ARTÈRES DU COU

Hors les cas d'opération spéciale sur l’une des régions quelconques du cou, on est dans la nécessité de lier dans la plaie toute artère qui se trouve lésée et plus particulièrement les thyroïdiennes. Comme opération préventive, à part la sous-clavière déjà indiquée, on ne lie guère au cou que les artères linguale, carotide externe , carotide primitive et le tronc brachio-céphalique.

ARTÈRE LINGUALE (pl. 44, fig. 2).

Situation. Dégagée de la carotide externe, au-dessus de l'os hyoïde, elle s'engage, au-dessus de la grande corne de cet os, entre les muscles hyoglosse et constricteur moyen du pharynx, d'ou elle se dirige obliquement, avec de nombreuses flexuosités en haut eten dedans, pour atteindre la base de la langue. Le lieu d'élection pour l’atteindre est à quatre millimètres audessus de la grande corne de l’hyoïde. Elle est placée en ce point en dedans de la veine linguo-faciale, qui la recouvre à l’extérieur, au-dessous du nerf hypoglosse, ces parties elles-mêmes étant recouvertes par le ventre mastoïdien du digastrique et par la glande sous-maxillaire,

Manuel opératoire.

Procédé ordinaire. Le malade couché sur le dos, sur un plan incliné, le cou tendu et la tête tournée du côté opposé à l'opération, reconnaître sous la peau la saillie sous-cutanée formée par l'os hyoïde, puis inciser lentement la peau à quatre millimètres au-dessus de cet os et à un centimètre au-devant du bord antérieur du sterno-mastoïdien, en remontant un peu obliquement en haut et en dedans vers le menton, dans une longueur de trois centimètres. Dans un second temps diviser l’aponévrose superficielle et le peaucier sur la sonde cannelée, puis ouvrir inférieurement la gaine celluleuse de la glande sous-maxillaire, dénuder un peu et refouler en haut cette glande sans la léser, puis relever également la corde musculaire formée par le ventre mastoïdien du digastrique et par le stylo-hyoidien : la veine linguo-faciale étant mise à nu, la dénuder avec le bec de la sonde et l’écarter en arrière et en haut; en bas et en dedans se présente l'artère surmontée par le nerf hypoglosse et par sa veine sur le muscle hyoglosse, dans le point où ils s’insinuent sous le mylo-hyoïdien. Sur le cadavre on peut lier l'artère près du bord même du mylo-hyoïdien; mais sur le vivant, pour agir plus à découvert, il est préférable d’inciser le muscle luimême en soulevant ses fibres avec la pince et glissant dessous la sonde cannelée : il est facile alors de dénuder l’artére et de la lier.

! Voy. Anatomie topographique, régions sus- et sous-hyoïdiennes, pag. 34, 35, et pl. 2 et 6.

Procédé de Mirault d'Angers. Pour un cas de cancer de la langue chez une femme, M. Mirault a fait partir son incision de l’espace intermédiaire de la grande corne de l’os hyoïde au bord antérieur du sterno-mastoïdien, à un centimètre et demi en arrière de l’angle de la mâchoire, de manière à croiser en diagonale la direction de l'artère correspondant au milieu de la plaie. Le reste de l'opération suivi comme à l'ordinaire, il réussit à lier l’artère du côté droit.

Procédé de M. Malgaigne. La grande corne de l'os hyoïde reconnue à l'extérieur, pratiquer à trois millimètres au-dessus une incision oblique en haut et en dedans, de trois à quatre centimètres de longueur, qui intéresse la peau et le peaucier ; le bord inférieur de la glande sous-maxillaire mis à découvert sert de point de ralliement : cette glande repoussée en haut, reconnaitre le faisceau musculaire du digastrique et du stylohyoïdien sous lequel est situé le nerf hypoglosse; à deux millimètres au-dessous de ce nerf est l'artère, qui s'enfonce sous le mylo-hyoïdien et l’hyoglosse.

ARTÈRE CAROTIDE EXTERNE (pl. 44, fig. 1).

