BRANCHES ANTÉRIEURES

a. Branches vésicales.

Pour les mettre à découvert, M. Cruveilhier propose la préparation suivante : après avoir fait la coupe du bassin sur l’un des côtés de la symphyse, renversez la vessie et le rectum, du côté de la section. Détachez avec beaucoup de précautions le péritoine qui du bassin se réfléchit sur ces viscères. Lacérez le tissu cellulaire pour arriver aux branches qui se détachent de la quatrième paire, suivez ensuite les nerfs rectaux et vésicaux. Il importe, pour vider préalablement les veines si volumineuses du bassin, de plonger la pièce dans l’eau pendant quelque temps.

Cette préparation faite, on trouve les branches vésicales au nombre de trois ou quatre, elles ne se détachent pas précisément du plexus sacré, mais de la troisième et de la quatrième paire, immédiatement après leur sortie des trous sacrés. Ces branches correspondent aux lettres n, n, sur la planche 66 et sont assez fortes. Elles se dirigent d’arrière en avant et de bas en haut sur les côtés du rectum et de la vessie, chez l’homme; du rectum, du vagin et de la vessie chez la femme, et se distribuent en partie sur les côtés et dans le bas-fond de la vessie; on peut les suivre dans son épaisseur jusqu'aux fibres charnues et jusque dans la muqueuse; quelques filets s'étendent à la prostate et aux vésicules séminales, et d’autres peuvent être suivis jusqu’au canal de l’urètre chez la femme. Le plus grand nombre se jettent dans le plexus hypogastrique.

T,. III

b. Branche au releveur de l'anus.

Outre les quelques filets qu’il reçoit des oranches précédentes et surtout des hémorroïdales, le muscle releveur de l’anus reçoit une ou deux branches particulières qui viennent de la quatrième paire sacrée; l’une , la plus volumineuse, se jette dans la partie moyenne du muscle, et l’autre, la plus petite, passe sur les côtés de la prostate chez l’homme, et sur les côtés du vagin chez la femme, et se termine dans la partie antérieure du releveur::

é. Branche de l'obturateur interne.

Ce nerf naît de la partie antérieure du plexus sacré et surtout de la partie de ce plexus qui correspond au nerf lombo-sacré et au premier nerf sacré ; de là il va passer derrière l’épine sciatique, vient en avant, et se divise en trois rameaux qui s’écarten’ les uns des autres et vont se distribuer dans l'épaisseur du muscle, La préparation nécessaire pour mettre ce nerf à dé: couvert consiste à faire la coupe de la planche 66.

d. Branche hémorrhoïdale.

Ce nerf et les filets qui en émanent correspondent à la lettre 6 sur la planche 66. Il naît du plexus sacré en dedans du nerf honteux, accompagne ce dernier entre les deux ligamens sacrosciatiques, parvient sur les côtés du rectum , et s’'épanouit en un grand nombre de rameaux qu’on distingue, 1° en antérieurs, qui vont se distribuer à la partie antérieure du sphincter anal, et s’anastomosent âvec la branche superficielle du périnée ; 2° en moyens, qui se rendent dans les parties latérales du sphincter , et 3° en postérieurs , qui vont à la partie postérieure de ce muscle. Tous ces rameaux donnent des filets qui vont jusqu’à la peau de l’anus, et d’autres qui montent sur l'intestin jusqu’ à l'endroit où il entre dans le bassin, et pénètrent dans son épaisseur, les uns dans les fibres charnues et les autres jusqu’à la muqueuse.

e. Branche utéro-vaginalé.

Cette branche naît d’un tronc commun avec l’hémorroïdale, ou bien dans son voisinage. Souvent elle est constituée par plusieurs rameaux qui passent sur les parties latérales du rectum, s’écartent les uns des autres et se ramifient dans toute l'étendue des parties latérales du vagin en se portant en arrière et en avant, et pénètrent dans son épaisseur jusqu’à la membrane muqueuse. Le corps et le col de la matrice reçoivent les plus supérieurs, qui sont moins nombreux qu’au vagin. Les rameaux de la matrice et du vagin se terminent sur une ligne latérale qui s'étend depuis le corps de l’utérus jusqu’à l'extrémité du vagin, où ils se terminent en s’anastomosant avec les vésicaux. Toutes ces parties, la matrice et le vagin, la vessie et le rectum, outre les rameaux du plexus sacré, reçoivent encore un grand nombre de rameaux du plexus hypogastrique ou des nerfs ganglionnaires.

f. Nerf honteux chez l'homme.

