PROCÉDÉS HÉMOSTATIQUES APRÈS LES OPÉRATIONS

Dès que les sections qui composent une opération sont terminées, avant d'enlever la compression de l'artère principale, le premier soin du chirurgien est d’obvier à l'écoulement du sang par les orifices béants des vaisseaux divisés. Pour y parvenir, outre la ligature, le moyen principal et qui s'applique à presque tous les cas, on a imaginé d’autres moyens, en grand nombre, curatifs ou auxiliaires, presque tous mécaniques, quelques-uns chimiques, mais ayant également pour objet d'oblitérer le vaisseau, ou du moins de former obstacle physique pendant un temps assez long pour permettre l’oblitération définitive par adhésion des parois vasculaires entre elles et avec les tissus voisins. De ces divers moyens hémostatiques, les uns sont également applicables aux trois sortes de vaisseaux, à des calibres variés; en raison même de la généralité de leur emploi, ceux-là sont les moins fidèles : telles sont la compression et la cautérisation. D’autres ne s'emploient que pour des vaisseaux d’un certain volume et pour un objet spécial; ils sont d’un effet plus sûr : telle est, en particulier, la ligature.

HÉMORRHAGIE ARTÉRIELLE

En général, et à part les cas exceptionnels, après les opérations on arrête définitivement l’hémorrhagie par la ligature seule ou aidée au besoin de la compression. Toutefois l’art possède quelques moyens supplétifs. Sur les vaisseaux sains et d’un médiocre volume, si la ligature offre des difficultés, ou sur les-petites artères, pour éviter de les lier, on emploie avec avantage l’arrachement, la torsion et le refoulement; le renversement et le séton ne méritent pas la même confiance. Dans des cas spéciaux où une artère, encastrée profondément, ne peut être facilement saisie et amenée au-dehors, on a recours aux bouchons mécaniques. Enfin, quand les vaisseaux, amollis par l’inflammation, ne peuvent plus supporter, sans se rompre, aucun effort mécanique, et surtout dans les hémorrhagies des petites artères et des capillaires, sur des sujets faibles, où

HÉMOSTATIQUE CHIRURGICALE. 105

il y a tendance à la récidive, le moyen le plus efficace est la cautérisation.

oénérale.

Moyens dune application g

Compression. Elle est directe et indirecte. 1° Compression directe. On l’effectue immédiatement avec le doigt appliqué sur l’orifice du vaisseau coupé, ou médiatement par l’interposition d’un corps étranger, soit l’agaric, soit un bourdonnet de charpie seule ou imprégnée d'une poudre absorbante. 2° Compression indirecte. C’est celle opérée, comme nous l'avons décrite plus haut, avec les garrots ou les compresseurs ; elle s'emploie, après aussi bien qu'avant les opérations, comme moyen subsidiaire pour diminuer ou suspendre l’afflux du sang, combinée avec la compression directe, lorsqu'on est menacé d’hémorrhagie malgré l'emploi des autres moyens.

Procédé de Koch. C’est à la combinaison des deux espèces de compression que se rapporte la méthode hémostatique, dite d’expectation, du chirurgien de Munich. Une opération étant terminée, la compression latérale est maintenue sur le trajet de l’artère principale par une compresse longuette que serre médiocrement une simple bande. Puis, la réunion étant opérée par des bandelettes agglutinatives, et le moignon recouvert, fixé en situation relevée, un aide y exerce avec la main une pression molle, continuée pendant tout le temps que de fortes pulsations s’y font sentir. Suivant l’auteur et son école, quelques heures suffisent pour diminuer l’activité de la circulation locale au point que le membre devienne froid et en apparence sec et flétri. Cet état succède à un suintement sérosanguinolent qui amène le dégorgement du moignon. Les choses arrivées à ce point, toujours d’après la même relation, tout danger d’hémorrhagie consécutive est dissipé, pourvu qu’un calme et un repos parfaits soient maintenus.

Cette méthode, qui a eu quelque retentissement, n’est par le fait que la compression modérée, employée à chaque fois, en quelque sorte, comme un moyen d'essai pour obtenir une réunion immédiate sans recourir à la ligature. Toutefois, comme, de l’aveu même de ses partisans, elle ne garantit pas toujours de l’hémorrhagie avec récidive, qui a le double inconvénient d’épuiser le malade et d'empêcher la réunion immédiate, les chirurgiens français n’ont pas encore osé se servir d'un moyen dont la témérité n’est pas assez justifiée par le faible avantage qu'il promet de pouvoir se passer de ligature.

