ARTÈRES DU TRONC

Les artères du tronc dont on pratique la ligature sont l’épigastrique, les trois iliaques externe, interne et primitive, et ajoutons aussi, puisque la tentative en a été faite, l’aorte elle-même. Enfin en cas de lésion traumatique on peut pratiquer dans la plaie la ligature de toutes artères quelconques du tronc, soit les thoraciques, la récurrente iliaque, l’une des branches lombaires ou même l’une des intercostales.

ARTÈRE ÉPIGASTRIQUE.

Situation. Née, en dehors de l’iliaque externe au-dessus de l’arcade crurale, elle forme à sa naissance une coudure en dedans et se dirige vers le muscle droit. Au-devant d’elle sont placés la peau, l’aponévrose du grand oblique et le cordon spermatique.

Manuel opératoire.

Procédé de Bogros. Reconnaître le milieu du pli inguinal intermédiaire de l’épine iliaque antérieure et supérieure à celle du pubis, point auquel nous avons vu que correspond l’artère iliaque externe. Ce point reconnu, en faire le milieu d’une incision oblique parallèle au pli de laine et à trois millimètres audessus, La peau étant incisée, diviser avec précaution le fasciasuperficialis en évitant de léser les artères inguino-abdominales ; puis arrivé sur l’aponévrose du grand oblique, l’inciser sur la sonde cannelée un peu au-dessus du repli ou de la gouttière de réflexion qu’elle forme avec le fascia-transversalis. Parvenu ici en plein dans le canal inguinal, écarter en haut et en dedans, avec le bec de la sonde, le cordon des vaisseaux spermatiques, On se trouve alors sur les gros vaisseaux iliaques externes, l'artère en dehors, la veine en dedans, et en premier plan derrière une mince aponévrose, que l’on ouvre sur un pli, l’origine de l'artère iliaque externe. Ce procédé nous paraît offrir trop de danger; il expose à blesser les gros vaisseaux, et facilite la formation de hernies en affaiblissant mal-à-propos le canal inguinal. Il ne saurait convenir qu’autant que l'artère aurait été lésée très-bas: en toute autre circonstance nous lui préférerions le suivant.

Procédé nouveau. Si le cas se présentait de lier l'artère épigastrique pour une lésion à la paroi abdominale, et qu’on ne püt la trouver dans la plaie, nous conseillerions d’en faire la ligature dans le lieu où elle s’insinue sous le musclé sterno-pubien, point où elle peut être mise à découvert facilement et sans danger.

Le lieu de l'artère fémorale à l’arcade crurale étant reconnu, d’une part tracer une ligne fictive qui de ce point s’étende à l’ombilic; d'autre part, le malade couché sur le dos, le tronc dans l’extension, déterminer par le toucher le bord externe du muscle sterno-pubien à sa partie inférieure. Dans ce sillon, à cinq centimètres au-dessus de l’arcade crurale, suivant la ligne indiquée plus haut, est le point où l’artère épigastrique s’insinue sous le muscle droit. Abaisser dans ce lieu, parallèlement au bord du muscle, une incision de trois à quatre centimètres, puis diviser successivement sur la sonde cannelée l’aponévrose du grand oblique, celle du petit oblique et enfin les dernières

fibres musculaires du transverse; parvenu sur le bord du sternopubien, l’écarter un peu en dedans avec la sonde cannelée : derrière lui se trouve, entre ses deux veines, l'artère, dont il ne reste plus qu’à faire la ligature.

ARTÈRE ILIAQUE EXTERNE (pl. 47, fig. 2) *.