Situation. Branche antérieure de bifurcation de la carotide primitive, située dans le sillon intermédiaire, pour la portion cervicale, au pharynx en dedans et en avant, au sternomastoïdien et aux muscles trachéliens en arrière et en dehors, et, dans sa portion céphalique, où elle prend le nom de temporo-maxillaire, logée profondément, dans l'épaisseur de la glande parotide, entre les saillies osseuses du bord postérieur de l’os maxillaire inférieur en avant et de l’'apophyse mastoide en arrière : c’est dans sa portion cervicale seulement qu'il serait possible d’en faire la ligature pour des fongus situés à la face, ou comme disposition préparatoire à l’extirpation de la glande parotide ; mats, en raison des difficultés qu’elle présente, on lui préfère la ligature de la carotide primitive.

Manuel opératoire.

Procédé ordinaire. Le malade couché sur le dos, la tête déjetée en haut et en arrière et légèrement inclinée du côté opposé, reconnaître la saillie du bord antérieur du sternocléido-mastoidien et pratiquer, à un centimètre et demi audevant, une incision parallèle à ce muscle, dans une longueur de cinq centimètres, dont quatre s'étendent au-dessus et un seul au-dessous de l'os hyoïde. La peau, l’aponévrose cervicale et le muscle peaucier étant incisés, déposer le bistouri pour le remplacer par la sonde cannelée; dénuder en arrière et en bas la gaine des glandes sous-maxillaire et parotide et refouler ces glandes en avant et en dedans, puis isoler et écarter en arrière la veine jugulaire externe. Le faisceau formé par le ventre postérieur du digastrique et les muscles styliens étant reconnu, le dénuder un peu et le faire écarter en haut, en avant et en dedans par un crochet mousse, puis avec le doigt et le bec de la sonde diviser le tissu cellulaire en écartant les ganglions lymphatiques. On tombe alors sur le faisceau vasculaire : en premier plan le nerf hypoglosse, qui traverse la plaie; puis la veine temporo-maxillaire, externe et antérieure, qui devient plus bas le tronc veineux linguo-facial, et plus profondément l'artère, interne et postérieure, appliquée sur l'aponévrose du pharynx. La plaie étant largement dilatée par des crochets mousses, le bord du sterno-mastoïdien refoulé en arrière, dénuder et écarter dans le même sens le nerf grand

hypoglosse et le tronc veineux linguo-facial, puis, ces parties étant fixées par la pulpe de l'indicateur, avec le bec de l’aiguille anglaise armée de son fil dénuder l'artère et glisser dessous d’arrière en avant et de dedans en dehors le bec de l'instrument, qui est reçu sur l’ongle du doigt : dégager le fil, soulever le vaisseau et le lier.

ARTÈRE CAROTIDE PRIMITIVE (pl. 42, fig. 2; et pl. 45, fig 1).

La ligature de artère carotide externe est l’un des faits les plus considérables de la chirurgie moderne, et l’un de ceux qui ont le plus occupé l'attention. Séduits par l’espoir de guérir des maladies jusqu'alors réputées incurables, et aussi par la facilité de l'opération en elle-même, les chirurgiens de quelque réputation l’ont essayée à l’envi en si grand nombre qu’il en est peu aujourd’hui qui ne l’aient pratiquée sur le vivant. On l’a employée pour les cas les plus variés: 1° comme moyen hémostatique préventif, pour faciliter la résection des os maxillaires fongueux ou cancéreux ou l’extirpation de la parotide (Lisfranc, Gensoul, Walther, Fricke, M’Clellan); 2 pour la guérison des tumeurs érectiles ou des fongus hématodes à diverses régions de la tête : l’orbite (Travers, Dalrymple, Arendt, Roux), la conque auriculaire (Dupuytren), la fosse zygomatique (Patisson), la région temporale (Willaume, le crâne (Mussey), la joue (Wardrop); 3° pour de simples blessures de la face ou du cou (Langenbeck, Duffin, Sisco): 4° enfin, comme dans toutes les opérations en vogue, où l’abus est à côté de l’usage, on a osé la pratiquer pour de simples névralgies de la face.