LIGATURE

Cette opération consiste à comprendre et à étrangler par striction, dans l’anse d’un fil ou d’un lien serré par un nœud, la paroi circulaire d’un ou de plusieurs vaisseaux. Son effet, au moment même, est d'interrompre brusquement dans le vaisseau la circulation au dessous, et par conséquent l’hémorrhagie, par les orifices coupés; ultérieurement, son objet est de déterminer l’oblitération par adhésion des parois entre elles et avec les parties voisines.

Les procédés d'application des ligatures différent suivant plusieurs conditions : 1° la substance qui forme le lien; 2° les instruments dont on se sert; % les parties comprises dans l’anse ; 4° la manière delier; 5° la durée de l'application du lien.

1° Nature du lien. Toute ligature se pratique avec un fil : de tout temps un fil mince de chanvre, ciré, a été généralement

usité. Il y a trente ans, pour la ligature des gros troncs, on le TorVle

doublait, pour le rendre plus fort, en accolant sous forme de ruban deux fils cirés parallèles, ou en les roulant en cordelette; mais cet usage est tombé en désuétude, l'expérience ayant appris qu’un fil neuf, quoique mince, a une résistance suffisante et offre l'avantage d’une striction complète. Au contraire, un fil double, trop épais, ne serrant pas assez exacte— ment, reste souvent trop lâche ou se desserre, laisse intactes ou incomplétement divisées les deux tuniques intérieures, et par cela même donne lieu à un pertuis d'écoulement au centre même de la ligature, et produit, comme corps étranger, l’inflammation et le ramollissement des parois, cause nécessaire d’une déchirure qui ramène l'hémorrhagie,

Dans ces dernières années, les grands progrès de la chirurgie dans l’art de lier les grosses artères ont fait tenter de nombreux essais sur la meilleure substance à employer en ligature. Jones, pour favoriser la section des tuniques intérieures, recommandait l’usage de fils très fins. C’est dans cette vue que Weitch, Lawrence et la plupart des chirurgiens anglais emploient des fils de soie. Guidé par l’idée théorique de ne renfermer dans les plaies que des corps d’une nature analogue, susceptibles de se ramollir et d’être résorbés, Jameson, par un procédé qui rappelle les lanières en cuir de Ruysch, a essayé des ligatures de substance animale; il s’est servi de minces lanières de peau de daim, et il a réussi sur les animaux à obtenir des réunions immédiates avec oblitération des gros vaisseaux, non-seulement par la ligature, mais même par une simple mèche passée en manière de séton au travers des parois d’un vaisseau. Pour augmenter la résistance de ce lien, à la fois trop mou et trop extensible, et qui ne fait que rapprocher les parois sans section des tuniques internes, Physick et Dorsay ont préféré le rouler en cordelette, la striction dans cet état ayant eu, suivant eux, les mêmes effets que celle du fil ordinaire. Dans le même but, le premier de ces chirurgiens s’est également servi avec le même succès de fils formés d’un intestin animal, ver àsoieet corde à boyau, et a eu l’idée des ligatures métalliques, employées depuis avec succès sur des chiens.

2° Instruments. L'art en possède un grand nombre qui se réduisent à deux formes principales : des pinces ou des crochets, dits ténaculums, pour saisir les vaisseaux coupés, ou des aiguilles pour embrasser les artères non lésées. Dans ces derniers temps, on à extrêmement multiplié, pour les cas spéciaux, les différentes variétés de ces instruments (PL. 34); mais, il faut le dire, beaucoup d’entre eux sont sans utilité réelle. L'intérêt de l’art est, au contraire, de les réduire au nombre indispensable, la confiance du chirurgien devant reposer sur l'adresse de sa main et non sur la possession d’un instrument qu’il n’a pas toujours à sa disposition, dont l'usage ne lui est pas habituel, ou même dont il ignore le mécanisme souvent assez compliqué.

