CICATRICES VICIEUSES ET RÉUNIONS ANORMALES

La cicatrice cutanée, dans son premier état, se compose d’un tissu vasculaire mou et rénitent, recouvert d’une pellicule mince, incolore en lui-même, mais qui paraît d’un rouge vif, couleur du tissu sous-jacent qu'il laisse voir en transparence. À partir de la formation de la pellicule, la cicatrice emploie plusieurs mois à se former. Peu à peu elle s’épaissit, devient plus solide, lisse, unie, et se convertit enfin en un tissu dense, à surface inégale, insensible, d’un blanc mat, parsemé de stries violacées, fixe et fortement adhérent aux parties sous-jacentes. Si on dissèque une ancienne cicatrice, on la trouve formée, sous un mince épiderme, par un magma fibreux (#ssu inodulaire, Delpech), composé de mailles, de flocons et de brides entrecroisés en divers sens, parcourus par de rares artérioles et par des veinules, en plus grand nombre, souvent disposées en lacis capillaires variqueux. La rareté des éléments artériel et nerveux, c’est-à-dire l’inertie vitale, dans les cicatrices, explique la rapidité de leur destruction par l’inflammation. Hors le cas d’absolue nécessité, on doit donc les préserver de toute

irritation, et éviter de les atteindre dans les opérations, à moins de les enlever en entier.

Déjà, dès le moment de sa formation, la cicatrice est ordinairement enfoncée sur ses bords, les téguments sont froncés en plis rayonnants vers le centre, comme si la peau était attirée forcément des différents points de la circonférence. C’est à cette force de rétractilité, si remarquable aux diverses phases de la cicatrisation, qu’est dû le phénomène de la réunion spontanée des plaies avec perte de substance. Mais ce nouveau tissu étant privé d’élasticité, la cicatrice qui en est le produit a déjà moins d’étendue que la solution de continuité dont elle tient la place. Par suite, à mesure qu’elle s'organise, la force de la rétraction continuant d'agir, en quelque sorte avec excès, le tissu accidentel se resserre de plus en plus, attire vers lui les téguments voisins et, par eux, les tissus sous-jacents qui y adhèrent. 11 fixe ainsi à jamais les parties voisines dans une situation anormale qui en gêne les fonctions, et cause, pour les parties exposées à l'air, des difformités plus ou moins fàcheuses. Ce mauvais résultat est ce qu'on appelle plus particulièrement une cicatrice vicieuse. En général elle est le produit de la négligence, l’art, pendant que la cicatrisation s'opère, pouvant s'opposer à la rétraction en maintenant, par la position des parties, la plaie dans un état habituel de dilatation. C’est au chirurgien à prévoir ce résultat et y remédier de bonne heure. Le lieu de la blessure et la nature de la cause vulné rante ont une grande influence sur la formation de la cicatrice, Quant au lieu, on doit craindre les cicatrices vicieuses dans tous les points où la peau est épaisse, peu vasculaire, adhérente à des surfaces fibreuses. Quant à la cause, la rétraction est d'autant plus probable que la peau a été plus complétement désorganisée dans son tissu, et que la plaie a été suivie de suppuration abondante et de gangrènes superficielles qui ont détruit la couche vasculaire sous-cutanée, Tel est le fait des brûlures, des plaies d'armes à feu, des vastes cautérisations, etc.

Les cas de réunion pour lesquels on doit avoir recours à une opération sont compris sous plusieurs désignations : cicatrices saillantes, cicatrices étroites, tumeurs verruqueuses, adhérences et oblitérations.

CICATRIGES SAILLANTES. Si la cicatrice n’a que peu d’étendue et forme seulement comme une sorte de verrue, on peut se contenter de la déprimer avec le nitrate d'argent. Mais pour peu qu'elle ait huit à dix lignes de surface, il vaut mieux l’exciser en rasant à plat avec l'instrument tranchant de manière à enlever les parties proéminentes. Au besoin, on arrête l’hémorrhagie par les moyens connus. On panse à plat el on maintientla peau tendue pendant toute la durée de la nouvelle cicatrisation.

TUMEURS VERRUQUEUSES DES CICATRICES. C’est le nom sous lequel M. Hawkins a décrit les petites tumeurs fibreuses et vasculaires qui se développent à la surface des cicatrices exposées à des frottements, On doit toujours se méfier des végétations de cette nature, dans lesquelles se développe l'élément vasculaire et qui se convertissent promptement en un fongus (anévrisme des capillaires de Dupuytren) qui tend à envahir sur tous les tissus voisins et à les convertir en sa propre substance. Dès qu’une excroissance de cette nature s'annonce, on doit de suite l’exciser ou l’enlever avec la pâte arsenicale. Dupuytren, outre les cas nombreux de vastes ablations de fongus produits par d’autres causes, a eu fréquemment l’occasion d’exciser de ces tumeurs sur des cicatrices des orteils. M. Lisfranc en a enlevé une, du volume d’une pomme, qui s'était développée sur le second orteil.