Synonymie. Nous désignons la branche honteuse interne sous le nom de nerf, parce qu’il fournit des branches qui ont des noms particuliers. Bichat et M. Cloquet le rangent parmi les nerfs qui naissent de la partie postérieure du plexus sacré, et

281 NERFS RACHIDIENS.

M. Cruveilhier parmi ceux qui naissent de sa partie antérieure; cette différence d'opinion tient à la variabilité de l'origine de ce nerf; nous commencerons par donner la description de ce nerf et de ses branches, puis nous indiquerons la manière d’en faire la préparation.

Origine. Bichat, qui désigne le nerf honteux sous le nom de branche génitale, dit qu’elle se détache de la partie inférieure et postérieure du plexus sacré, et vient principalement des troisième et quatrième nerfs sacrés ; le cinquième lui fournit quelquefois un rameau d’origine, mais cette disposition varie. M. Cruveilhier indique seulement qu’il naît du bord inférieur de l’espèce de ruban aplati que forment les nerfs du plexus sacré au niveau de leur jonction, et par conséquent, qu'il ne vient pas plus de la partie antérieure que de la partie postérieure du plexus. Mais à cet égard, on observe beaucoup de variétés; ainsi, tantôt il naît un peu en arrière de ce nerf, tantôt il naît un peu en avant, et ce qu'il y a de plus fixe, c’est son origine de la troisième et la quatrième paire sacrée.

Trajet. Immédiatement après sa naissance, il sort du bassin au-dessous du muscle pyramidal (sur la planche 67, ce nerf correspond à la lettre B, le muscle pyramidal a été échancré pour montrer son origine du plexus sacré); on le voit descendre au devant de cette échancrure, s'engager entre les deux ligamens sacro-sciatiques avec l’artère honteuse interne en dedans de laquelle il est situé et se partager en deux branches principales, l’une inférieure qu’on nomme aussi périnéale, et l’autre supérieure, qu’on appelle encore branche profonde, ou dorsale de la verge. Cette division a quelquefois lieu peu après l’origine du honteux interne, et les deux branches marchent parallèlement comme si elles n’en faisaient qu’une; dans notre planche 57, le nerf honteux interne corrrespond aussi à la lettre B, le bord inférieur du muscle grand fessier a été échancré en demi-cercle pour le montrer dans le point où il se dégage d’entre les ligamens sacro-sciatiques ; avant de s’engager entre ces ligamens, il envoie ordinairement un petit filet au rameau crural du plexus sciatique, et en reçoit presque toujours un autre qui part de la partie antérieure du plexus, passe au devant du petit ligament sacro-sciatique et vient s’unir à lui au-dessous de ce ligament

(v. pl. 66).

1° Branche inférieure ou périnéale du nerf honteux interne (Rameau génital inférieur de Bichat). Nous l’appelons branche superficielle du périnée. Cette branche est beaucoup plus compliquée dans sa distribution qu’on ne le dit dans les ouvrages d'anatomie; dans notre planche 57, elle correspond à lalettreB, elle fournit d’abord un faisceau interne duquel émanent les rameaux musculaires et cutanés de la région ano-périnéale, on les voit sur cette planche s'épanouir en grand nombre; un premier faisceau postérieur divergentse jette dans les muscles releveurs de l'anus et sphincter anal, et au delà, de nombreux filets cutanés s’insinuent dans le pannicule adipeux pour ressortir à la surface et se distribuer dans la peau (v. pl. 57, n° 3, 3), et plus en avant, toutes les petites branches semblables, qui sont fournies par le nerf honteux du côté gauche ; du côté droit, le pannicule est enlevé, et les filets sont coupés : en dehors, le même faisceau s’anastomose avec la branche pudendalis interne venant du nerf petit sciatique (v. pl. 57, n°6), par plusieurs arcades avec le faisceau externe et antérieur, enfin, en avant, il fournit

des filets qui se prolongent au devant de l’anus, en suivant la direction du nerf bulbo-urétral, ensuite, la branche superficielle, proprement dite, à laquelle on donne le nom de faisceau antérieur du périnée se porte d’arrière en avant, entre le muscle obturateur interne et l’aponévrose obturatrice, se réfléchit de bas en haut, décrit une courbe à concavité supérieure, se place au devant de la tubérosité de l’ischion et perce l’aponévrose obturatrice au niveau du point où la tubérosité de l'ischion se réunit avec la branche ascendante du même nom. Là, et souvent même avant elle se partage en trois rameaux qui sont : le superficiel externe du périnée, le superficiel interne et le rameau

bulbo-urétral (v. pl. 57, n% 14, 15et17).