La pince ordinaire, à mors engrenés, d’un emploi usuel, suffit pour pratiquer presque toutes les ligatures : toutefois, comme il est bon qu’elle puisse être fixée, les plus convenables pour cet usage sont la pince de M. Fricke ou celle de M. Amussat ; parmi les aiguilles, celle de Deschamps ou l’aiguille anglaise (PI. 34, n° 30); et pour les ténaculums, assez indifféremment, celui de Bell ou celui de Bromfield.

3° Parties comprises dans l'anse. Depuis que la ligature en général est usitée comme moyen hémostatique, le progrès uniforme de l’art a été de restreindre graduellement le nombre et le volume de tissus renfermés sous l’anse du lien. Quoique la ligature des vaisseaux ait été connue des anciens et des Arabes,

au moyen âge, jusqu’à la renaissance,, on ne pratiquait plus que la ligature circulaire snr le membre en entier, employée comme moyen préventif, la cautérisation, après l'opération, étant le seul moyen curatif usité contre l’hémorrhagie. Ambroise Paré imagina de lier les vaisseaux, et, quoique cette méthode lui füt déja connue, car, pour la faire adopter, il arguë de son emploi chez les Arabes, c’est avec raison néanmoins que la postérité lui a décerné la gloire de cette découverte comme à un second inventeur, puisque c’est d’après ses raisons bien motivées, d’après ses exemples, les nombreux succès qu’il en a obtenus et la lutte permanente qu’il a soutenue contre ses détracteurs, que ce grand progrès a été définitivement acquis à la science. Toutefois, la circulation n'étant point connue à son époque, et la doctrine régnante devant attribuer le même danger à la lésion de tout vaisseau sanguin, Ambroise Paré saisissait avec un bec à corbin tout le faisceau vasculaire, artère, veines et nerfs, plus ou moins environné de lambeaux de muscles et de tissu cellulaire, et les liait en commun, dans la supposition que le cylindre charnu d’enveloppe devait contribuer à former une cicatrice plus prompte et plus solide. Ce mode de ligature a continué de régner pendant deux siècles. En général, la ligature se faisait par le procédé de Dionis, en cernant les vaisseaux et les chairs avec deux aiguilles courbes, ou en les circonscrivant par une anse qui étranglait en commun toutes les parties situées entre le faisceau vasculaire et les téguments. Desault a opéré une révolution en professant de lier l'artère seule, quoique dans la pratique il s’écartät souvent lui-même de ce précepte en liant, pour plus de rapidité, avec l'artère, sa veine satellite. Enfin, aujourd'hui, le précepte établi, qui borne Ja ligature au seul vaisseau, enjoint de plus de combiner le fil et la striction de manière à couper les deux tuniques intérieures, ce qui restreint à la seule tunique externe l'épaisseur de tissu comprise dans l’anse.

Le procédé de lier les vaisseaux environnés de tissus étrangers constitue la ligature médiate, distincte de la ligature immédiate opérée sur le vaisseau isolé. La première offre de nombreuses chances d'accidents suivant les tissus compris avec l'artère: l’irritation spasmodique pour les nerfs ; la phlébite pour les veines; le retard apporté à la chute du fil, quand des üssus fibreux sont saisis; enfin, inévitablement, pour les muscles et le tissu cellulaire, une vive inflammation avec ramollissement et section destissus ; de sorte que l’anse de fil, devenant promptement trop lâche, l'artère, quin’est plus assez comprimée, fournit du sang. Ces inconvénients de la ligature médiate sont cause qu'elle n'est plus employée que dans certains cas spéciaux, lorsqu'une artère elle-même étant enflammée et par conséquent plus facile à diviser, on espère rendre la ligature plus solide par l’interposition des tissus voisins : encore préfère-t-on, dans ce cas, dénuder plus haut l'artère pour la lier sur un point où elle est saine; ou, si ce moyen est impraticable et que l’hémorrhagie soit à craindre, faire au-dessus la ligature du tronc principal, Enfin, il est remarquable que, par de nouveaux progrès de la physiologie au point de vue pathologique, en même temps que l’on a reconnu le danger spécial de la ligature des veines, si redoutable par ses accidents consécutifs comparativement à celle des artères, on est revenu de l’innocuité absolue de la section des veines, par la conviction récemment acquise de la nécessité de lier, dans les opérations, les veines peu éloignées du cœur, pour éviter l'accident terrible de l'introduction de l'air.

