MOYENS PROPRES A EMPÈCHER L'EFFUSION DU SANG

OU

HEMOSTATIQUE CHIRURGICALE.

L'hémostatique est l’art d'arrêter les hémorrhagies. Le mot hémorrhagie, pris dans son acception la plus étendue, s’appli-

que à tout écoulement de sang hors des vaisseaux destinés à le contenir. Ainsi, quant au lieu, l'hémorrhagie peut se produire sur les surfaces libres ou dans la profondeur des tissus, et quant aux vaisseaux lésés, elle provient des artères, des veines ou des capillaires, et même, sans lésion préalable d'aucun vaisseau, des surfaces ou de la profondeur de tous les tissus très-vasculaires, par le fait de la perméabilité, quand le sang, incoagulable ou défibriné, est devenu trop fluide.

L'hémorrhagie est donc un accident également commun et redoutable dans les maladies externes et internes. Sans entrer dans le détail des hémorrhagies, si variables de siége, de causes et de dénominations qui appartiennent spécialement à la thérapeutique médicale, il est néanmoins certaines distinctions qui méritent d’être mentionnées pour leur importance en chirurgie. Ainsi, pour les vaisseaux, on appelle raumatique l'hémorrhagie qui résulte directement de la lésion physique des vaisseaux; syrplomatique, celle qui est consécutive à une congestion sanguine, une altération de tissu, ou qui suit la chute d’une escharre. Quant aux capillaires, on distingue l'hémorrhagie active, due à l’exaltation de la circulation chez les sujets jeunes et pléthoriques, de l’hémorrhagie passive ou par transsudaltion du sang chez les sujets faibles, scorbutiques et cacochymes. Cette derniére, dont l'effet est d'ajouter à l’excès de fluidité du sang qui l'avait causée d’abord, est souvent le désespoir des chirurgiens, sa tendance à se reproduire augmentant avec sa réitération.

HÉMORRHAGIE ARTÉRIELLE

Les phénomènes de l’hémorrhagie artérielle varient suivant le volume des vaisseaux qui la fournissent, et nécessitent pour chaque cas des moyens différents.

A. LÉsIONS DES GROSSES ARTÈRES. SOUS Ce nom sont compris les troncs, branches, rameaux d’un volume assez considérable pour que le sang soit projeté par saccades isochrones aux battements du cœur. Les phénomènes qui suivent la lésion des artères différent suivant que la section est plus ou moins complète, que le sang peut couler librement au-dehors, ou que sa sortie est empêchée par le défaut de parallélisme entre les divers plans intéressés. Dans les opérations, la section des vaisseaux doit toujours être complète. Néanmoins, les vaisseaux sont fréquemment lésés à divers degrés, comme dans tous les accidents traumatiques, et donnent lieu aux mêmes considérations. ,

De l’ensemble des observations de clinique chirurgicale résultent les faits suivants :

1° Section complète avec issue du liquide au dehors. En cas de section complète, il se produit un phénomène analogue à ce qui arrive dans l’arrachement : les tuniques interne et moyenne se retirent dans la tunique celluleuse ; le calibre du vaisseau se trouve diminué à chaque extrémité, et il résulte de la rétraction totale du vaisseau un écartement entre les deux bouts divisés. Le sang cependant s'échappe au-dehors; mais il coule en moins grande quantité que dans les cas où l’artère n’a été coupée que dans la moitié de son diamètre. Lorsqu'on n’a pu se rendre maître du cours du sang, soit que le malade se trouve abandonné à lui-même, ou que les moyens employés aient été impuissants ou de nul effet, voici les phénomènes qui ont été observés chez l’homme. Si l'artère lésée est d’un grand volume, telle que la carotide, l’axillaire, etc., le sang

s'écoule immédiatement par un flot considérable jusqu'à ce que mort s’ensuive. Mais si l’artère est d’un moindre volume, par exemple la radiale ou l’une des tibiales, après une première hémorrhagie abondante le sang s'arrête de lui-même ; au bout d’un certain temps, il survient une hémorrhagie moins forte que la première, puis une troisième, etc. Un œdème général se déclare; le malade s’affaiblit progressivement; il est bientôt pris de convulsions, et succombe enfin, après être parvenu au dernier degré d’épuisement. Ces phénomènes, observés invariablement à toute époque, trouvent aujourd'hui leur explication dans les dernières expériences de M. Magendie, la fluidité progressive par défibrination du sang devant avoir pour effet naturel d’abord la tendance à la récidive hémorrhagique, puis l’infiltration séreuse par perméabilité, et les convulsions par défaut de nutrition des nerfs.

