EXTRACTION OÙ ABLATION

Ces deux actions opératoires ont pour objet commun d’enlever, au sein des organes, des parties dont la présence est nuisible ; mais la désignation est différente suivant la nature des corps que l’on doit enlever. Le mot ablation s'applique essentiellement aux tissus et aux parties vivantes plus ou moins affectées de dégénérations, ou qui gênent et irritent mécaniquement, par leur contact, à la manière des corps étrangers, tandis que c’est à l'enlèvement des corps étrangers eux-mêmes que répond le mot extraction.

1° Ablation. Dans son sens le plus général, toutes les soustractions de parties, même les résections et les amputations, sont virtuellement renfermées sous le chef commun d’ablation. Toutefois, dans le langage chirurgical, on restreint plus particulièrement le sens d’ablation à une séparation partielle d’un médiocre volume : telles sont toutes les ablations des diverses tumeurs cancéreuses, fongueuses, érectiles, du sein, du testicule, etc.; celles des kystes, des lipômes et de tumeurs variées. Quand les tissus altérés ont de nombreuses racines adhérentes aux tissus fibreux et aux os, qui exigent de longues recherches et qu'il faut poursuivre au loin, ce qui semblait d’abord ne constituer qu’une ablation est qualifié d’extirpation. D'après l’'énumération des cas nombreux d’ablation, on conçoit que, sous ce titre, se trouvent comprises un grand nombre d’opérations les plus graves, variables, dans chaque cas, suivant le siége, l'étendue, la profondeur et la nature des dégénérations, par cela même impropres à se prêter à des règles générales, et laissant une grande part à l'esprit d’à-propos du chirurgien. On peut donc renvoyer, à cet égard, aux opérations spéciales. Enfin, l’ablation des dents se nomme proprement avulsion.

2° Extraction. Les corps étrangers, solides, liquides ou gazeux, dont on doit faire l'extraction, se distinguent, dans la pratique chirurgicale, suivant leur origine et leur situation. Quant à l’origine, les uns sont le produit de l'organisme, soit une partie séparée violemment de la vie, un séquestre, une esquille, un lambeau fibreux ou une escharre de parties molles; soit une hypertrophie, une végétation vasculaire, un amas de graisse ou de divers fluides, le sang, le pus, la sérosité; soit un dépôt morbide donnant lieu à diverses altérations, le tubercule, la matière encéplaloïde, etc. D’autres, étrangers à l'organisme, sont introduits accidentellement du dehors : telles sont les diverses sortes de corps étrangers qui pénètrent par les orifices cutanés : les projectiles, les corps vulnérants et ceux qu'ils poussent au-devant d’eux au sein des tissus.

Les procédés opératoires d'extraction, aussi nombreux que variés, appartiennent aux opérations spéciales pour chaque localité. Toutefois on peut les indiquer d’une manière générale.

Gaz et liquides. L'opération qui leur donne issue se nomme évacuation ; les moyens généraux par lesquels on l’effectue sont la ponction ou V’incision pour les cavités closes; la compression, des frictions variées etla dilatation pour les gaz et les liquides contenus dans des cavités ouvrant au-dehors par les orifices naturels ou artificiels.

Solides. L'extraction des corps solides, rarement simple, offre souvent, au contraire, de grandes difficultés. Sile corps étranger est situé profondément au sein des tissus ou à une distance con-

sidérable dans l’un des canaux naturels, il est souvent indispensable, pour les atteindre, d’avoir recours à des incisions : cellesci rentrent dans les règles générales déja connues, quant à l’extraction des projectiles ou des corps vulnérants ; mais, pour les corps étrangers des canaux naturels, les fosses nasales, l'oreille externe, l’œsophage, la trachée, la vessie, l’urèthre, le vagin et le rectum, l’incision constitue autant d'opérations spéciales qui seront décrites en leur lieu.

