SUTURES

La suture a été autrefois l’un des moyens de réunion les plus employés. À l'époque de J.-L. Petit, on en comptait un grand nombre imitées de tous les procédés des arts; mais depuis que Pibrac et Louis ont éclairé les praticiens sur les inconvénients sans nombre dont elle est suivie, et l’inutilité de son application dans le plus grand nombre des cas, on en a beaucoup restreint l'usage. Ces inconvénients sont : l’irritation déterminée par la présence des fils ou des liens comme corps étrangers; la constriction et le déchirement des tissus dont le gonflement inflammatoire a diminué la résistance; les tiraillements douloureux causés par les tractions des fibres musculaires traversées par des fils : aussi a-t-on réservé les sutures pour certains cas particuliers, où les autres moyens sont insuffisants.

Les sutures se pratiquent à l’aide d’un lien qu’une aiguille introduit à travers les chairs. Le lien est un fil ciré simple, double ou triple, arrondi en cordelette ou aplati en ruban, L’aiguille est droite ou courbe: l'aiguille droite, cylindrique, aplatie en une pointe de dard par une extrémité, est obtuse à l’autre; l'aiguille courbe, aplatie en travers, tranchante sur les côtés près de la pointe, est percée vers le talon d’un trou pour

le passage du fil.

1 Planche 22, fig. 11 et 12.

Règles d'application des sutures.

1° Nettoyer les lèvres de la plaie de toute substance étrangère et des caillots sanguins, sans pourtant assécher ou enlever trop complétement la dernière exsudation sanguine, utile pour le travail de la réunion.

2° Traverser l'épaisseur du lambeau musculo - cutané entre l'angle droit et celui de 45 degrés au moins; l'aiguille, présentée trop parallèlement, n’embrasserait qu’une couche trop mince, et, outre la déchirure plus facile, ne réunirait qu’à la superficie. Conséquemment, l'épaisseur de parties à embrasser est déterminée par celle des lèvres de la plaie, aucun espace vide ne devant être laissé au-dessous des parties affrontées.

3° Pour agir de dehors en dedans, la lèvre saignante est saisie entre le pouce et l'indicateur de la main gauche, auprès du point que pique l'instrument; si l'aiguille, au contraire, pénètre de dedans en dehors, les mêmes doigts tendent les parties de chaque côté de l’espace par où elle doit sortir. Pour les points en regard qui doivent se correspondre sur une même ligne, il faut à chaque fois, à l'entrée et à la sortie, maintenir l'affrontement avec exactitude, en embrassant une même épaisseur de chairs, pour égaliser la longueur et le niveau extérieur des deux lèvres.

4° La piqüre ne doit traverser que la peau et les muscles; il faut éviter avec soin de piquer ou d’embrasser, dans l’anse du lien, des nerfs, des vaisseaux ou des tendons.

5° La distance entre les points de suture et l’éloignement du bord libre des lambeaux sont proportionnés à l'épaisseur des chairs et aux tractions probables qu’elles doivent subir. En général , on rend égales entre elles les distances entre les piqüres, et on ne donne que la moitié de cette étendue entre les deux sutures terminales et les angles de la plaie. Quant à l’éloignement de la piqûre du bord de section de la peau, on lui donne rarement plus de quatre lignes et moins de deux.

6° Quant à la succession des sutures, si la division atteint une surface libre comme les lèvres, la première anse doit être placée sur le bord pour prévenir de suite toute difformité. Mais si la plaie est au travers des chairs, la première anse est placée au milieu de la division, que l’on partage ainsi dès l'abord en deux plaies égales; on divise ultérieurement chaque moitié par des sutures équidistantes ou inégales, suivant la texture et les conditions anatomiques des parties qu’elles renferment. Toutefois il est rare que l’on soit dans l'obligation de pratiquer plus de trois à quatre trajets de suture.

7° Pour s'assurer jusqu’au dernier moment de l'exactitude de l'affrontement, on ne doit serrer aucune anse de suture que toutes ne soient posées. On commence par celle du bord libre quand il y en a un, ou par le milieu pour diriger l’ensemble de la réunion, ou par un angle pour éviter une difformité.