La ligature du grand tronc du membre abdominal est véritablement l’une des conquêtes les plus heureuses de la chirurgie moderne, car il n’en est pas ici comme du grand tronc céphalique. Si, comme nous l’avons dit plus haut, la ligature de la carotide, parmi les cas nombreux pour lesquels elle a été liée, compte à peine quelques véritables succès neutralisés, à notre avis, et au delà par l’hémiplégie et les autres accidents cérébraux chez quelques malades, et surtout par le retour de la maladie entraînant l’inutilité même de l’opératoin; il faut le dire, c’est le contraire pour l’iliaque externe. Avant toute expérience acquise, au simple point de vue anotomico-physiologique, les résultats devaient être ce qu’ils ont été. La ligature du tronc qui se rend à l’une des moitiés de la masse encéphalique devait donner lieu immédiatement à des accidents très-graves, et la multiplicité des anastomoses d’un côté à l’autre pouvait annihiler, après quelques jours, le bénéfice de l'opération. Pour l'iliaque externe, au contraire, comme pour la sous-clavière, le tronc artériel ne fournissant qu'aux appendices locomoteurs, la ligature ne pouvait donner lieu qu'aux accidents généraux de suspension de circulation dans les parties situées au-dessous; et l'isolement du membre lui-même, en excluant toute possibilité d’anastomose avec l’autre côté, assurait, sauf les accidents qui lui sont propres, le résultat de la ligature du tronc principal. Ces considérations posées, si, dans le parallèle de la ligature entre les troncs artériels des deux membres, celle de la sousclavière a fourni des résultats moins heureux que celle de l'iliaque externe, c’est encore dans l'anatomie qu’il faut en chercher la raison, c’est-à-dire dans la situation profonde de la sous-clavière elle-même, sa proximité des gros vaisseaux et du cœur, le grand nombre des nerfs et de vaisseaux secondaires situés au-devant, l’encastrement de l'artère entre les scalènes et les troncs nerveux, et enfin son peu de longueur, qui fait que, quel que soit Le point sur lequel on en fait la ligature dans le cas où ce vaisseau lui-même est malade, on ne peut pas s'éloigner assez du lieu de la lésion pour opérer sur un tissu véritablement sain. *

L’artère iliaque externe, au contraire, à part le voisinage du péritoine, dont la lésion est facile à éviter, présente les conditions les plus favorables. Cette artère est longue, bien isolée, et environnée, par les communications de l’iliaque interne, de nombreuses anastomoses qui facilitent le retour de la circulation dans le membre, mais seulement après un laps de temps qui a permis d’obtenir le résultat voulu par l'opération. Déjà dans le siècle dernier on connaissait des cas d’oblitération de l’iliaque externe, ou spontanée (Baillet) ou causée par un anévrisme audessous (Gavina, 17955; Guattani, 1767), qui pouvaient faire présumer le succès de la ligature. Abérnethy est le premier qui osa tenter cette opération (1796). Les deux premiers essais furent malheureux, mais un troisième (1806) eut un plein succès. De 1806 à 1814 l'exemple d’Abernethy est imité par MM. Freer, Tolimson et À. Cooper. M. Delaporte de Brest, en 1810, est le premier en France qui réitère la même tentative. A partir de cette époque, pendant un laps de temps de 10 années

1 Voy. Anatomie topographique, région inguino-abdominale, page 4 et pl. 4, 7 et 8.

les cas se multiplient à tel point, qu'il est peu de chirurgiens marquants qui n'aient pratiqué la ligature de l’iliaque externe. Ce sont MM. Goodlad, Dorsey (1811), Bouchet de Lyon, Albert et Ramsden (1812), Brodie et Norman (1814), Moulaud de Marseille (1815), Dupuytren (1816); et tant d’autres, enfin, qui s’empressérent de pratiquer cette opération dès qu'elle se trouva du domaine public : il serait trop long de les nommer. Deux cas, cependant, si distinguent des autres par la hardiesse et la nouveauté de la tentative et par le succès qui s’en est suivi. M. Fait, le 8 mai 1825, pratique sur un malade la ligature de l'iliaque d’un côté, et le 16 avril 1826 celle de l’autre côté. Le malade guérit, quoique le péritoine eût été ouvert d’un côté. Enfin M. Arendt, ce qui est encore plus remarquable, réitère la même tentative à huit jours d'intervalle, et des deux côtés avec un égal bonheur. En résumé, sur une soixantaine de faits connus où l'opération a eu pour motif dans la plupart des cas un anévrisme inguinal, et dans le plus petit nombre une lésion traumatique, on compte environ les deux tiers de guérisons soutenues, et à peine trois cas constatés où, indépendamment de toute autre complication, la ligature a été suivie de l’accident qui lui est propre, la gangrène du membre, Il n’y a certainement en chirurgie qu’un petit nombre de grandes opérations dont le résultat d'ensemble soit aussi satisfaisant.