2° Sections variées avec obstacle à l'issue du liquide. Lorsque le sang ne peut se faire jour au-dehors, il s’infiltre dans le tissu cellulaire avec une rapidité proportionnée à l'étendue et au parallélisme de la plaie du vaisseau et de sa gaine d’enveloppe, au degré de résistance des tissus environnants, et au plus ou moins de plasticité ou de fluidité du liquide lui-même. Ainsi l'infiltration peut se borner à la gaine vasculaire, ou, en dehors de celle-ci, au tissu cellulaire d’enveloppe ; elle peut, au contraire, s'étendre à la grande gaine musculaire voisine ou à toute la fraction du membre, qui acquiert ainsi, en peu de temps, un volume considérable. Cet accident est l'anévrésme faux primitif qui réclame les secours les plus prompts.

3° Sections variées avec issue du liquide au dehors. V’observation clinique n’ayant pu donner à ce sujet que des notions générales, c’est le cas d’en référer aux expériences précises de Jones, confirmées par Béclard, sur des chiens, et dont voici les principaux résultats : (a) Les plaies longitudinales et les piqüres des artères peuvent guérir par les seuls efforts de la nature, lors même que le vaisseau a été dénudé dans quelques lignes détendue. (b) Les plaies transversales, qui intéressent le quart ou les trois quarts de la circonférence du vaisseau sont mortelles si la gaine celluleuse du vaisseau à été enlevée ; dans le cas contraire, elles peuvent guérir. (c) Les plaies transversales sont toujours mortelles quand elles intéressent la moitié de la circonférence.

Le degré de la rétraction de l’artère donne la raison de ces différences. La piqüre qui n’intéresse point le diamètre se cicatrise d’elle-même, La plaie longitudinale dont la direction est contraire aux fibres principales de la tunique moyenne et à la force d’impulsion du liquide, ne tend point à s’écarter. Enfin, dans les plaies transversales, la lésion au quart du diamétre, si elle est suivie d’hémorrhagie, n'offre pas néanmoins un écartement assez considérable pour ôter toute chance de guérison ; la lésion aux trois quarts, en permettant une grande rétraction des deux extrémités du vaisseau, contribue à les oblitérer d'autant : reste donc la section au demi-diamètre, la plus funeste, parce qu’elle offre une large ouverture avec une médiocre rétraction. Ces faits sont d’une grande importance, car ils expliquent, d’une manière satisfaisante, comment les malades atteints de plaies artérielles ont pu guérir sans hémorrhagies et sans anévrismes.

Mode de cicatrisation. X'appréciation des moyens employés par la nature pour arrêter l’hémorrhagie fournie par les artères a été le sujet de nombreuses discussions. Ici, comme dans un grand nombre de théories, se fait remarquer l'abus des opi-

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nions exclusives. Chaque auteur attribue l’effet produit à l’action d’une cause spéciale qu’il pense avoir reconnue le premier, tandis que le résultat est véritablement amené par l'ensemble des causes dont chacun d’eux n’a entrevu qu’une partie. Ainsi, J.-L. Petit attribue la cessation des hémorrhagies à la formation d’un caillot externe à l'artère et d’un autre caillot interne qui contracte des adhérences avec la paroi circulaire du vaisseau. Morand, sans nier l'existence des caillots, croit cependant que l'effet principal est produit par une contraction de l’artère, qui en diminue le diamètre, et par une rétraction suivant son axe. Ces deux effets sont vrais; mais il a eu tort d’attribuer la rétraction à de prétendues fibres longitudinales dont il a gratuitement supposé l'existence. Pouteau nie l'existence du caillot, et pense que l’hémorrhagie est arrêtée par le gonflement de la gaine celluleuse des vaisseaux. Bell admet que ce phénomène est dù à l’épanchement du sang dans le tissu cellulaire voisin.

Le docteur Jones, qu’il faut toujours citer quand on traite des hémorrhagies, reconnaît la réalité de chacune des causes partielles admises par les divers auteurs, et regarde la cessation de l’hémorrhagie comme le résultat composé de leur action, Mais, d’après lui, il s’y ajoute une condition nouvelle d’un grand intérêt, puisque c’est d’elle que dépend la guérison définitive : nous voulons parler du dépôt de la /ymphe coagulable.