8° Les nœuds seront rejetés latéralement, et autant que possible en sens inverse du côté déclive qui donne issue aux liquides. On ne doit les serrer que jusqu’au degré convenable pour l'affrontement, mais sans aller au delà, en se rappelant qu’une striction trop forte convertit un moyen unissant en une ligature en masse, dont la conséquence est l’étranglement et la section des parties comprises dans l’anse du lien. Quand ces parties ont assez d'épaisseur ou sont soumises à des tractions assez violentes pour faire craindre que la suture ne soit insuffisante, au lieu d’une striction plus forte des liens, il vaut mieux soutenir leur action par des moyens auxiliaires, soit des compresses graduées disposées parallèlement sur les bords et maintenues par un appareil convenable, soit des bandelettes

agglutinatives qui rassemblent de loin les chairs et les rame nent vers la plaie,

9° En ce qui concerne la durée de l'application, la suture n'étant qu'un moyen propre à faciliter l'adhésion, mais irritant par lui-même, doit être enlevée aussitôt qu’elle n’est plus rigoureusement nécessaire, et avant qu'elle devienne nuisible; trop prolongée, elle convertirait son trajet en un sélon, et pourrait aggraver ou produire des accidents inflammatoires. Dans la réunion par première intention, le laps de temps est de trois jours au moins et de huit jours au plus. Pour les plaies qui ont suppuré, la durée peut excéder plusieurs semaines; mais alors il faut, comme nous l’avons dit plus haut, aider à ses effets par les autres moyens unissants.

10° Pour enlever les sutures, on humecte préalablement les fils, plus ou moins embarrassés et collés entre eux par le desséchement des liquides exsudés de la plaie; puis, les nœuds étant coupés, on déroule le fil avec lenteur, en commençant par les points de suture les moins essentiels, et maintenant les chairs par une pression légère des doigts pour éviter leur traction. S'il y a des aiguilles, dès qu'il y en a une de libre, on la retire. Ces divers mouvements doivent étre pratiqués avec douceur et sans secousses, dans la crainte de rompre la cicatrice encore légère. À mesure que l’on procède, on s'assure si l'adhésion est assez forte pour permettre l'enlèvement des derniers points de suture; dans le cas contraire , on remet à un autre jour à terminer l'opération.

Procédés opératoires des sutures.

SUTURE ENTRECOUPÉE OU A POINTS SÉPARÉS, — Premier procédé. On la pratique avec l'aiguille courbe demi-circulaire, tenue entre le pouce qui appuie sur la concavité, et l'indicateur et le médius qui environnent la convexité, la pointe dépassant de quelques lignes la pulpe des doigts. Soit que l’on perce le lambeau de dedans en dehors ou de dehors en dedans, la pointe doit être présentée perpendiculairement aux parties, et le mouvement qu'on imprime à l'aiguille est un demi-cercle dont le fond de la plaie serait la tangente, de manière à comprendre une épaisseur de parties décroissante de la surface vers la profondeur. Les anses doivent être éloignées d’au moins un pouce: lorsque le nombre convenable de rubans est posé, un aide rapproche les lèvres, et le chirurgien fait les nœuds, en ayant soin de ne serrer qu'avec lenteur et médiocrement, pour éviter la striction.

Au lieu d’une seule aiguille à l’extrémité du lien, on peut en employer deux, qui traversent isolément chaque lèvre correspondante, l’une de dehors en dedans, et l’autre de dedans en dehors.

Deuxième procédé. Lafaye pratiquait les différentes sutures, sans interruption, avec une aiguille munie d’un lien dont la longueur était calculée d'avance, en laissant entre les points autant d’anses, qu’il coupait pour les nouer séparément.

Surure pu PELLETIER. Employée autrefois sur des tissus de peu d'épaisseur, mais aujourd’hui tombée en désuétude, cette suture, dite ex surjet, consistait en une succession d’anses renfermant les deux lévres dans une ligne continue en pas de vis, que l’on serrait à chaque extrémité, l’opération terminée. L’étranglement inévitable qu’elle causait a motivé son exclusion.

C'est à cette forme de suture continue que semble devoir se rapporter celle de Lavauguyon pour les incisions composées.

Pour l’incision en T, armé d’un fil à deux aiguilles, il embrassait de dehors en dedans les deux angles d’une incision, rabattait Les fils sur chacun des lambeaux au-delà de l’incision perpendiculaire, traversait de dedans en dehors chaque lèvre opposée, et nouait à la sortie des fils. Appliquée à l’incision cruciale, cette suture continue était encore plus complexe : des sutures isolées nous paraîtraient préférables dans les cas bien rares où ne pourraient suffire les agglutinatifs seuls ou comme moyens auxiliaires.

Surure ENCHEVILLÉE. Elle diffère de la suture entrecoupée seulement en ce que les fils sont passés doubles, de manière à laisser à chaque fois une anse à l'ouverture d'entrée de l’aiguille. Lorsque tous les fils sont en place, on engage entre les anses soit un tuyau de plume, soit un morceau de bois; on tire sur les fils, et on les noue de l'autre côté de la plaie sur une petite cheville semblable à la premiére. Cette suture, comme on le conçoit, ne convient qu’autant que la plaie est droite; elle est moins irritante que les autres, la solidarité des anses, maintenues en commun par les chevilles, empêchant les tractions partielles, et les fils ne pouvant couper les chairs, ou du moins les tirailler douloureusement.