Situation. Branche externe de l’iliaque primitive, qui suit obliquement en bas et en dehors, sur le bord du psoas, la marge du grand bassin, elle s'étend, suivant une longueur de dix à onze centimètres, depuis la bifurcation de l’iliaque primitive, en regard de l'articulation sacroiliaque, jusqu’à l'arcade crurale. Dans la gaine d’enveloppe commune se trouvent: 1° l'artère, externe et un peu antérieure; 2° la veine, interne et un peu postérieure ; 3° un filament nerveux parallèle et antérieur à l'artère. Au dehors de la gaine, le faisceau vasculaire est enveloppé par les nombreux chapelets lymphatiques iliaques; et en bas, dans l’homme, le canal déférent croise la direction des vaisseaux, et le cordon spermatique s’applique à leur côté externe.

Manuel opératoire.

On pratique la ligature de l’iliaque externe d’après trois procédés qui appartiennent à Abernethy, sir A. Cooper et Bogros. Le premier procédé a seul une valeur originale; les autres ne sont, pour ainsi dire, que des formes différentes d’incision, et n’influent que sur la hauteur à laquelle on peut lier l'artère.

Procédé d'Abernethy. Le malade couché sur le dos, la cuisse légèrement fléchie sur l'abdomen, et l’abdomen sur le thorax, pour mettre les muscles dans le relâchement : si le ventre est plat, incliner le bassin du côté de l'opérateur; s’il est proéminent, l’incliner du côté opposé pour faire retomber en ce sens la masse intestinale. Un aide est chargé de comprimer l'aorte à sa partie inférieure, et le chirurgien est placé, en dehors du bassin, du côté sur lequel il opère. Ces dispositions prises, pratiquer au-dessus du ligament de Poupart, en commençant à un centimètre en dehors de l’anneau inguinal externe, une incision cutanée qui remonte obliquement en dehors sur l'abdomen dans une longueur de huit à neuf centimètres et s'arrête en haut à trois centimètres au-dessus et à quatre centimètres en dedans de l’épine iliaque antérieure et supérieure. La peau étant coupée, diviser avec ménagement le fascia-superficialis et reconnaître l'artère inguino-abdominale. Comme cette artère génerait au travers de la plaie, il vaut mieux la lier et

la couper. Inciser sur la sonde cannelée l’aponévrose du grand oblique, porter le doigt indicateur à l'angle inférieur de la plaie sous l’arcade du petit oblique et du transverse, glisser le doigt sous ce dernier muscle pour le dénuder du fascia transversalis ; suivant la direction de l’incision cutanée, et se servant du doigt comme conducteur, insinuer un bistouri concave avec lequel on coupe les deux muscles. Dans ce second temps de l'opération se trouvent coupées en travers les branches d’anastomose des artères épigastrique et circonflexe iliaque qu'il faut lier avant d'aller plus loin. Le fascia transversalis étant mis à nu, ne faire que l’entr'ouvrir sur un pli à la partie inférieure, le séparer en dessous du péritoine avec le doigt, sur lequel on le divise avec précaution ou on le déchire. Parvenu sur le péritoine, faire fléchir de nouveau le ventre et la cuisse, soulever le bassin du côté de l'opération, si cette précaution n’a point été prise, et faire remonter par un aide, avec la pression des deux mains à plat, la masse intestinale vers le flanc du côté opposé, puis, avec les deux doigts indicateur et médius de la main gauche, décoller lentement le péritoine de la fosse iliaque et le refouler en haut et en dedans vers le rebord du grand bassin. En même temps avec l’indicateur de la main droite suivre dans le sillon celluleux le mouvement imprimé pour aller reconnaitre le faisceau vasculaire, et en particulier l'artère à ses battements. Enfin le poids de la masse viscérale étant bien supporté par la main d’un aide, dont les doigts écartent le bord interne de la plaie taudis que l’angle externe est abaissé par des crochets mousses, et le faisceau vasculaire se trouvant ainsi à découvert, ouvrir la gaîne vasculaire avec le bec de la sonde sur un pli soulevé avec la pince, dénuder l'artère d'abord sur son côté externe, puis sur l’interne, insinuer dans ce dernier sens l'aiguille de Deschamps et Grœfe, entre l'artère et la veine, et ressortir en dehors en prenant garde d’embrasser dans la courbure de l'aiguille le petit nerf satellite,