CICATRICES CUTANÉES RÉTRÉCIES. Il n’est pas rare, surtout aprés de larges brülures, de rencontrer des cicatrices fortement rétractées, concentriques, qui remplacent, par une petite surface trop insuffisante, la déperdition d'une grande étendue de peau. Ces cicatrices sont le résultat d’une flexion vicieuse, maintenue à tort pendant le travail de la réunion, et condamnent inévitablement les parties à garder la même position une fois la cicatrisation opérée. Elles sont formées par des coutures et de fortes brides fibreuses qui tendent fortement la peau, et par elle les parties sous-jacentes, et rendent le redressement impossible. De pareilles cicatrices ne sont pas rares sur le cou, les parois latérales du tronc et les faces opposées des membres qu'elles maintiennent forcément dans unesituation déterminée, soit la demi-flexion, la demi-extension, etc. Deux méthodes principales ont pour objet de remédier aux cicatrices rétrécies. La première est l’ablation totale de la cicatrice, en suppléant à la perte de substance par l’autoplastique déjà connue. La seconde est l'élargissement de la cicatrice par incision.

Élargissement par incision. Dans ce mode opératoire, dit méthode ancienne, l'art corrige la difformité d’une ancienne cicatrice rétractée en la partageant en plusieurs cicatrices nouvelles avec écartement.

Procédé opératoire. La surface de la cicatrice étant maintenue développée, diviser en totalité avec le bistouri les brides saillantes et les colonnes fibreuses qui maintiennent la rétraction ; puis étendre largement, autant que possible, les parties en direction opposée, et les fixer en position par des bandages ou divers appareils contentifs. Si la souplesse et l’extensibilité des tissus permettent d'obtenir du premier coup tout l'effet désiré, on panse immédiatement à plat; et il ne s’agit plus que d'obtenir la cicatrisation avec l’écartement convenable. Si, au contraire, les tissus sont denses et inextensibles, on se contente de maintenir l’écartement jusqu'où il peut aller sans douleur, et, au lieu de donner aux parties des points d'appui inflexibles, on les fixe sur des ressorts élastiques qui continuent à les étendre d’une manière douce et permanente. Il n’est pas rare, pendant que dure la cicatrisation, qu'il se forme de nouvelles brides. On doit, suivant le précepte de Dupuytren, les couper immédiatement sans hésiter. Enfin, si la cicatrice, trop adhérente, ne permet pas d'obtenir tout l’écartement désirable, on peut y suppléer, autant que le permet la disposition des parties, par une incision à la peau en regard du point où s’exerce encore la rétraction, en ne permettant la cicatrisation de cette nouvelle plaie qu'avec l’écartement nécessaire à la liberté des fonctions.

Au reste, la section des cicatrices est soumise à quelques règles générales dont voici l’énumération. 1° N’opérer sur les cicatrices que lorsqu'elles sont complétement organisées ; on y a moins à craindre l’inflammation quien causerait la destruction. 2° S'assurer préalablement qu'il n’y a aucun obstacle, tel que l’anchylose, la transformation fibreuse des muscles, l’adhérence des tendons, qui rendrait l'opération inutile. 3° Quand les cicatrices sont nombreuses, comme cela arrive si fréquemment aprés les brûlures, ou elles sont disséminées sur une longue surface, ou elles sont disposées par séries linéaires en chapelet; pour ces sortes de cas, dans la crainte de donner lieu à des accidents graves qui suivraient inévitablement une vaste plaie ou des sections trop nombreuses, il vaut mieux se disposer à opérer en plusieurs fois : c’est au chirurgien alors à se guider suivant le cas, en graduant la série des opérations de manière à améliorer, le plus tôt possible la situation du malade. 4° Le

chirurgien commencera par les brides les plus gènantes, et, autant que possible, il s’éloignera, dans une nouvelle opération, du siége de la premiére, et attendra, pour la pratiquer, que l’autre soit complétement guérie, Procédant ainsi avec lenteur et ménagement, on peut obtenir des guérisons qui semblaient inespérées. M. Lisfranc a mis plusieurs années à traiter un Jeune malade qu'il est parvenu à guérir, par une série d'opérations, d'un vaste chapelet de cicatrices, après brülure, qui maintenait la tête et le tronc fléchis l’un vers l’autre. 5° Enfin, même après la cicatrisation obtenue, on doit continuer encore, pendant longtemps, l’action des moyens propres à empêcher la rétraction des nouvelles cicatrices ; en premier lieu l'appareil à extension, et, pour augmenter la souplesse des tissus, les embrocations, les douches et les diverses applications topiques.