ONGLE ENTRÉ DANS LES CHAIRS

C’est le nom d’une maladie assez commune. Par suite d’une pression trop forte des chaussures, les chairs étant refoulées de chaque côté des bords de l’ongle, celui-ci, d’après la manière dont il est comprimé, s'incline et s'enfonce en masse et d’un seul côté, Le dernier cas est le plus commun. Par le progrès de la maladie, l’ongle se décolle, le bourrelet charnu se tuméfie, s’enflamme, et souvent est déjà ulcéré et fongueux avant que le malade réclame le secours du chirurgien. Quatre méthodes de guérison ont été employées, imaginées à diverses époques, mais répondant assez exactement à différentes phases de la maladie.

1° Redressement de l’ongle avec dépression des chairs.

Cette méthode imaginée par Desault a pour objet de remédier à la courbure de l’ongle, considéré en théorie comme cause premiére.

Procédé de Desault. Muni d’une petite plaque de fer blanc de dix-huit lignes de longueur, de quatre lignes de largeur, terminée par un bord recourbé, il insinuait ce bord entre l'ongle et le bourrelet charnu préalablement garanti par une bandelette enduite de cérat, et s’en servant comme d’un point d'appui il soulevait le bord de l’ongle en déprimant les chairs, tordait en dessous sa plaque métallique autour de l’orteil et la maintenait fixée par une bande. Au rapport de

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Bichat, ce procédé cause de vives et longues douleurs, et a exigé trois mois pour la guérison.

C'est à la même théorie que se rapportent la lame de plomb

employée par M. Richerand, et les petites agrafes d’argent de M. Dudon.

2° Rétrécissement de l'ongle.

Le but de cette méthode est d’obvier à l’inclinaison de l’ongle et d’en faciliter le redressement en diminuant sa largeur. Son emploi suppose que les chairs ne sont que légèrement proéminentes.

Procédé de Dionis. Enlever par le grattage jusqu’à usure complète la portion moyenne de l’ongle, et refouler vers le côté sain le segment du côté malade, par l'introduction d’une petite bandelette ou d’une mèche de charpie entre le bourrelet charnu proéminent et le bord de l’ongle encastré.

Modification de Lafaye. La perte de substance à l’ongle étant opérée, pour faciliter le rapprochement, percer chaque bord adjacent d’un petit trou au travers duquel on passe un fil métallique que l’on noue. La torsion du fil, qui peut être réitérée par intervalles, permet de rapprocher graduellement en amenant le côté malade et mobile vers le côté sain adhérent.

Procédé de Guilmot. Enlever par le grattage et sans arrachement le tiers ou la moitié en largeur du côté sain de l’ongle. Ce moyen, aidé par un pansement méthodique, suffit, d’après l’auteur, pour que la portion encastrée dans les chairs s’en dégage et tende à se reporter de l’autre côté.

3° Arrachement de la portion de l'ongle encastrée.

L'objet de cette méthode est d'enlever la portion de l’ongle incarnée, cause des douleursetdel’inflammationdes parties molles. Suivant le cas et le degré de la maladie, on opère avec ou sans ablation des chairs; le second moyen seul peut être curatif.

4° Arrachement sans ablation des chairs.

Procédé de Fabrice d’Aquapendente. Ysoler ’ongle de la chair et le maintenir soulevé avec un petit bourdonnet de charpie, puis avec des ciseaux plats et effilés couper longitudinalement une portion de l’ongle jusqu’au point où elle adhère aux chairs; la saisir avec des pinces, etlentement, en évitantla douleur, arriver à prolonger par arrachement la section, pour séparer complétement l’ongle en deux parties ; suspendre l'opération et recom-

mencer à plusieurs fois, les jours suivants, à isoler par arrachement la portion d’ongle incarnée, jusqu’à séparation complète.

Pour éviter la longueur de ce procédé, Dionis, sans interposition préparatoire d’un corps étranger, opérait d’une seule fois la section de l’ongle et son arrachement ; seulement pour l'amollir et en rendre la section plus facile, il ordonnait préalablement un pédiluve longtemps prolongé. L'opération terminée, il cautérisait les chairs s’il le jugeait convenable.