Manuelopératoire. se renferme dans trois conditions : reconnaître la situation du corps étranger, le saisir et l’extraire. 1° L’exploration s'opère avec le doigt autant que possible, ou si la profondeur ou l’étroitesse du canal s’y oppose, à l’aide de divers instruments, stylets, algalies, sondes, etc. Le chirurgien acquiert ainsi les notions de volume, de consistance, de situation relative, d'isolement ou d’adhérence du corps étranger et des parois dela cavité qui le renferme. 2° La préhension du corps étranger s’opére à l’aide de pinces de volume et de longueur variables. On les fait glisser le long des conducteurs, que l’on retire à mesure que la pince est introduite plus profondément. Arrivé sur le corps étranger, on le cerne et on en fait le tour avec l’instrument, pour s'assurer de son isolement; puis, écartant avec précaution les mors, on saisit le corps; mais, avant de le serrer avec force, on fait exécuter aux pinces un mouvement de rotation, pour s'assurer qu'aucun tissu ne se trouveengagé avec lui. 3° L’extraction proprement dite exige certaines précautions. Avant d'y procéder, on juge, par l’écartement des mors, si la longueur du canal suffit au passage, sans entrainer de trop fortes contusions ; dans le cas contraire, et si on est certain que le corpsétranger, saisi par son plus petit diamètre, ne peut offrir un moindre volume, on doit élargir préalablement le canal de sortie soit par un débridement, si le rétrécissement n'existe que dans un point, ou par une incision, si l’étroitesse est générale. Toutefois, on ne se décide à inciser qu’autant que la conviction de l'impossibilité d'amener le corps au-dehors est bien acquise. L’extraction, dans tous les cas, veut être ménagée avec patience, lenteur et adresse, en variant les mouvements de torsion ou d’inclinaison en divers sens. Une fois le corps engagé dans le trajet à parcourir, si l'on éprouve de la résistance, il faut savoir attendre que le spasme des parties soit un peu dissipé avant de reprendre la pression. En opérant ainsi avec prudence, on parvient souvent à extraire, par des trajets étroits, des corps d’un grand volume, sans causer de contusion ou de déchirure, suivies fréquemment d'accidents graves.

La réduction consiste à rétablir dans leur situation normale les parties accidentellement déplacées. Elle constitue des opérations très-différentes, suivant la densité des tissus. Pour les os, elle s'applique aux luxations, et, dans les fractures, aux fragments détournés de la ligne de continuité de l'os. Pour les parties molles, elle se rapporte essentiellement aux hernies, et plus particulièrement à celles des viscères. La réduction exige deux conditions premières : placer les parties dans le relâchement, et diriger, suivant une ligne déterminée, les efforts du chirurgien.

Relächement des parties. Ce précepte s’applique surtout aux muscles dont les tractionsopposent une vive résistance au manuel opératoire. Le relächement des parties molles s'obtient surtout par la situation convenable de la partie malade. On y joint l’emploi des divers moyens thérapeutiques, les topiques locaux,

bains, embrocations, fomentations, cataplasmes émollients et narcotiques, sangsues, phlébotomie, ete., suivant que le cas le requiert et que les forces du malade en permettent l'emploi. Mais sur-tout, pendant que l’onopère, c’est le cas d’imiter l'exemple de Dupuytren, qui savait avec tant d’art distraire par des questions multipliées, l'attention du malade, et prévenir ainsi, par surprise, les contractions musculaires.

Réduction proprement dite. Cette opération, dans les hernies, prend le nom de taris. Elle s'appuie sur des notions anatomiques précises, et consiste à refouler, avec lenteur et ménagement, les parties en sens inverse du trajet qu’elles ont parcouru, et suivant la direction bien connue du canal dilaté qui leur a livré passage. Les diverses sortes de taxis seront décrites avec les hernies spéciales auxquelles elles se rapportent.

Dans des cas variés de lésions traumatiques au travers de masses charnues, il est assez commun que des faisceaux de fibres viennent faire issue à travers la division des aponévroses. Mais cet accident, qui augmente d’abord avec le gonflement inflammatoire, cesse de lui-mêwe, avec l’affaissement des parties, par la résorption, sans nécessiter aucune manœuvre chirurgicale.