Comme résultat général, et sans nous astreindre à une discussion partielle qui nous mènerait trop loin, disons que la ligature de la carotide n’a pas réalisé les espérances qu’on s’en était formées. Sur environ quatre-vingts opérations publiées, ce que l’on a nommé des succès peut aller aux deux tiers; mais, par succès, il faut entendre la guérison de l’opération, et non

point celle de la maladie. En réalité, dans la plupart des cas où la carotide a été liée dans le but le plus essentiel, celui d’atrophier des tumeurs sanguines, on a pu d’abord s’abandonner à l'espoir en voyant les tumeurs cesserde battre et s’affaisser; mais ce résultat n’a pas eu de durée, et la maladie a repris SON Cours, Les exemples à cet égard sont assez nombreux pour avoir dégoûté nombre de chirurgiens d’une opération infidèle. Dans les cas de simple blessure à la face, la ligature de la carotide semble un moyen beaucoup trop grave, proportionnellement à l'effet que l’on veut obtenir; enfin le cas de ligature comme moyen préparatoire nous paraît le plus rationnel, quoique, à la pratique, si la ligature du tronc principal d’abord facilite l'opération en permettant de négliger la ligature des petites artères, dans nombrede casles hémorrhagies consécutives ont contraint le chirurgien à y revenir. La raison anatomique qui fait de cette ligature une opération peu sûre tient au nombre immense des anastomoses des artères de la tête entre les deux troncs carotidiens, qui ne tardent pas à rétablir la circulation dans les branches et les rameaux dont le tronc d’origine a été lié. Sinous necraignions de nous étendre à ce sujet, nous aurions en outre à mentionner les accidents cérébraux qui en ont été le résultat; mais nous croyons qu’il suffit d’avertir des insuccès de cette opération au point de vue chirurgical, pour rendre suffisamment circonspect dans son emploi.

Situation des carotides. Placées de chaque côté dans les sillons latéraux du cou, de longueur inégale d’un côté à l’autre, T. VI

la droite, qui naît du tronc brachio-céphalique, moins longue de trois à quatre centimètres ; chacune d’elles, verticale et divergeant un peu en dehors à partir de l'aorte, se bifurque en deux troncs carotidiens, externe et interne, en regard de la grande corne du cartilage thyroïde dans l’homme, et un peu au-dessous dans la femme. Dans ses rapports, la carotide primitive est interne et postérieure par rapport à la veine jugulaire qui est externe et un peu antérieure. En arrière de la carotide sont les deux troncs nerveux principaux : à son côté interne, le filet de communication du grand sympathique; et à son côté externe le nerf pneumo-gastrique, dans le sillon qui la sépare de la jugulaire. De la surface vers la profondeur la carotide est recouverte par la peau, l’aponévrose cervicale et le peaucier ; inférieurement, par le sterno-mastoïdien et le scapulo-hyoïdien; au milieu, par le bord du sterno-hyoïdien et la glande thyroïde; en haut, par les vaisseaux thyroïdiens supérieurs.

Lieux d'élection. On peut lier la carotide à tous les points de sa hauteur au-dessus de l’aponévrose thoracique; néanmoins comme lieu habituel d'élection on choisit, comme étant plus facile, la partie supérieure sur le côté du cartilage thyroïde : mais comme lieu de nécessité, en cas de tumeur anévrismale, on a souvent besoin de la lier à sa partie inférieure, au plus près de son origine.

Manuel operatoire.

1° Ligature à la partie supérieure (pl. 45, fig. 1. À et A ?).