SUTURE ENTORTILLÉE. On la pratique avec les aiguilles droites, cylindriques, à pointes en fer de lance. Comme ces aiguilles doivent être laissées à demeure, on les fabrique de préférence en métaux non oxidables, argent, or ou platine, préparés d’une dureté convenable. Néanmoins, de grosses aiguilles d’acier ordinaire peuvent suffire, et même aujourd'hui on se contente généralement de grosses épingles en laiton. Avant de les employer, on en graisse la pointe, afin d’en faciliter le glissement. Soit à réunir le sommet anguleux d’un lambeau ou une plaie qui a traversé de part en part le bord libre de l’une des lèvres : les côtés étant exactement affrontés, on saisit une des aiguilles entre le pouce et l’indicateur de la main droite, le talon appuyé contre l'ongle du médius; on lui fait traverser les chairs d’un côté à l’autre, de droite à gauche, c’est-à-dire de dehors en dedans pour le premier lambeau, et de dedans en dehors pour l’autre. Le trajet parcouru par l'aiguille doit être tel, que sa pointe, présentée presque perpendiculairement à la surface de la peau, à une ligne et demie ou deux lignes de l’un des bords de la plaie, soit ensuite inclinée, puis relevée en sens contraire, de manière à ressortir à pareille distance de l’autre bord, en comprenant au-devant d’elle les deux tiers de l’épaisseur des chairs. Cette première aiguille doit être posée au sommet du lambeau, ou près du bord libre quand il y en a un; elle suffit si la plaie n’a que trois ou quatre lignes d’étendue, et on la maintient immédiatement par un fil. Mais si la plaie a une plus grande hauteur, comme, en particulier, dans l’incision pour le bec-de-liévre, comme il peut être nécessaire de placer au-dessus plusieurs aiguilles, on passe l’anse d’un fil ciré sur le côté de la première opposé au bord libre ; on en rabat les extrémités adossées parallélement, et on les confie à un aide qui doit exercer dessus une traction légère pour tendre les parties. On place ensuite, avec les mêmes précautions, une seconde aiguille, une troisième, ou même plus; seulement, s’il y en a plusieurs, on doit affronter d’abord la partie moyenne, puis l'angle supérieur de la plaie, avant de passer les aiguilles intermédiaires.

Les aiguilles étant placées, on passe un second fil ciré sur l'aiguille supérieure ; on en rabat les extrémités latéralement, et on les entre-croise au-dessous de la même aiguille; on remonte au point de départ, où on les entre-croise de nouveau ;

puis on redescend en les croisant en X sur la seconde aiguille qu'on enveloppe de la même maniere, et successivement la troisième, d’où l’on remonte à la seconde, et ainsi de suite, jusqu’à épuisement du fil, dont on contourne ou dont on noue les extrémités. On applique ensuite de la même manière le fil qui avait été placé le premier. s

Pour garantir la peau de la piqüre des pointes, si les aiguilles ne sont pas terminées par de petits dards qui s’enlévent à volonté, les piquüres faites, on excise l'extrémité avec des tenailles incisives, et on place de chaque côté, entre la peau et les extrémités métalliques, une cordelette de linge ou de charpie, ou une petite bandelette agglutinative.

Effets et cas d'application spéciale des sutures.

La suture entrecoupée s'applique principalement à la gastroraphie et à la staphyloraphie. C’est la seule forme acceptable dans le second cas; mais comme elle exige une striction assez forte, et qu'elle n’est pas sans danger sur une surface libre comme dans les grandes plaies abdominales, on doit lui préférer la suture enchevillée. Celle-ci accole exactement le fond de la plaie, et, sous ce rapport, elle convient pour les solutions de continuité très-profondes; mais elle laisse entre les bords de la peau un écartement d’autant plus prononcé que la striction est plus forte. Avec quelques précautions néanmoins on obvie aux inconvénients de ces deux sutures : à la striction de la suture entrecoupée, en élargissant l’anse par l'iaterposition d’une compresse graduée sur laquelle on fait les nœuds; et à l'entre-bäillement de la suture enchevillée, par la superposition de bandelettes agglutinatives qui rapprochent par un second temps les bords de la peau ; enfin, aujourd’hui que l’on restreint de plus en plus l’usage de ces moyens, quelques chirurgiens ont renoncé à l'emploi de toute suture dans la gastroraphie, et y suppléent par la situation et un bandage de corps.

