se divise au niveau du côté interne de la tête du troisième en deux filets, l’un interne qui suit le côté externe du doigt annulaire, c’est son nerf collatéral externe, et l’autre externe qui suit le côté interne et dorsal du médius, c’est son nerf collatéral interne. Dans son trajet, cette branche reçoit plusieurs nerfs anastomotiques ; l’un vient du rameau carpien, et l’autre de la branche dorsale du radial. Deux autres viennent du rameau terminal le plus interne (9, pl. 60).

Quant aux nerfs collatéraux dont nous venons de parler, ils se comportent tous de la même façon ; dans leur trajet le long des doigts, ils donnent des filets dorsaux qui s’anastomosent entre eux sur la face dorsale des doigts, et des filets palmaires qui s’anastomosent avec des filets semblables fournis par les collatéraux palmaires sur les côtés des doigts. Enfin, à leur extrémité, ils se divisent en une multitude de rameaux qui se répandent sous l’ongle et forment, par leurs anastomoses répétées, une véritable membrane nerveuse.

3° Étude du nerf cubital à la région palmaire antérieure. Arrivé à l’extrémité inférieure de l’avant-bras (o. pl. 67, lettre d), le nerf cubital, toujours placé au côté interne de l’artère et en dehors du tendon du muscle cubital antérieur, pénètre dans la paume de la main en passant en avant et en dehors de l'os pisiforme, en dedans du ligament annulaire du carpe, et dans une gaine qui lui est commune avec l'artère cubitale. Cette gaine s’attache en avant à los pisiforme et à l’os crochu, et est tapissée par une synoviale. C’est dans cette gaine, ou du moins au milieu du tissu fibreux qui la continue et au niveau de los pisi-

forme, que le nerf cubital se divise en deux branches, l’une superficielle et l’autre profonde.

À. Branche palmaire superficielle (v. pl. 61, n° 21). Immédiatement après sa naissance, elle donne : a. Un rameau assez considérable, qui se dirige de haut en bas entre la peau et le muscle de l’éminence hypothénar. Après un court trajet, ce rameau se divise en deux filets; le plus petit se dirige presque transversalement, et se répand dans le muscle palmaire cutané (v. pl. 6r, n° 22), et le plus gros donne quelques filets aux muscles de l’éminence hypothénar, passe entre les muscles adducteur et opposant du petit doigt, le contourne au niveau de la tête du cinquième métacarpien, et s'unit avec le collatéral interne dorsal. b. Un peu plus bas, un second rameau (v. pl. 6r, c. 23) part de son côté externe et va s’anastomoser avec la branche la plus interne du nerf médian. Dans son trajet, elle croise les tendons fléchisseurs du petit doigt et de lannulaire. Plus bas encore, au niveau du bord inférieur du ligament annulaire, la branche palmaire superficielle se divise en deux autres, une interne et l’autre externe. c. L’interne (branche collatérale interne du petit doigt), qui rampe entre la peau et les muscles de l’éminence hypothénar, passe derrière l’artère collatérale interne du petit doigt, se place au côté interne de cette artère comme tous les nerfs collatéraux des doigts, et l’accompagne jusqu’à l’extrémité de ce petit doigt, où il s’anastomose par arcade avec le collatéral externe. Dans son trajet, il envoie par sa partie postérieure quelques filets aux muscles de léminence hypothénar. d. L’externe descend verticalement entre l’aponévrose de la main et les muscles de l’éminence hypothénar, passe sous l’artère collatérale interne du petit doigt, croise la direction du muscle court fléchisseur du petit doigt et de ses tendons fléchisseurs, au côté externe desquels il se divise en collatéral externe du petit doigt et en collatéral interne de l’annulaire. Le premier descend le long du bord interne du quatrième muscle lombrical et du bord externe des tendons fléchisseurs, et se place en dedans de l’artère collatérale. Le second croise la face antérieure du quatrième lombrical, l'artère qui fournit le collatéral du petit doigt et de l’annulaire se place au côté interne de cette dernière, qu’elle accompagne jusqu’au bout du doigt. Dans son trajet, cette branche externe fournit quelques filets qui vont au quatrième muscle lombrical.

B. Branche valmaire profonde (v. pl. 6r, n° 20, et 62, n° 29, fig.

fonce dans l’épaisseur des muscles de l’éminence hypothénar,

immédiatement au devant de l'os pisiforme, se réfléchit de dedans

1). Immédiatement après son origine, cette branche s’en-

en dehors, traverse les fibres du muscle opposant du petit doigt, qui, sur la planche 62, fig. 1°, n° 29, sont échancrées pour le mettre à découvert, passe derrière les tendons des muscles fléchisseurs superficiels et profonds, derrière les muscles lombricaux, et vient se terminer dans l’épaisseur du muscle opposant du pouce. Dans son trajet, ce nerf décrit une courbe dont la concavité regarde en dehors et en haut, et qui est concentrique à celle que forme l’arcade palmaire profonde, jusque vers la partie moyenne de la main. En ce point, la branche nerveuse croise la branche artérielle à angle aigu, en passant au devant d’elle et au devant des os métacarpiens.