(a) Rameau superficiel externe du périnée. C’est le plus externe du faisceau, il correspond, sur la planche 57, au n° 14, il passe au niveau du bord interne de la tubérosité sciatique sous le muscle transverse du périnée, monte sur la f ce interne du muscle bulbo-caverneux, longe la face inférieure du corps ca verneux, et se termine dans la partie médiane postérieure du scrotum, en se divisant en un grand nombre de filets qui s’anastomosent avec ceux du rameau superficiel interne et de la branche scrotale interne ou pudendalis du petit nerf sciatique. Les filets du scrotum se rendent aussi au dartos, beaucoup d’entre eux s’y terminent. Depuis son origine jusqu’à sa terminaison, ce rameau donne, en dedans et en dehors, beaucoup de filets, qui s’anastomosent avec la scrotale interne etavec la périnéale superficielle interne, et qui se répandent dans le muscle ischio-caverneux. Le nerf dont il s’agit présente d’ailleurs beaucoup de variétés, il est rare qu’on le rencontre exactement disposé de la même manière deux fois de suite.

(b) Rameau superficiel interne du périnée. Il correspond au n° 15 de notre planche 7. A peu près aussi volumineux que le précédent, il marche en dedans de lui et parallèlement à sa direction, passe sous le muscle transverse, puis se place dans la gouttière de l’ischio et du bulbo-caverneux, monte sur la face inférieure de ce dernier muscle, et sur la paroi inférieure de l’urétre où il se divise en deux rameaux, dont l’un qui s’entre-croise avec le rameau semblable de son congénère de l’autre côté, va se perdre dans la partie postérieure du scrotum, tandis que l’autre, plus considérable, s’épanouit sur le canal de l’urètre en nombreux filets qui pénètrent jusqu’à la muqueuse. Dans son trajet, le rameau superficiel interne du périnée donne des filets au muscle transverse, à l’ischio-caverneux et au bulbo-caverneux. Celui de ce dernier muscle est assez volumineux ; il s’anastomose ensuite avec le rameau bulbo-urétral, avec le superficiel externe du côté droit, et le superficiel externe du côté gauche. Les deux superficiels du même côté, en s'anastomosant ensemble, produisent un long filet très distinct qui monte sur la face inférieure du muscle bulbo-caverneux, longe l’urètre, et va, comme les précédens, se dis’ribuer à la partie postérieure du scrotum, où elle subit de fréquentes anastomoses.

(c) Rameau bulbo-urétral. Ce rameau, le plus interne du faisceau antérieur, correspond au n° 17 de notre planche 57; dès son origine, il est divisé en plusieurs filets; les plus petits s’anastomosent de suite avec des filets du faisceau postérieur en formant des arcades à convexité antérieure. Un autre un peu plus gros se répand dans le muscle constricteur de l'anus, et le rameau principal qu'on voit sur notre figure, à travers une échan-

crure pratiquée au muscle transverse du périnée, passant audessus de lui, et donnant au fond de cette échancrure son filet d’anastomose avec la branche interne superficielle du périnée, arrive à la partie postérieure du muscle bulbo-caverneux et s’y épanouit en nombreux filets qui s’insinuent dans ce muscle et dans le bulbe, et parviennent jusqu’à la membrane muqueuse de l’urètre.

2 Branche supérieure du nerf honteux interne (rameau génital supérieur de Bichat), appelée aussi branche profonde ou dorsale de la vergé.

Cette branche correspond sur notre planche 57, au n° 12, on la voit se séparer de la branche inférieure, au niveau du bord postérieur de la tubérosité de l’ischion, et un peu en dedans de celte tubérosité, en s’avançant en avant et en haut, elle s’en rapproche et s'applique contre la face interne ; placée entre le releveur de l’anus et l’obturateur interne, elle longe la face interne de la branche ascendante de l’ischion, contre laquelle elle reste collée, parvient à la partie supérieure de l'arcade du pubis, traverse le tissu fibreux qui la remplit, en passant par des trous particuliers, entre l'os et la racine correspondante du corps caverneux, se porte sur le dos de la verge, où elle se place sur le côté du ligament suspenseur, et s’avance en longeant la ligne médiane ; avant d'arriver au gland, cette branche se divise en deux rameaux, l’un interne et l’autre externe.

(a) Rameau interne ou rameau du gland. Il continue le trajet du tronc principal sur la ligne médiane, et parvient jusqu’à la racine du gland, en s’enfonçant davantage, à mesure qu'il devient plus antérieur, sans toutefois pénétrer dans l’épaisseur du corps caverneux. Arrivé au gland, il s’épanouit en un grand nombre de filets qui pénètrent dans son épaisseur, entre sa base et le corps caverneux qui n’en reçoit aucun ; tous se terminent dans le gland, en traversant son tissu spongieux, dans lequel on peut les suivre pour gagner ses papilles, sous l’épiderme très fin qui le recouvre. La grande quantité de nerfs qui reçoit cet organe rend suffisamment compte de son extrême sensibilité, qui du reste n’est pas la même chez tous les sujets, mais est proportionnée au nombre et au volume des nerfs qui s’y rendent.