La suture du pelletier ne s'adresse plus qu’à quelques procédés spéciaux d’entéroraphie peu justifiables en eux-mêmes, et où l’on devrait en tous cas préférer l’ancien mode de suture à plat, dite à points passés. Reste donc, pour les cas qui la réclament, la suture entortillée, la seule véritablement in-

dispensable et sans inconvénient, lorsque la striction n’est pas trop forte.

AGGLUTINATIES.

Les agglutinatifs s'emploient sous forme d’emplâtres étendus sur une toile. Les sparadraps, dont l'usage est commun, appliqués en larges morceaux comme préservatife de frottement, servent, principalement dans la réunion, comme moyen d’affrontement, découpés en lanières ou en bandelettes.

BANDELETTES AGGLUTINATIVES. — Règles d'application. 1° Le nombre de bandelettes que l’on emploie, la longueur et la largeur qu’on leur donne, sont proportionnés au volume des parties lésées, à l'étendue et à la profondeur des plaies dont elles rapprochent les bords. Mais on doit se rappeler que leur action estsuperficielle, et qu’elles n’affrontent que la peau ; en sorte que, trés-convenables pour des plaies peu profondes et pour appliquer contre les chairs d’un moignon les téguments qui les recouvrent, elles sont insuffisantes pour la réunion des plaies transversales et longitudinales très-profondes, et doivent êtré remplacées par les bandages unissants. Dans les cas où les

muscles ne sont intéressés qu’à une légère profondeur, il est préférable de combiner l’action de ces moyens.

2° Plus la longueur des bandelettes est considérable et l’emporte sur leur largeur, et plus solidement elles maintiennent les parties en contact. Ordinairement, pour les membres, elles doivent être taillées assez longues pour en faire le tour, si la plaie a une direction longitudinale, comme l’incision pour la ligature d’un gros vaisseau. Leur longueur ne sera pas moindre pour la plaie de réunion oblique ou transversale d’un moignon, les bandelettes, pour être solides, devant remonter trèshaut. Il en résulte que leurs dimensionsles plus habituelles seront de dix à seize pouces de longueur pour six à huit lignes delargeur.

3° Dans leur application, les bandelettes seront placées parallélement, en laissant des intervalles pour permettre l’écoulement des liquides et faciliter le rechange de l’une d’elles qui viendrait à se détacher, sans pour cela toucher aux autres. Cette disposition permet, au besoin, de renouveler toutes les bandelettes sans communiquer à la plaie un ébranlement qui aurait pour effet de rompre une cicatrice encore légère.

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

1° Procédé ordinaire. Avant d'appliquer les bandelettes agglutinatives, on doit avoir rasé et mis à sec la surface qu'elles doivent recouvrir, et nettoyé convenablement la plaie. Le chirurgien rapproche ensuite avec soin les lèvres de la solution de continuité avec le plat des deux mains étendues. Si la plaie est considérable, comme un moignon, par exemple, il commence l’apposition des mains un peu loin des bords de la division; il presse et refoule ensuite légèrement et avec lenteur pour amener le plus possible en contact les parties profondes, en même temps qu’il les recouvre de téguments, en évitant d’occasionner ni douleur ni secousses. Dans cette disposition, les deux bords radiaux des mains se trouveront rapprochés parallèlement, et contiendront dans leur intervalle les bords affrontés de la solution de continuité. Un aide, après avoir chauffé la première bandelette, qu'il tient légèrement par ses extrémités, en applique d’abord une moitié sur les téguments, passe par-dessus la plaie, et accole l’autre moitié en pressant légèrement avec les doigts posés à plat. Il est important, dans cette manœuvre, que les mouvements du chirurgien et de l’aide soient parfaitement coordonnés, de manière à ce que leurs mains ne s’entrechoquent jamais en se rencontrant, et que la bandelette maintienne immédiatement les parties accolées à mesure que les doigts du chirurgien se soulèvent pour lui faire place. Au moment où la bandelette passe sur la plaie, le chirurgien doit soutenir au contact celui des deux côtés que cette bandelette n’a pas encore recouvert, afin qu’aussitôt qu’elle est abaissée, les parties se trouvent maintenues dans un rapport parfait.