Les rameaux qu’elle fournit sont nombreux :

a. Rameau de lopposant du petit doigt. I part de l’origine de

PLEXUS BRACHIAL. 265$

la branche profonde, se dirige de haut en bas et de dehors en dedans, s'enfonce dans l’épaisseur du muscle opposant du petit doigt et s’y destribue tout entier (. pl. 62, fig. 1°, n° 28).

b. Rameaux du troisième et du quatrième lombrical. Ns naissent tout auprès l’un de l’autre, et du point où la branche palmaire profonde sort de dessous le muscle opposant du pouce; de là, ils se portent verticalement en bas, entre les os métacarpiens et les deux derniers lombricaux, dans lesquels ils se terminent, comme on peut le voir, planche 62, fig. 1°, n* 24 et 25. Dans leur trajet, ils donnent cinq ou six filets qui se répandent dans les muscles interosseux, situés entre les troisième, quatrième et cinquième métacarpes.

c. Branches perforantes. Au nombre de trois ou quatre, elles naissent du tronc principal, derrière le muscle opposant du pouce, elles traversent la main, en pénétrant à travers les espaces interosseux des trois premiers métacarpiens, vers leur partie supérieure, et dans la ligne celluleuse qui sépare les muscles interosseux palmaires des interosseux dorsaux, donnent des filets à ces muscles, et se terminent sur le dos de la main en s’anastomosant avec les filets dorsaux fournis par le nerf cubital et le radial.

d. Rameaux terminaux. La branche palmaire profonde se termine dans l'épaisseur du muscle adducteur du pouce; dans la planche 62, fig. 1°, n° 27, une partie de ce muscle a été enlevée pour montrer ses filets qui pénètrent dans son épaisseur, et d’autres qui se terminent dans les fibres du premier interosseux.

En résumé, le nerf cubital ne fournit aucuns rameaux au bras, à l’avant-bras; il en fournit à l'articulation du coude, au cubital antérieur, au fléchisseur profond et à l’artère cubitale. Dans le tiers supérieur de l’avant-bras, ses rapports avec l’artère sont très importans à connaître, parce que, lorsqu'on est parvenu à le mettre à découvert, sa position indique celle du vaisseau. La branche dorsale interne de la main fournit des filets au dos de la main, puis des nerfs collatéraux au côté externe du petit doigt, aux deux côtés de l’annulaire, et au côté interne du médius. A la région palmaire, le nerf cubital donne: 1° par sa branche superficielle, des rameaux à la peau, au muscle palmaire cutané, à ceux de l’éminence hypothénar, puis un filet qui va grossir le collatéral interne dorsal du petit doigt, et enfin, les collatéraux palmaires internes et externes du petit doigt, et interne de l’annulaire; 2° par la branche profonde au troisième et au quatrième lombrical et aux deux derniers espaces interosseux, puis au muscle adducteur du pouce, au premier muscle interosseux, et de filets perforans qui traversent le deuxième et le troisième espace interosseux, et vont se terminer au dos de la main.

Nerf radial.

1° Étude du nerf radial au bras. naït d’un tronc qui lui est commun avec les nerfs axillaire et sous-scapulaire du grand dorsal (v. pl. 45, n° 18). Ce tronc étant formé par les quatre dernières paires cervicales et la première dorsale, il s’ensuit que tout le plexus brachial concourt à la formation du nerf radial. A son origine il est placé entre les deux nerfs qui naissent du même point que lui, et derrière l'artère axillaire, et sur un plan postérieur au nerf cubital, auquel il est accolé ; immédiatement

après il se dirige en bas, en arrière et en dehors, sur la face antérieure du tendon commun au grand dorsal et au grand rond, contourne la face postérieure de l’humérus, en passart entre la longue portion du muscle triceps et sa portion moyenne, afin de gagner la gouttière humérale qui commence sous la longue portion du triceps, et se termine un peu en arrière de l'empreinte deltoïdienne; pendant son trajet dans cette gouttière, il est en rapport avec l’artère et la veine humérales profondes collatérales (v. pl. 59, fig. 2). Lorsqu'il en sort, il se trouve placé au côté externe et un peu antérieur de l’humérus, alors il descend verticalement, se place entre le muscle long supinateur et le brachial antérieur, puis entre ce dernier muscle et le premier radial externe, passe au devant de l'articulation du coude, et se divise en deux branches principales dont nous parlerons plus loin.

Les branches fournies par le nerf radial, dans ce trajet, sont très nombreuses au-dessus de la gouttière humérale, il donne un petit rameau cutané interne qui, du bord situé sous l’aponévrose, la traverse bientôt pour s’accoler à la peau, et pour se diviser en deux filets qui se portent obliquement en arrière et peuvent être suivis jusqu’à l’olécrane.