Le malade étant couché sur le dos sur un plan incliné, la tête fixée par des aides en arrière et légèrement tournée du côté sain, le menton relevé de manière à tendre les muscles et les téguments du cou : déprimer avec les doigts de la main gauche assemblés le sillon intermédiaire du larynx à la trachée en dehors et au sterno-mastoidien en dedans, et pratiquer le long du bord interne de ce muscle, comme guide, une incision de sept à huit centimètres qui n’intéresse d’abord que la peau. La plaie écartée, s'assurer qu’il n'existe sur le trajet de l’instrument aucune veine superficielle considérable : soit, accidentellement, la jugulaire antérieure, qui doit être beaucoup plus en dedans et en avant; soit la jugulaire externe, qui doit être plus en arrière et en dehors: mais surtout éviter leur branche transversale d’anastomose, souvent très-forte et qui doit traverser la plaie à cette hauteur. Diviser ensuite le peaucier, en évitant de couper les filets du plexus cervical qui se présentent ; puis l’aponévrose qui unit la gaine du sterno-mastoïdien à celle des muscles sous-hyoïdiens. Parvenu à ce point, déposer le bistouri, ramener la tête dans sa rectitude, et la faire fléchir légèrement sur le tronc pour mettre les muscles dans le relächement, Alors, avec Île bec de la sonde cannelée et le doigt indicateur gauche, rompre le tissu cellulaire sur le bord du sterno-thyroïdien et écarter le sillon intermusculaire, en se gardant de prendre pour cet interstice, externe et profond, l’interstice superficiel et plus interne des scapulo-et sterno- hyoïdiens. Dans cette manœuvre on rencontre d'abord la veine communicante des deux jugulaires externe et antérieure, et ordinairement un autre tronc de communication de la jugulaire interne avec les thyroidiennes; enfin, plus inférieurement, le tendon mitoyen du scapulo-hyoïdien. 11 est important d’écarter les veines sans les léser : quant au tendon, on peut le déjeter en bas et en dedans; et s’il gène trop, on le coupe. Alors se présentent : au fond du sillon, la gaine des gros vaisseaux ; en dehors et en avant, la veine jugulaire interne; en arrière et en dedans l’artère caro-

tide, et au-devant de celle-ci la branche descendante d’anastomose dite l’anse du grand hypoglosse. Ouvrir avec beaucoup de précaution la gaine sur un pli soulevé avec la pince; écarter de suite en bas et en dehors la veine, facile à distinguer à sa mollesse fluctuante et à ses battements dans l'expiration. Si elle est turgescente, et qu’elle gêne par son volume, la faire comprimer par le doigt d’un aide vers le haut de la plaie, pour la faire se vider; puis l’écarter, comme il a été dit, en dehors, et l'y faire fixer avec un crochet mousse par un aide. Dénuder l'artère sur son côté externe, reporter la pince de l’autre côté pour soulever la gaine et dénuder l'artère sur son côté interne; puis glisser en dessous le bec recourbé de l'instrument, en prenant garde d’embrasser dans son anse ou de contondre au passage en dedans le nerf grand sympathique et en dehors le pneumo-gastrique.

M. Malgaigne reproche à ce procédé de faire une plaie à trois directions différentes ou en zigzag de la surface vers la profondeur, ce qui, dit-il, empêche le pus de s’échapper au dehors quand le parallélisme est détruit par le retour des parties à leur situation. En réalité il n’y a d’autre angle que celui, assez peu prononcé, formé par l'épaisseur du sterno-mastoidien (pl. 10, fig. 1); et si ce muscle dans l’opération est convenablement écarté en dehors, le trajet est direct d’avant en arrière.

2° Ligature à la partie inférieure.

Procédé de M. Sédillot (pl. 42, fig. 2. C et C*). L'objet de l’auteur est d'aller chercher l'artère à la partie inférieure du cou, derrière le faisceau sternal du muscle sterno-mastoïdien. La tête étant placée dans sa rectitude, mais déjetée en arrière pour tendre le muscle sterno-mastoïdien: inciser dans une longueur de six centimètres à partir de la clavicule dans le sillon intermédiaire aux deux faisceaux du sterno-mastoiïdien. La peau, l’aponévrose et le peaucier étant divisés, inciser avec lenteur entre les deux faisceaux musculaires, puis incliner la tête vers le côté de l’opération pour relâcher le muscle; écarter les fibres avec lenteur et précaution: rejeter de côté les deux faisceaux, en avant le faisceau sternal, en arrière le faisceau claviculaire, et les faire maintenir dans cette position par des crochets mousses; derrière le muscle se présente le faisceau vasculaire : d’abord la veine jugulaire interne. que l’on écarte en arrière et en dehors vers Le scalène antérieur ; l’artère alors se présente à son tour, recouvrant le pneumo-gastrique. On isole le vaisseau et on glisse au-dessous, d'avant en arrière et de dedans en dehors, ou vers soi, l'aiguille anglaise armée de son fil. Ce procédé est très-facile à pratiquer sur le cadavre: on lui reproche sur le vivant la difficulté de maintenir écartés les deux faisceaux musculaires; mais on pourrait y obvier, si besoin était, en coupant le faisceau sternal sur la sonde cannelée.