Procédé de Dupurtren. V'orteil tenu entre le pouce et le deux premiers doigts de la main gauche, introduire à plat sous le bord libre de l’ongle, à sa partie moyenne, l'extrémité d’une branche de ciseaux droits, bien effilés; la faire glisser rapidement jusqu'à la matrice de l’ongle, relever le mors en haut et diviser

T. VI

d’un seul coup parl’abaissement de l’autre branche. La section opérée, saisir la moitié de l’ongle du côté malade entre les mors d’une forte pince insinuée profondément, et l’arracher de dedans en dehors et du milieu de l’ongle vers l'extrémité incarnée, par un mouvement rapide de torsion ou d’enroulement de l’ongle autour de la pince.

5° Arrachement avec ablation des chairs.

M. Larrey modifie et complète le procédé de Dupuytren par l'excision des chairs proéminentes, étendue à la portion corcespondante de la matrice de l’ongle qu’il enlève en entier. Il laisse saigner la plaie quelques instants et termine en y appliquant le cautère actuel. Cette dernière circonstance a pour objet de modifier la vitalité des tissus devenus presque toujours fongueux. Le premier appareil ne doit pas être levé avant douze ou quinze jours; si de nouvelles fongosités se présentent on les déprime avec le nitrate d'argent. Ce mode opératoire est douloureux et effrayant; toutefois la douleur est bien plutôt le fait du premier temps inévitable, l’arrachement de l’ongle, que la cautérisation consécutive. Aussi, malgré ces inconvénients, le procédé en lui-même est bon, car il est curatif et donne lieu à une cicatrice solide.

6° Enlèvement isolé des chairs.

Pratiqué par les Arabes, décrit comme moyen usuel par Ambroise Paré, puis oublié pendant deux siècles, on l’a réhabilité de nos jours. On le pratique de deux manières : par l'instrument tranchant et par les caustiques.

Destruction par les caustiques. M. Levrat-Perroton dispose de petits fragments de potasse caustique, en nombre, en volume et en situation proportionnés à la masse et à la configuration des parties molles exubérantes qui doivent être détruites en totalité. Si à la chute de l’escharre les chairs ne sont pas suffisamment déprimées, on peut réitérer en profondeur convenable l'application du caustique, ou terminer en touchant avec le nitrate d’argent. Ce moyen qui compte déjà un certain nombre de guérisons palliatives , est préféré aujourd’hui par M. Brachet à l’ablation.

Ablation avec le bistouri. Procédé de M. Lisfranc. Insinuer de dedans en dehors la lame d’un bistouri droit, en glissant de l’ongle sous les chairs qui le débordent, et tailler d’un seul coup le lambeau étendu de l'extrémité de l’orteil à deux lignes au-delà de sa racine, en inclinant un peu en bas pour tailler la base du lambeau.

Le prolongement de l’incision en arrière et son inclinaison en bas sont utiles pour empêcher le retour des tissus attirés vers l’ongle par la cicatrice. Dans les pansements il est essentiel de déprimer, en tant qu’il est nécessaire, les bourgeons charnus exubérants dont l’active production tend à reproduire la maladie.

Mais à part la modification de M. Larrey, les quatre méthodes opératoires qui précèdent, en laissant subsister la matrice de l’ongle ne peuvent donner lieu qu’à une guérison temporaire, la même affection tendant à se reproduire dès qu’un nouvel ongle est formé. La seule méthode véritablement curative consiste donc à enlever en totalité les chairs proéminentes avec l'ongle et la portion de sa matrice en regard, conditions dans lesquelles rentre la modification apportée au procédé de Dupuytren par M. Larrey.

7° Ablation totale.

Réservée par Dupuytren pour les cas spéciaux où la matrice de l’ongle elle-même est malade, elle est conseillée par quelques chirurgiens, même sans cette coïncidence, comme le seul moyen vraiment curatif de l’ongle incarné.

Procédé de Dupuytren. Le pied étant maintenu immobile par un aide, et l’orteil malade tenu sur ses côtés et par la face palmaire entre le pouce et les deux premiers doigts de la main gauche du chirurgien , avec le bistouri tenu en troisième position, on cerne l’ongle à trois lignes en arrière par une incision demicirculaire étendue à toute sa largeur ou seulement à moitié, suivant que l’ablation doit être totale ou partielle. Puis, l’orteil étant maintenu à sa base par un aide, le chirurgien saisit avec une pince à disséquer le bord du lambeau qu’il relève d’arrière en avant ou contre soi, introduit au dessous, à plat, la lame du bistouri , et enlève d’un seul coup , avec l’ongle, toute la gouttière demi-circulaire de sa matrice avec le bourrelet cutané de