Cette Iymphe, dont on sait aujourd'hui que la fibrine forme la base, est, pour les artères, comme pour les autres tissus, le premier rudiment de la cicatrisation. Elle exsude des bords de la division lorsque l’inflammation s’en empare; elle isole les unes des autres les tuniques de l'artère, et s’interpose entre celle-ci et les caillots interne et externe. Peu-à-peu le caillot est absorbé, tandis que la lymphe s’épaissit et détermine l’adhérence des divers tissus. Cette adhérence prend, après huit ou dix jours, assez de consistance pour fermer la blessure artérielle, unir l'artère aux parties environnantes, et l’isoler de la plaie dont elle faisait partie, lors même que celle-ci communique librement au dehors.

Dans les simples piqüres des artères, la réunion se fait par première intention; et, au bout d’un certain temps, ou il n'existe plus de traces, ou l’on aperçoit seulement un petit tubercule noueux. Dans les plaies transversales un peu étendues, le dépôt de la lymphe coagulable est quelquefois assez cohsidérable pour remplir complétement la capacité du vaisseau : c’est ce que Jones appelle le troisième caillot. Le plus souvent la blessure guérit par adhérence des parois opposées de l'artère, ou, en d’autres termes, par l’oblitération; mais, dans quelques cas cependant, le vaisseau n’est point oblitéré ; l’adhérence a lieu seulement, d’une part, entre les lèvres de la division, et, de l’autre, entre l'artère et les parties environnantes. Enfin, quand la blessure est transversale et qu’elle intéresse le quart, la moitié, les trois quarts ou la totalité de la circonférence du vaisseau, l'oblitération complète est le seul moyen de guérison possible. Cette oblitération se fait en remontant depuis le lieu de la lésion jusqu’à la branche collatérale la plus voisine.

Nous n'insisterons pas sur la manière dont se rétablit la circulation, lorsqu'une artère volumineuse présente une interruption dans sa continuité. On sait que, dans ce cas, les branches collatérales se dilatent en plus ou moins grand nombre jusqu’au point de suppléer l'artère principale, Les plus petites artères sont susceptibles, dans ce cas, d’une dilatation considérable. C’est ainsi que, sur un sujet qui avait été opéré plusieurs années auparavant pour un anévrisme de l'artère

poplitée, Boyer trouva, dans l'épaisseur du nerf sciatique une branche artérielle du volume de la radiale. Nous avons figuré nous-méme un cas analogue emprunté de la pratique

de Sabatier. (P1.33.)

LésioN Des PETITES ARTÈRES. Nous comprenons sous cette dénomination toutes les artères d’un assez petit volume pour que le sang en jaillisse par un jet sensiblement continu, lorsqu'elles ont été complétement divisées en travers. Le volume de ces artères est environ celui d’un gros fil. L’hémorrhagie qu'elles fournissent est rarement assez abondante pour faire périr le malade, Chez un sujet jeune et vigoureux, elle cesse d'elle-même lorsque l’inflammation amène le gonflement des parties divisées; mais si plusieurs de ces artères ont été ouvertes, le malade peut être épuisé par une succession de petites hémorrhagies, d'autant qu’à mesure que, par la soustraction du sang, ce liquide devient aqueux, l’hémorrhagie récidive avec plus de facilité. Ces diverses considérations doivent engager le chirurgien à employer le plus tôt possible les moyens propres à s'opposer à l'écoulement du sang.

Lésion pes capmcaires. L'hémorrhagie traumatique des capillaires est rarement portée au point de donner des inquiétudes. Elle survient fréquemment dans les premières heures, après les grandes opérations, lorsque le premier moment de spasme est passé; elle est alors salutaire, le dégorgement qu’elle procure tendant à diminuer l'intensité de l’inflammation consécutive.

Cependant il est une espèce d’hémorrhagie capillaire où le sang peut être fourni en nappe, dans une abondance assez considérable pour qu'il soit très-difficile de l’arrêter : c'est le cas de certaines tumeurs fongueuses et de l’anévrisme par dilatation des capillaires artériels, lorsque ces sortes de tumeurs ont été blessées. Quand ces hémorrhagies tendent àrécidiver, malgré l'emploi de moyens convenables, leur véritable traitement est l'enlèvement de la maladie elle-même, lorsque l'opération est possible.

Les hémorrhagies spontanées actives ou passives sont les plus communes de celles qui proviennent des capillaires; la quantité de sang qu’elles fournissent et la fréquence de leurs récidives sont quelquefois portées au point de faire périr le malade exsangue,