Modification de M. Roux. Elle consiste à étendre l’incision du milieu de l’arcade crurale à trois centimètres audessus et en dedans’ de l’épine iliaque antérieure et supérieure.

Procédé de sir À. Cooper. Pratiquer, au lieu de l’incision rectiligne précédente, une incision curviligne à concavité supérieure et interne, qui du bord de l’anneau inguinal externe remonte parallèlement à la gouttière de Poupart jusqu’à la bauteur de l’épine iliaque antérieure et supérieure. La peau, le fascia superficialis et l’aponévrose du grand oblique étant divisés, soulever le cordon spermatique derrière lequel se trouve l'anneau inguinal interne, en dedans et en bas duquel sont les gros vaisseaux derrière le fascia transversalis, Ouvrir le fascia, puis la gaine vasculaire; on trouve alors à découvert l’artére iliaque externe, et de chaque côté les origines de l'artère épigastrique en dedans et de la circonflexe iliaque en dehors. Rien de plus facile alors que de lier le tronc ou au besoin l’une des branches latérales. A ce procédé se rattache la modification de M. Norman et de M. Velpeau, qui font leur incision un peu plus rapprochée du ligament de Poupart.

Procédé de ‘Bogros. C'est en réalité, comme cela doit être, le même que nous avons déjà décrit pour la ligature de l’artère épigastrique; son indication essentielle est de faire tomber le milieu de son incision sur le point correspondant à l'artère iliaque externe, et, parvenu dans le canal inguinal en soulevant le cordon des vaisseaux spermatiques, de re-

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monter vers l’orifice inguinal interne, et de prendre pour

guide l’anse inférieure que forme l’épigastrique pour tomber sur l’iliaque.

Appréctation, En résultat il n’y a ici qu’un fait principal, c'est la hauteur à laquelle il convient de lier l’artère, Sous ce rapport le procédé original d’Abernethy est demeuré supérieur à tous les autres, parce qu’il permet de lier l'artère à toutes les hauteurs quelconques. La modification de M. Roux a plutôt pour objet de permettre la ligature vers la partie moyenne ou supérieure. Le procédé de sir A. Cooper ne permet de lier avec facilité que jusqu’à la partie moyenne, et enfin celui de Bogros limite son action à la partie inférieure au-dessus de l’arcade crurale. D'où il suit que les deux procédés de Bogros et d’Abernethy nous paraissent préférables suivant qu'on veut lier l’artère soit en bas, soit en haut, ou à une bauteur non déterminée à l’avance. Enfin M. Malgaigne propose une modification pour la ligature à la partie supérieure, mais elle nous paraît comprise dans le procédé de ligature des iliaques interne et primitive.

ARTÈRE ILIAQUE INTERNE (pl. 48). j

Branche interne de la bifurcation de l’iliaque primitive, au niveau de la symphyse sacro-iliaque, l'artère iliaque interne ou hypogastrique forme un tronc très-court qui se dirige immédiatement vers l’excavation du bassin. Située en avant et en dedans de sa veine principale, elle se divise aprés trois centimètres de trajet en deux troncs secondaires, fessier et pelvien.

La situation profonde de l’iliaque interne la protége contre les lésions traumatiques, et le tronc lui-même est trop court pour laisser un espace qui permette d’agir en cas d’anévrisme, du reste fort rare, puisqu'on n’en connaît que l’exemple rapporté par Sandifort. C’est donc pour des anévrismes de l'artère fessière que la ligature de l'iliaque interne a été pratiquée. M. Stevens de Santa-Cruz (1812) est le premier qui ait fait cette opération sur une négresse pour un énorme anévrisme à la fesse gauche. La réussite a été complète. M. Atkinson d’York (1817) renouvela la même tentative, mais sans succès. Enfin un troisième fait est celui de M. Pommeray, qui a réussi sur un homme de soixante ans.