4° Mode de striction. H diffère suivant la doctrine chirurgicale, la nature du lien et les indications [des cas spéciaux. Té-

moin, sans en comprendre le motif, des fréquentes hémorrhagies causées par la déchirure des vaisseaux amollis, accident si commun de la ligature médiate, la chirurgie du temps de Louis XIV avait imaginé deux moyens consignés dans Dionis. Dans le premier, qui forme la transition de l’ancien procédé de ligature au nouveau, l'artère était liée isolément sur un petit cylindre delinge, procédé dont l'application, plus récente, à l’epération de l’anévrisme, s’est attachée au nom de Scarpa. Dans l’autre, qui établit le premier fait de ligature immédiate, l'artère était liée isolément, mais avec cet excès de précaution que, le fil ayant environné l’artère, on lui faisait traverser diamétralement le vaisseau avant de le lier; modification qui a paru utile à sir Astley Cooper, puisqu'il l’a reproduite naguère, mais qui cependant ne nous semble pas heureuse, puisqu'elle blesse inutilement les parois du vaisseau, multiplie le contact du corps étranger, et partage la striction en deux anses inégales, qui augmentent la chance d’une section prématurée. Toutefois ce fait, d’une application si féconde, et qui a passé inaperçu à son époque, s'ajoute à tant d’autres qui démontrent avec quelle lenteur et quelle hésitation l'esprit humain procède dans ses découvertes, et comme il est nécessaire qu’un même fait se reproduise à plusieurs fois, parmi des esprits différents, avant qu’on en reconnaisse la portée.

En doctrine, la plupart des chirurgiens français pensent avec Jones que la striction doit être assez forte pour diviser les deux tuniques interne et moyenne, le travail de cicatrisation s’opérant plus facilement au-dedans entre les surfaces centrales divisées, et à l'extérieur par l’inflammation de la tunique celluleuse plus vasculaire. Toutefois Crampton, Scarpa et Jameson sont d’une opinion inverse, et les expériences faites par ce dernier semblent militer en faveur de l’oblitération par accolement de la paroi interne. La question n'étant pas encore résolue avec l’assentiment général, le seul fait sur lequel on s’entende unanimement est l'emploi d’une ligature fixe suffisamment serrée; un fil trop fin, avec une striction aussi forte qu’il peut la supporter, a l'inconvénient de couper le vaisseau dès le moment où s'établit l’inflammation, et avant que l’adhésion soit consolidée ou même que le caillot soit assez solide. Un fil trop épais et trop lâche n’accole pas assez les parois et peut être chassé par la colonne sanguine; le terme moyen consiste à adapter le volume et la résistance du fil au calibre du vaisseau, et à opérer la striction de manière à accoler exactement les parois.

5° Durée de l'application. Sous ce rapport, on distingue la ligature en temporaire et en permanente, La ligature permanente, qui consiste à laisser le fil jusqu’à ce qu’il tombe de lui-même après la déchirure des tissus, est le seul procédé usité de tout temps jusqu’au commencement de notre siècle. On plaçait entre les lèvres de la plaie les deux extrémités de chaque fil que l’on fixait en dehors, attendant qu’elles tombassent d’elles-mêmes après la section du vaisseau. On attribuait, en outre, à la présence de ces fils l'avantage de servir de conducteurs aux fluides sécrétés dans la plaie. Aujourd’hui la tendance de l’art chirurgical est d'obtenir une réunion immédiate si complète, que la plaie, s’il était possible, ne donnât issue à aucun fluide. C’est dans ce but qu’ont été imaginés plusieurs moyens : 1° les ligatures animales, dans la supposition, justifiée par des expériences faites sur lesanimaux, qu’elles peuvent s’amollir et être résorbées ; 2° les ligatures métalliques, qui, suivant des expériences de même nature, semblent pouvoir être abandonnées sans grand inconvénient au milieu des tissus; 3° la ligature temporaire, préconisée par Jones et sur-