Procédéde M. Key. diffère du précédent en ce que l’auteur avait procédé d’abord par une simple incision le long du tendon sternal du sterno-mastoïdien et du faisceau qui lui fait suite; mais comme les vaisseaux se trouvaient trop recouverts en avant et en dedans, l’opérateur se trouva précisément dans l’obligation, que nous avons signalée plus haut, de couper en travers le faisceau sternal. Le reste n'offre aucune

difficulté.

Procédé de M. Malgaigne. Le but de l’auteur est de prendre pour guide le bord externe du muscle sterno-thyroïdien : indi-

cation vraie en elle-même; mais beaucoup plus difficile que les précédentes, et que rien ne peut déterminer à l'extérieur. Pour y parvenir, la tête étant renversée en arrière mais dans sa rectitude naturelle sur le plan médian, la moindre inclinaison faisant changer les rapports, M. Malgaigne fait à la peau une incision verticale de sept à huit centimètres qui, de articulation sterno-claviculaire, se dirige vers la symphyse du menton. Nous ne voyons pas pourquoi il incline en dedans cette ligne, qu’il fait tomber sur le sterno-hyoïdien. Au reste, écartant le tissu cellulaire en dehors pour retrouver le sterno-thyroïdien, au fond du sillon se trouvent les vaisseaux : mais la plaie n’en est pas moins bridée par le faisceau sternal du sterno-mastoidien, que M. Key a été dans l'obligation d’inciser. J’avoue qu’à mon sens le procédé de M. Sédillot parait encore préférable.

TRONC BRACHIO—-CÉPHALIQUE.

Trone commun de la carotide et de la sous-clavière du côté droit, long de cinq à six centimètres et recouvert par la premiére pièce du sternum et l’articulation sterno-claviculaire. Appliqué en arrière sur la trachée, il traverse l’aponévrose cervico-thoracique à un centimètre au-dessous de sa bifurcation. Sur le vivant on sent ses battements derrière l’articulation sterno-claviculaire, pour peu que l’on renverse la tête en arrière et du côté opposé. L'anévrisme spontané du tronc brachio-céphalique a été signalé par un grand nombre d’auteurs : d’un autre côté il existe deux observations, de Pelletan et W. Darrach, où le tronc brachio-céphalique s’est trouvé oblitéré avec une ou les deux branches qui en naissent. Cette circonstance, qui prouvait la possibilité du retour de la circulation après la ligature, a engagé M. V. Mott à la pratiquer (1818) sur un jeune homme de vingt-sept ans. Après une apparence de succès, le malade succomba à des hémorrhagies au vingt-sixième jour. La même tentative a été réitérée par M. Grœfe (1822). Son malade a survécu cinquante-huit jours. On ne possède donc pas encore d’exemple de guérison après ligature pour un anévrisme du tronc brachio-céphalique : mais il faut dire que l’insuccès paraît avoir eu pour cause la gravité de la maladie, plutôt que celle de l'opération en ellemême.

Manuel opératoire.

Procédé de M. V. Mott (pl. 46, fig. 1. À et A ?). Le malade couché sur le dos, le cou légèrement fléchi et la face un peu inclinée en sens opposé pour relâcher le sterno-mastoïdien, le chirurgien, placé à droite, pratique au-dessus de la clavicule, à partir du plan moyen, une incision transversale prolongée en dehors d'environ huit centimètres : une autre incision de même longueur, partant de l’angle interne de la plaie, remonte le long du bord antérieur du sterno-mastoïdien, La peau et le peaucier étant divisés, dénuder le faisceau sternal du sterno-mastoidien, glisser dessous la sonde cannelée, couper en travers ce faisceau et les deux tiers environ du faisceau claviculaire, puis renverser le muscle en haut et en dehors; glisser de nouveau la sonde, en dedans, sous les muscles sterno-hyoïdien et thyroïdien, puis écarter avec le doigt le sillon vasculaire et rompre avec ménagement le tissu cellulaire avec le bec de la sonde. En premier lieu se présente la veine jngulaire, placée d’un centimètre plus en dehors; l’écarter dans ce sens : puis se trouvent les veines thyroïdiennes inférieures, que l’on écarte, en dedans ou en dehors, suivant leur direction. Parvenu ainsi sur l'extrémité in-