(b) Rameau externe ou cutané. Très superficiel, ce rameau se porte très obliquement sur les côtés du pénis et se divise en un grand nombre de filets trés longs et très minces. Quelquesuns de ces filets paraissent se terminer dans le corps caverneux, mais le plus grand nombre se distribue dans la peau de la verge et dans l'épaisseur du prépuce, où ils se partagent entre la peau et la muqueuse. Les nerfs de la peau de la verge viennent de deux sources, savoir : du rameau externe de la branche dorsale, qui ne fournit qu'aux trois quarts supérieurs de sa circonférence ; le quart inférieur reçoit ses filets de la branche périnéale.

Le nerf honteux interne suit exactement, dans les divisions de sa branche supérieure, celles de l’artère honteuse interne ; toutefois, on ne retrouve parmi elles aucun rameau analogue à

celui de l’artère caverneuse.

Nerf honteux interne chez lu femme.

Le rameau inférieur ou périnéal est plus gros que le supérieur ; il longe le périnée auquel il distribue plusieurs filets, se

réfléchit de bas en haut en formant une anse à concavité supérieure, gagne la grande lèvre correspondante, répand dans son épaisseur des filets très nombreux et disposés en forme de faisceaux qui se portent jusqu’à la muqueuse qui tapisse leur face interne, en donne aussi au muscle constricteur et au bulbe du vagin, puis au muscle transverse du périnée ; ce dernier rameau ne manque jamais. Enfin, il se porte sur les côtés du clitoris et va se terminer dans le mont de Vénus.

Le rameau supérieur ou clitoridien est très-volumineux par rapport à l'organe auquel il va se distribuer ; il est souvent plus gros que le rameau dorsal de la verge chez l’homme. Sur le sujet qui a servi à la planche des nerfs du périnée chez la femme, il était très gros. Du reste, il suit une direction analogue; ainsi il monte le long de la face interne de la branche ascendante de l’ischion, au devant du bord interne du muscle obturateur auquel il donne des filets, se porte entre l'os et le ligament suspenseur du clitoris, puis sur la face supérieure de celui-ci, à l'extrémité duquel il donne de nombreux filets, ainsi qu’à son enveloppe muqueuse, et aux petites lèvres.

Ainsi il existe la plus grande analogie dans la distribution des rameaux du nerf honteux chez l’homme et chez la femme. Le premier se comporte à l'égard des grandes lèvres comme l’autre à l'égard du scrotum, et le second envers le clitoris comme envers le pénis; or, les grandes lèvres sont analogues an scrotum comme le clitoris l’est au pénis.

M. Cruveilhier dit que le nerf honteux interne de la femme n’a pas la moitié du volume du nerfhonteux interne de l’homme. Cela tient, ainsi que nous l’avons dit, au peu de volume de la branche clitoridienne comparativement à celui de la branche pénienne.

Nous terminerons ce que nous avons à dire sur le nerf honteux par l'indication de la manière de le préparer.

Préparation.

1° De la branche inférieure ou périnsale. Dans la figure de la planche 57, on a enlevé la peau et le tissu adipeux sous-cutané de la partie supérieure des cuisses, et dans l’extrémité adjacente de la fesse dans un espace à peu près cireulaire. Du côté gauche du périnée, le pannicule adipeux est conservé pour montrer l’expansion des nerfs cutanés ; du côté droit de la mème région, on a enlevé le plan graisseux et l’aponévrose, pour démasquer le plan musculaire superficiel formé par le sphincter anal, le releveur de l’anus, le transverse du périnée, l’ischio et le bulbo-caverneux. On a échancré en demicercle le bord inférieur du muscle grand fessier, on a incisé le petit ligament sacro-sciatique, et on a mis à découvert le tronc du nerf honteux interne. Alors il a été facile de suivre les tilets de la branche inférieure dans la racine du pénis, qui est mise à découvert par sa face inférieure, et dans le scrotum, qui, releve de chaque côté et maintenu par des érignes, montre bien développés les nombreux filets nerveux qui s’y rendent.

2 De la branche supérieure. Par la préparation précédente, et même en enlevant les fessiers si l’on veut, on découvre son origine ; puis en divisant le bassin en deux moitiés d'avant en arrière, si l’on procède de dedans en dehors, et si l’on écarte l’aponévrose obturatrice du muscle obturateur, on peut suivre cette branche jusqu’au point où elle sort du bassin, et la suivre sur le dos de la verge.

286 NERFS RACHIDIENS.