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tout par M. Travers. D’après ce dernier chirurgien, un laps de temps variable de six heures à douze, vingt-quatre et au plus cinquante, suivant les cas, aménerait une oblitération de l’artère déjà assez solide pour permettre impunément de couper et d'enlever le lien. Le but de cette théorie serait d'obtenir une guérison plus rapide, rien ne pouvant plus s'opposer à la cicatrisation immédiate de la plaie, débarrassée de tout corps étranger, 4° Mais la ligature temporaire n’offrant pas dans l'opinion de tous les chirurgiens assez de sécurité, on continue de nos jours à laisser le fil à demeure; seulement, après la ligature, on en coupe un des bouts près du nœud, on rassemble les fils simples de chaque ligature en un faisceau que l’on fixe à l'angle déclive de la plaie, vers lequel ils guident les fluides, et on les préserve, quand il est nécessaire, du contact et de l'ébranlement des linges de l'appareil par une bandelette agglutinative. Une modification récente, due à M. Larrey, est d'amener les extrémités de chaque fil entre les lévres de la plaie, et de les couper à leur niveau de manière à pouvoir les retirer à volonté et à les isoler des tractions de l’appareil et des mouvements inconsidérés du malade.

Une dernière distinction, qui a rapport à la durée de l’application, est la ligature d’attente. Dans les cas où un vaisseau pouvait être mis à nu dans une certaine étendue et particulierement dans l’opération de l’anévrisme par la méthode de Hunter, plusieurs chirurgiens, et parmi eux Boyer, outre la ligature complète, à lamaniére ordinaire, préparaient au-dessus, à courte distance, sur le trajet du vaisseau, une ou deux anses de fil très-lâches, dites proprement /igatures d'attente, qu’ils laissaient à demeure, pour, en cas d’hémorraghie par section du premier fil, être à même de suspendre immédiatement l'hémorrhagie par une seconde ou une troisième ligature sur une portion saine de l’artère. Mais comme de fréquentes hémorrhagies survenaient à chaque fois, on n’a pas tardé à reconnaître par expérience ce qu'on aurait dù prévoir, que c'était précisément l'état sain qui manquait. L'application à distance de plusieurs fils obligeant à dénuder l'artère dans une certaine étendue, et chaque fil irritant par lui-même comme corps étranger, l’inflammation s’emparait du vaisseau dans une longueur considérable ; de sorte que chaque fois la ligature était faite sur un tissu déjà amolli et sécable, suivant l'expression de Dupuytren. On a donc aujourd’hui généralement renoncé à ce mode de ligature, qui a tous les inconvénients de la ligature médiate, mais qui n’offre pas, comme cette dernière, des cas spéciaux d'application nécessaire,

Choix des moyens. En résumé, le mode de ligature généralement adopté consiste dans la réunion des moyens suivants : Un fil simple de chanvre, de volume convenable et ciré, guidé avec une pince qui saisit l’orifice du vaisseau sur les plans de section; avec un ténaculum quand il faut aller saisir l'artère profondément dans les chairs ; avec une sonde cannelée ou une aiguille, après avoir préalablement dénudé le vaisseau dans l'étendue strictement nécessaire, pour lesartères liées à plat dans leur continuité; l’artère, elle-même, embrassée seule dans ses trois tuniques, l’anse de fil serrée sans trop d’efforts, de manière à accoler exactement les parois sans couper de primeabord ; enfin, le fil laissé à demeure, l’une de ses extrémités coupée près du nœud, et l’autre amenée au-dehors et coupée au niveau de la plaie, ou préservée du contact de l'appareil.

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

1° Ligature médiate. Passer les deux houts du fil dans deux

aiguilles courbes ; enfoncer la première aiguille dans les chairs à une demi-ligne du vaisseau, et la faire ressortir à deux lignes au-dessus de l’autre côté par un mouvement demi-circulaire enspirale; faire agir l’autre aiguille de l’autre côté, suivantun trajet analogue, de manière à ce que chacune d’elles ressorte du même côté par où l’autre est entrée. Le vaisseau se trouvant ainsi embrassé, écarter les aiguilles et nouer le fil.

Si l’on n’a qu’une aiguille courbe à sa disposition, elle suffit pour faire la ligature en l’enfilant successivement à chaque bout.