Dans les fractures et les luxations, le manuel opératoire reproduit la théorie du levier; la puissance ou l’extension opérée par le chirurgien seul ou assisté d’un ou de plusieurs aides; le point d'appui ou la contre-extension représentée par d’autres aides, et, dans les luxations en particulier, plus nettement par un point fixe ; enfin, la résistance déterminée par les extrémités articulaires ou les fragments fracturés déviés de leur voie et retenus par les tractions musculaires, Ces manœuvres très-variées, mais rigoureusement soumises au calcul, pour chaque cas, constituent une branche spéciale de la chirur-

gie aussi certaine que brillante dans ses procédés et ses résultats.

La réunion est, en fait, le résultat du travail de la nature, qui amène Ja cicatrisation des parties divisées. Par extension, on comprend, sous cette dénomination, l’ensemble des manœuvres chirurgicales qui ont pour objet de la faciliter.

L'art n'ayant aucune influence directe sur l'adhésion des tissus, l’action du chirurgien se borne à mettre les parties dans les conditions convenables.

1° Pour que les surfaces d’une solution de continuité soient aptes à se réunir, il faut qu’elles soient saignantes ou au moins à l'état de congestion, avec ou sans suppuration. II convient donc d'enlever préalablement, par l'instrument tranchant, la ligature, les caustiques, ou, par tout autre moyen de division, tous les tissus pourvus d’une enveloppe ou enveloppes euxmêmes, tels que lambeaux cutanés, excroissances, fongosités, cicatrices anciennes, etc., de nature à supporter irpunément le contact de l'air, et qui se refuseraient à une adhésion mutuelle ;

2° La réunion s'opère par la situation, l'affrontement et les moyens unissants.

(a) Situation. Une position convenable est la première condition à remplir et la plus essentielle. En principe général, la partie malade doit être soutenue mollement, et l'attitude du corps ou du membre ménagée de telle sorte que la plaie ne supporte aucune pression. Les organes qui en font partie et

ceux qui l’avoisinent sont placés dans le relâchement ; enfin, la disposition générale doit être telle qu’elle permette de satisfaire aux besoins du malade, et de renouveler avec facilité les diverses pièces d'appareil dans les pansements, sans nécessiter de trop grands déplacements.

(b) Affrontement. Le chirurgien et ses aides, suivant l’étendue de la solution de continuité, rassemblent et en quelque sorte expriment de loin, par une pression lente et graduée, les lambeaux charnus et cutanés qu’ils amènent au devant l’un de l’autre jusqu’au contact, en s’efforçant d'affronter, aussi exactement que possible, et autant que le permet la composition organique des surfaces, les tissus similaires, l'adhésion étant toujours plus rapide et plus solide entre les éléments organiques analogues. Si les lambeaux sont assez abondants et de forme appropriée, l'affrontement terminé doit se résumer en une simple ligne, que l’on incline de manière à offrir un angle déclive qui donne issue aux liquides. Dans les solutions de continuité de forme irrégulière, consécutives à des pertes de substance , si un affrontement complet n'est pas possible, on doit au moins s’en rapprocher autant que le permet l’extensibilité des parties; l’espace intermédiaire, ordinairement de peu d’étendue, finira, quoique après un temps plus considérable, par se revêtir d’un tissu cutané accidentel.

(c) Moyens unissants.

Ils comprennent les sutures, les agglutinatifs et les bandages. Les sutures conviennent de préférence quand on a lieu de craindre une vive rétraction de lambeaux musculo-cutanés ou trop courts ou très-mobiles, ou exposés à des pressions d’or ganes plus profonds : tels sont les cas de bec-de-lièvre, de gastroraphie, etc. Dans les circonstances inverses, et en général dans les lésions traumatiques simples et dans la plupart des opérations, quand le chirurgien est libre de donner au lambeau de recouvrement la longueur convenable, on a recours aux agglutinatifs protégés par les bandages.