Cette première bandelette doit toujours occuper la partie moyenne de la solution de continuité ; puis on en pose une seconde et une troisième sur l’un et l’autre côté, et successivement jusqu’à ce que l’on soit parvenu aux angles de la plaie. C’est par celui de ses angles qui est le plus déclive que l’on fait sortir les fils des ligatures des artères, lorsqu'il a été besoin de lier de ces vaisseaux. La direction des bandelettes n’est pas toujours perpendiculaire, comme nous venons de l'indiquer. On peut les poser obliquement en différents sens, suivant les besoins requis par l’étendue et la disposition rectiligne ou curviligne, régulière ou irrégulière de la plaie. C'est à l’intelligence du chirurgien qu’il appartient, dans ces cas comme dans tant d’autres, de savoir se conduire suivant les indications qu’il se propose de remplir,

2° Procédé de M. Gama (pour les plaies longitudinales ou obliques). On dispose un nombre calculé d'avance de bandelettes d’un pouce de largeur et d’une longueur double de la circonférence du membre ou de la partie qui est le siége de la plaie. Chaque bandelette étant préalablement roulée à deux globes par la surface non apprêtée, pour s’en servir on applique, par la surface emplastique, le plein moyen des deux rouleaux sur le point diamétralement opposé à la plaie, et on ramène de chaque côté les globes qui adhèrent à mesure qu'ils se déroulent, en refoulant par la pression les deux masses charnues latérales l’une à la rencontre de l’autre: on les croise au-devant de la plaie, et on les ramène en sens inverse de chaque côté au point de départ.

Ce procédé d'application, qui réunit les avantages des bandelettes ordinaires à ceux du bandage unissant, n’exige qu’un petit nombre de bandelettes, et assure un affrontement exact, qui peut être maintenu tout le temps nécessaire à la réunion. La largeur plus grande des intervalles, proportionnée à celle des bandelettes, présente au besoin des surfaces pour l’application de divers topiques et même de sangsues.

3° Procédé de M. Fouilloy (pour les moignons imparfaitement recouverts). Lorsque l’os menace de faire saillie à la surface d’un moignon imparfaitement recouvert par les parties molles, pour donner de la longueur aux muscles et surtout à la peau, M. Fouilloy s’est servi de larges bandelettes agglutinatives adhérant le plus haut possible sur l'extrémité mutilée, et formant au-devant du moignon des anses libres. Un lien qu'il passe dans les anses et sur lequel il exerce une légère traction par un poids ou de toute autre manière, ramène de très-haut les chairs et les téguments au-devant du moignon. Ce moyen, continué quelque temps, a pour but de déterminer un allongement artificiel des chairs, qui, ramenées au contact, permettent ultérieurement la réunion à la manière accoutumée.

4° Procédé ancien (dit suture sèche), M consistait à réunir, par un lien passant au-devant de la plaie, deux bandelettes collées parallèlement sur ses bords. Les uns réunissaient les bandelettes par une suture en surjet, moyen le plus compliqué et par cela même le plus vicieux ; d’autres y cousaient des rubans qu’ils nouaient. M. Roux, plus récemment, y faisait des œillets dans lesquels il passait un fil en guise de lacet. Toutefois ce procédé de réunion est complétement inusité.

Travail organique de la réunion. Le travail de cicatrisation peut se faire à des époques trés-différentes ; mais il s'effectue d’une manière variée, suivant le laps de temps parcouru, d’après les conditions diverses imprimées aux tissus par le contact des agents extérieurs. Comme fait le plus général, la cicatrisation ne s'opère que sur des surfaces perméables au sang. Elle s'effectue immédiatement entre les lèvres d’une plaie encore saignante ou nouvellement faite. Dans ce cas, il y a lieu de croire, d’après les recherches les plus modernes, que l'adhésion se fait directement par inosculation directe des orifices des petits vaisseaux béants sur les surfaces. Mais si l’affrontement n’a lieu qu'après quelques jours et lorsque les parties lésées sont à l’état de congestion, ou, comme on dit, de gon-

Jlement inflammatoire, on croit que la cicatrisation ne peut plus

se faire que par l'adhésion de deux fausses membranes exsudées de chacune des surfaces et dans lesquelles s'organisent ultérieurement des vaisseaux. Ce second travail organique sera plus rapide quand les surfaces ne fournissent encore qu’une exsudation séreuse; il sera plus lent lorsqu'il y aura déjà une sé-

HÉMOSTATIQUE CHIRURGICALE. 97

crétion purulente, et si cette dernière est longtemps continuée, suivant les conditions dans lesquelles se trouvent la partie malade et l'organisme en général, dans certains cas, au lieu de se cicatriser, les surfaces tendront à s’ulcérer; et, dans des circonstances inverses, la sensibilité s’émoussant de plus en plus, les surfaces se recouvriront d’une membrane accidentelle, qui prendra peu à peu les propriétés d’abord du tissu muqueux, puis du tissu cutané.