2° Ligature immédiate. Considérée ici spécialement sur les vaisseaux coupés, on l’opère avec deux instruments, la pince, et le ténaculum. — Recherche des vaisseaux. Le premier soin est d’étancher la surface de la plaie pour mettre à découvert les tissus coupés. En principe, le chirurgien devrait connaître assez exactement l'anatomie, pour savoir à l’avance trés-précisément, sauf les cas d’anomalie, le nombre des vaisseaux à lier et leur situation relative pour chaque plan déterminé. En fait, la plupart peuvent se rendre compte exactement des données qui ont rapport aux artères principales qu'ils vont chercher sans hésitation dans leur lieu, en écartant, ou, en quelque sorte, feuilletant avec la pince ou le ténaculum les tissus qui masquent leur orifice. L'erreur ou l'oubli ne pouvant porter que sur des artères d’un petit volume, les unes se sont signalées d’ellesmêmes, pendant le cours de l'opération, par un jet de sang sur lequel un aide a dù appliquer le doigt; leur ligature étant faite, les artères non encore aperçues setrahiront par un jet de liquide, en faisant suspendre pour un instant la compression du tronc principal. Reste une artère connue, ne donnant pas de sang, et qui n'aurait pas pu être trouvée; suspicion qui, après l’opération terminée, devra engager le chirurgien à différer pour quelques heures l’application de l'appareil. Enfin, reste aussi toute artère possible; inconnue et inaperçue, dont par conséquent on ne saurait tenir compte à l'avance, et qui peut forcer plus tard de lever l'appareil pour en faire la ligature, s’il survient une hémorrhagie.

A. Ligature avec la pince. L'orifice du vaisseau étant reconnu, s’il est d’un grand volume, saisir l’un de ses bords entre les mors de la pince et l’attirer au dehors (Desault). Dans ce cas, pour plus de précaution, A. Dubois le reprenait immédiatement de l’autre côté, le contenant ainsi fixé entre deux pinces. Si l'artère est petite ou d’un volume médiocre, la pincer obliquement en entier, de manière à aplatir et en quelque sorte mâcher ses parois entre les dentelures des mors; puis, par une légére traction, attirer le vaisseau et le faire saillir de quelques lignes au-devant du plan des chairs, où il vient s'offrir à un aide. Celui-ci passe sous l'artère l’anse du fil, dont les extrémités sont solidement maintenues de chaque côté par les trois derniers doigts fléchis dans la paume de la main, tandis que les indicateurs font glisser l’anse du fil des pinces sur l'artère. Mais ici deux procédés de striction se présentent. Si le vaisseau est d’un gros calibre et que l’on opère sur une surface largement ouverte, il vaut mieux serrer avec l'extrémité des deux pouces adossés par leurs faces dorsales, et qui, par un léger mouvement de flexion en sens inverse, en se servant d'appui par leurs articulations phalangiennes, per= mettent une striction très-forte, les deux doigts indicateurs, retractés en sens inverse, formant poulie de renvoi par le pli de flexion de leur dernière articulation inter-phalangienne. Si le vaisseau n’est que d’un médiocre volume et l’espace où l’on agit étroit, il vaut mieux opérer avec les deux indicateurs adossés par leurs faces dorsales, les pouces faisant opposition

au-dessus sur les faces latérales des dernières articulations des médius fléchis. Un premier nœud étant fait, un autre aide, par la pression d’un doigt, empêche qu'il ne se desserre, tandis que le premier forme l’anse du second nœud, qu'il serre comme précédemment.

Toutes les artères étant ainsi liées successivement, souvent il arrive néanmoins qu’il s'échappe encore du sang en nappe, toute compression étant enlevée. Dans la suspicion que ce sang soit fourni par de petites veines, on fait faire de larges inspirations au malade : si l’écoulement persiste et qu’on puisse le supposer dù à des capillaires artérielles, il est permis de passer outre, l’hémorrhagie, dans ce cas, s’arrêtant d’elle même après quelques instants; enfin, si l’on est assuré qu’un vaisseau d'un certain volume s’est rétracté dans sa gaine, on doit fendre les chairs dans sa direction pour aller à sa recherche, eton n’appliquera qu’un appareil provisoire, si on n’a pas pu le trouver. Quant aux artérioles, trop petites pour être saisies isolément, on ne recule point à en faire la ligature au milieu de quelques fragments de tissus saisis dans la pince, ces vaisseaux ne pouvant donner lieu à des hémorrhagies consécutives.