2° Branches de la longue portion du triceps (pl. 59, fig. 2, n° 19). Elles se dirigent de haut en bas, de dehors en dedans, et se ramifient dans la peau et dans la longue portion du muscle triceps, qui a été échancré sur cette planche, pour mettre à découver ses nombreux filets.

3° Grande branche interne des trois portions du triceps(v. pl. 59, fig. 2, n° 21). Elle naït en dedans du nerfradial, au niveau du point où il est croisé par les vaisseaux collatéraux, descend ver ticalement et se divise en trois branches: l’externe et la moyenne se portent dans les parties correspondantes du triceps ; les dernières ramifications de la branche moyenne vont se répandre jusque dansla partie inférieure du muscle anconé (pl. 59, n° 22); la troisième branche ou la branche interne côtoie le bord interne del’humérus, répand ses filets dans les parties interne et moyenne du triceps, et se termine au-dessous de l’olécrane.

4° Grande branche externe d'où procède le nerf radial externe cutané du bras et de l’avant-bras. Ce nerf, qu’on voitplanche 59, fig. 2, n°23, se dirige obliquement de haut en bas et de dedans en dehors, fournit un filet au vaste externe, et se place sous l’aponévrose, qu’il perce immédiatement au devant de la veine céphalique, B, vers la partie moyenne du bras, K, fig. 2, pl. 5. Une fois sous la peau, ce nerf descend verticalement le long du côté externe du bras, et se divise un peu au-dessus du coude, en deux rameaux qui marchent parallèlement et parfaitement distincts l’un de l’autre, jusqu’à quelques centimètres au-dessous de l’articulation ; mais alors, ils se divisent l’un et l’autre en un grand nombre de rameaux qui s’entrecroisent, s’anastomosent entre eux et se répandent sur la face postérieure de l’avant-bras, depuis le coude jusqu’auprès du poignet où il est possible de les suivre. Dans ce long trajet, les deux branches du radial externe cutané s’anastomosent d’abord, avec un filet venant du rameau brachial cutané dunerf circonflexe, puis avecdes rameaux venant de l'accessoire du nerf cutané interne, avec le rameau postérieur du cutané interne lui-même, et avec la branche dorsale digitale et la branche dorsale carpo-métacarpienne (+. pl. 59, fig. 2, n° 13 et b).

D'autres branches cutanées, moins étendues que les précé-

dentes, naissent encore du nerf radial vers le milieu du bras, et se répandent sur la face postérieure, comme il est facile de le

voir, planche 59, fig. 2.

5° Rameaux du grand supinateur et du premier radialexterne. Ils naissent du nerf radial entre le muscle brachial antérieur et le long supinateur; ils sont au nombre de deux ou trois, et pénétrent dans ces muscles parleur partie supérieure et leur face interne. Ces rameaux ne sont pas visibles sur la planche 59.

Après avoir fourni tous les rameaux dont nous venons de parle nerf radial, qui a perdu au moins la moitié de son volume,

ler, as, en deux branches, une dite anti-bra-

se divise au pli du br chiale profonde et postérieure, et l’autre superficielle etantero-

postérieure.

Branche anti-brachiale postérieure et profonde. Cette branche est entièrement destinée aux muscles profonds et postérieurs de l'avant-bras; elle est beaucoup plus grosse que l’antérieure, immédiatement après sa séparation d'avec elle, elle se détourne un peu en arrière et en dehors, passe derrière le grand supinateur et les radiaux, pénètre dans l'épaisseur des fibres du court supinateur, au milieu desquelles il marche, en contournant tres obliquement le radius. En arrière de cet os, on le voit sortir de ce muscle pour se diviser aussitôt en un grand nombre de rameaux divergens dont les uns vont aux muscles superficiels, et les autres aux muscles profonds de la partie postérieure de l’avant-bras. Dans la planche 59, fig. 2, c-4, on a enlevé une grande partie des muscles extenseurs et échancré le muscle court supinateur, pour montrer le passage de la branche nerveuse dont nous parlons, dans son épaisseur, et son émergence à sa face postérieure.

Les rameaux fournis par la branche anti-brachiale postérieure et profonde, sont: 1° ex avant du radius, a, le rameau du deuxième radial externe, b, les rameaux du court supinateur (o. pl. 59, fig. 1°, n° 15), qui sont au nombre de deux ou trois, descendent verticalement et se consument dans ses fibres; 2° derrière le radius, il donne encore quelques filets au court supinateur, pendant qu’il marche entre ses plans fibreux ; mais c’est surtout une fois qu’il s’en est dégagé, qu'il en fournit le plus. Alors nous voyons (pl. 50, fig. 2) qu'il décrit une espèce d’arcade à convexité inférieure, placée entre l’extenseur commun des doigts et le court supinateur, et de laquelle émergent tous les rameaux qu'il donne. Les uns sont destinés à la couche superficielle, et les autres à la couche profonde des muscles de la