férieure de la carotide et écartant le tissu cellulaire plus bas, arriver sur le tronc brachio-céphalique. Alors, avec le bec de la sonde cannelée, isoler l’artère à droite en abaissant en dehors le tronc veineux brachio-céphalique et prenant garde de léser les nerfs cardiaques et le récurrent; puis, contenant ces parties avec l’extrémité du doigt, insinuer dans ce sens l’aiguille de Deschamps allongée par Grœfe, et faire glisser sa courbure pour qu’elle ressorte en dedans par le sillon de la trachée. Dans le cas de M. Mott, ce chirurgien fit la ligature avec un simple fil de soie.

Procédé de M. King (pl. 46, fig. 2.B et B°). Le malade couché sur le dos, la tête légèrement inclinée à droite, le chirurgien, placé à gauche du malade, reconnaît, en palpant avec l’extrémité des doigts, le bord interne du sterno-mastoidien du côté droit. À partir de l'articulation sterno-claviculaire droite, l’incision peut être faite soit en remontant, comme le prescrit M. Malgaigne, le long du sterno-mastoiïdien droit, soit en traversant en diagonale la fossette sus-sternale, pour prolonger, dans une longueur de six centimètres, l’incision sur le bord interne du muscle sterno-mastoidien gauche. Cette incision cutanée, oblique de bas en haut et d’un côté à l’autre et traversant le plan moyen, nous paraît la meilleure, en ce qu’elle met les parties mieux à découvert et permet de voir dans la plaie. La peau étant incisée avec ménagement, s'assurer si la veine jugulaire antérieure droite se trouve dans la plaie; et inciser au-dessous l’aponévrose cervicale, pour ne point la léser. Déposer alors le bistouri, écarter, avec le doigt et le bec de la sonde, le sillon celluleux qui sépare le sterno-mastoïdien et les sterno-hyoïdien et thyroïdien du côté droit, et faire contenir ces muscles en dehors par un crochet mousse de manière à se faire une voie entre eux et la trachée. Dans cet enfoncement celluleux se présentent les veines thyroïdiennes moyenne et inférieure et les ganglions lymphatiques, que l’on écarte; puis, en dehors de la plaie, la veine jugulaire interne, à laquelle fait suite le tronc veineux brachio-céphalique : enfin, derrière ces veines, le nerf pneumo-gastrique, le récurrent et les filets cardiaques. Toutes ces parties doivent être écartées en dehors de la plaie : si, dans l'opération, les veines thyroïdiennes gênent trop, on peut les lier et les couper. Dans ce cas, je conseillerais d’en faire la section entre deux ligatures dans la crainte, pour le bout supérieur, d’une hémorrhagie interstitielle, qui gênerait l’opération et donnerait lieu à des accidents consécutifs ; et pour le bout inférieur, de l'introduction de l’air dans les troncs veineux brachio-céphaliques. L'opération à ce point, faire fléchir la tête du malade vers la plaie, glisser l'indicateur entre la trachée et les muscles sous-hyoïdiens, et arriver sur l'artère. Dans cette manœuvre on n’opère que sur une longueur de un ou deux centimètres sur le tronc brachio-céphalique au-dessus de l’aponévrose cervico-thoracique que double la plèvre, et qu'il faut prendre garde de léser en portant trop en bas. Enfin parvenu sur l’artère, l’isoler et passer dessous le bec de l’instrument. M. Velpeau conseille d’insinuer le bec de la sonde de dedans en dehors ou du côté de la trachée vers celui du tronc veineux brachio-céphalique. M. Malgaigne donne le conseil inverse, auquel nous adhérons complétement. Nous ajouterons qu’au lieu d’une sonde cannelée recourbée servant à guider un stylet porte-fil, manœuvre longue et complexe, péniblement exécutée par des instruments trop peu flexibles pour la profondeur où lon agit, il nous paraît beaucoup plus convenable de se servir de l’aiguille de Deschamps allongée par Grœfe, cet instrument glissant avec facilité sur le doigt indicateur qui comprime les veines et les nerfs en dehors et

contournant de lui-même en arrière, par un mouvement de rotation en diagonale, le tronc artériel, qu’il embrasse dans son anse.