Quand le chirurgien est dépourvu du nombre suffisant d'’aides intelligents, et surtout s’il est seul, comme il arrive fréquemment dans les accidents traumatiques, c'est le cas d'employer de préférence les pinces fixes, qui peuvent être abandonnées sans lâcher le vaisseau une fois saisi, et permettent au chirurgien d’en faire lui-même la ligature.

B. Ligature avec le ténaculum. Elle ne diffère de la précédente que par le mécanisme de l'instrument, dont la pointe accroche et traverse les parois de l’artère seule, ou avec quelques tissus étrangers, suivant que le vaisseau est d’un plus grand ou d’un plus petit volume.

Moyens applicables aux artères d'un médiocre ou d'un petit volume.

Cautérisation. La cautérisation, dont l’escharre constitue une sorte de bouchon imperméable, adhérant par lui-même aux tissus, doit par cela seul être employée avec avantage pour oblitérer provisoirement les orifices des vaisseaux. On préfére le cautère actuel toujours à portée, et dont en outre l'effet, plus sûr et plus prompt, donne lieu immédiatement à une escharre sèche et solide. Néanmoins ce moyen est insuffisant contre les gros vaisseaux. Les cas où son emploi est le plus convenable sont les hémorrhagies des artères ranines, celles des vaisseaux situés à de grandes profondeurs ou dans des canaux osseux, comme sont, en particulier, nombre de rameaux de l'artère maxillaire interne dans les opérations qui se font à la face. La cautérisation est encore le seul moyen applicable après l'enlèvement de fongus, de tumeurs érectiles et cancéreuses; en un mot, toute fois que le sang s'écoule en nappe par une surface très-étendue. L'emploi du feu, dans ce cas, outre la suppression de l'écoulement sanguin, permet encore de détruire les portions de tissus malades qui auraient échappé à l’action de l'instrument tranchant. Enfin, le cautère actuel convient pour obtenir l’oblitération des extrémités artérielles phlogosées, dont le ramollissement rendrait inutile la ligature. Quand les artères sont d’un certain volume, on doit par précaution réitérer deux ou trois fois l'application du feu.

Arrachement. D'après l'expérience acquise par les accidents

traumatiques, on sait qu’une artère, même d’un gros calibre, rompue par arrachement, ne donne lieu à aucun écoulement de sang. La cause de ce phénomène git dans la rétraction de l'artère lésée, dont les deux tuniques intérieures déchirées se recroquevillent en dedans, en formant chacune, à des hauteurs inégales, par leurs lambeaux, comme des segments de diaphragmes entre lesquels se loge facilement un caillot solide, tandis que la tunique externe forme, au-devant de l'extrémité du vaisseau, un prolongement conique contourné en vrille, qui s'oppose immédiatement à toute hémorrhagie. L'observation de ces faits a amené les chirurgiens à imiter la nature dans certains cas spéciaux, tels que l’ablation de certaines tumeurs volumineuses où nombre de vaisseaux cachés dans les espaces celluleux sont déchirés par traction, ou, en d’autres termes, arrachés, le chirurgien n’ayant à s'occuper que de lier les principaux, sans qu’il en résulte d’hémorrhagie ultérieure.

Froissement et mdchure. La théorie qui précède prouve suffisamment que toute lésion ou dilacération physique des parois d’une artère de moyen volume doit en faciliter l’adhésion par phlogose. Le Dran, ayant réfléchi sur les effets de la màchure du cordon ombilical, par les femelles d’animaux, conçut l’idée d’imiter cet effet en froissant et dilacérant l’extrémité d’une artère avec les ongles ou des pinces, et réussit par ce moyen à empêcher l’hémorrhagie d’une artère testiculaire. Jones a prouvé expérimentalement que cette manœuvre déterminait, comme l’arrachement, la déchirure des tuniques intérieures, et amenait l’oblitération par le même mécanisme. C’est d’après cette théorie que M. Amussat et des chirurgiens de nos jours opèrent avec la pince à mors dentiçulés des »4chures de l'extrémité d’une artère, et combinent l’emploi de ce moyen avec la torsion et le refoulement.