Manuel opératoire.

Procédé de M. Stevens. La situation du malade et les dispo sitions qui concernent les aides étant prises comme il a été dit plus haut, pratiquer en commençant à deux centimètres en dehors de l’anneau inguinal externe, c’est-à-dire dans l’espace moyen entre cet anneau et l'artère sur l’arcade’crurale, une incision cutanée de douze à quatorze centimètres de longueur qui remonte un peu obliquement en dehors jusqu’à cinq centimètres au-dessus et à peu près autant en dedans de l’épine iliaque antérieure. Cette direction nous paraît préférable à celle indiquée de suivre l'artère épigastrique qui s'incline trop en dedans et n’a du reste aucune signification à l’extérieur. Diviser successivement la peau, le fascia superficialis en ménageant les artères, puis à petits coups les trois premières cou= ches, aponévrotiques et musculaires. Entr'ouvrir avec précaution sur un pli le fascia transversalis, glisser dessous l’indicateur, décoller avec lenteur le péritoine en le refoulant en dedans, suivre le mouvement avec le pouce et l'indicateur de la main droite jusqu’à pouvoir saisir le faisceau vasculaire

entre le pouce et l'indicateur. S'assurer au toucher de la position des vaisseaux ; reconnaître avec l'indicateur la bifurcation de l'artèreiliaque primitive, suivre en bas et en dedans l’hypogastrique, l'isoler avec le bout du doigt, et, parvenu à ce point, remplaçant l'indicateur droit par le gauche qui contient le vaisseau, glisser dessous l’aiguille de Deschamps et Græfe. Il est bien entendu que c’est nous qui prescrivons, comme plus commode, l'emploi de cet instrument, dont n'a point fait usage M. Stevens.

ARTÈRE ILIAQUE PRIMITIVE (pl. 48).

Tronc commun pelvi-fémoral résultant de chaque côté de la bifurcation de l'aorte, les artères iliaques primitives, d’une longueur d'environ sept centimètres, embrassent en arrière dans leur écartement le détroit supérieur du bassin : celle de gauche est antérieure et externe par rapport à sa veine, et celle de droite croise antérieurement sa veine en diagonale.

On connait plusieurs cas de lésion traumatique de l'iliaque primitive, par un projectile (Bogros, Gibson), devant nécessiter la ligature de l’iliaque primitive. Les anévrismes de ce tronc et de ses deux branches ne sont pas rares. Enfin l’oblitération spontanée des deux iliaques, trouvée à la Pitié sur le cadavre d’une femme (Goodisson), semblait promettre le suc cès en cas d’oblitération provoquée. Tel était l’état de la question lorsqu'en 1827 M. V. Mott de New-York a pratiqué le

premier la ligature de l'iliaque primitive pour un anévrisme

très-volumineux. Le malade à guéri sans accident. En 1828 M. Crampton de Dublin a répété la même opération, mais avec une ligature animale; et le malade a succombé à l’hémorrhagie au quatrième jour. La connaissance de ces deux cas, malgré l’insuccès motivé du second, a fait accepter cette opération pour les cas de nécessité.

Manuel opératoire.

Procédé de M. Y. Mott. Ce chirurgien, commençant son incision un peu en dehors et au-dessus de l'anneau inguinal, l’a dirigée dans une longueur de deux décimètres en haut et en dehors en passant au-devant de l’épine iliaque, et décrivant un trajet curviligne à concavité interne et supérieure. Nous n’insisterons pas sur les circonstances ultérieures, déjà connues, pour les ligatures des artères iliaques externe et interne. Il est évident qu’on pourrait également se servir des procédés ou si l’on veut des incisions de Stevens ou même d’Abernethy, qui ne différent pas sensiblementj de celle de M. Mott, en prolongeant un peu la section si l'on veut atteindre plus haut.