Refoulement. Après avoir saisi transversalement l'artère avec une pince ordinaire, M. Amussat, l’auteur de ce procédé, a comprimé le vaisseau au dessus entre les deux tiges cylindriques de la pince à refoulement, en remontant avec pression sur le vaisseau, de manière à rompre et refouler de bas en haut les deux tuniques internes. Ce moyen a réussi sur les chiens, et a manqué son effet, appliqué sur l’homme, dans un cas d’anévrisme. (PI. 31, fig. 5.)

Torsion. Des divers procédés de lésion des tuniques artérielles, empruntés de la théorie de l’arrachement, la torsion, entre les mains d’un assez grand nombre de chirurgiens, est celle qui compte aujourd’hui les plus nombreux succès. Combinée avec le froissement, il est évident qu’elle reproduit & posteriori le mécanisme de l’arrachement ; l’écrasement par les mächures causant la section avec rétraction des tuniques intérieures, tandis que la torsion de l'extrémité imite la vrille de la section par déchirure. C’est done de ce mécanisme combiné que résulte l’heureuse imitation du procédé de la suture dans les plaies par arrachement.

Procédé de M. Amussat. (PI. 31, fig. 7.) Quatre pinces sont employées. Saisir de la main gauche, avec une pince, l’extrémité libre de l'artère; isoler de l’autre main, avec une seconde pince, le vaisseau, et le faire saillir de cinq à six lignes audevant du niveau de la plaie; puis, remplacer la seconde pince par celle à torsion (PI. 34, fig. 26), avec laquelle l'artère est serrée transversalement de la main droite, et de Ja gauche étreindre en travers le vaisseau, avec la pince à baguette, au niveau des chairs; comprimer avec cette pince pour couper

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les tuniques interne et moyenne, et, pendant qu’on étrangle le vaisseau avec une force suffisante, faire parcourir à la pince à torsion un demi-cercle de rotation, en prenant appui sur la pince à baguette. Enfin, ramener cette pince dans la direction de l'artère, et imprimer au vaisseau sept ou huit tours complets sur son axe; retirer la pince à baguette et refouler dans les chairs l’extrémité tordue de l'artère. Il n'est pas rare que, par l’excès de la striction spirale, l’extrémité en vrille des tuniques reste sur la pince; il vaut mieux modérer l'action pour que ce résultat, qui offre moins de sécurité, n'ait pas lieu.

Procédé de M. Fricke. L'artère saisie de la main droite étant amenée en saillie avec une pince ordinaire, transmettre cette pince à la main gauche, puis avec une autre pince, tenue de la main droite, isoler le vaisseau des tissus environnants, en les refoulant vers la plaie; saisir transversalement sa portion dénudée entre le pouce et l'indicateur de la main gauche, et faire exécuter avec la pince de droite (PI. 34, fig. 8) huit à neuf tours de rotation.

Le nombre de tours de rotation doit être évidemment proportionné au calibre du vaisseau. M. Velpeau en fait de trois à huit; M. Thierry va rarement jusqu’à ce dernier nombre.

Renversement. Pour faire obstacle au cours du sang et faciliter la formation d’un caillot, on a imaginé de dénuder l’extrémité d’une artère et de la replier circulairement sur ellemême. Ce procédé, proposé pour les artères intercostales, aurait, dit-on, réussi sur de petites artères : toutefois, nous ne Je citons que pour le mentionner. Long et minutieux par sa manœuvre, assez vague dans son objet qui n'offre point d’obstacle réel, il est insuffisant pour les artères et inapplicable pour les artérioles, où, du reste, l’hémorrhagie tend à s’arrêter d'elle-même.

Séton. (PL. 34, fig. 11, et pl. 31, fig. 10.) Ce n’est également que pour mémoire que nous mentionnons la pince et le procédé de M. Stilling. Il fait, à une légère distance de l'orifice du vaisseau, deux petites boutonnières qui lui sont parallèles, retourne en dedans le bord libre, et le dirige avec ses pinces vers les petites fentes au travers desquelles il l'en gage et le fait saisir de chaque côté. 11 est clair que cette manœuvre, longue et difficile, suppose en outre un calibre de vaisseau assez considérable, et, dans ce cas, n'offre pas une résistance proportionnée au poids de la colonne sanguine.