AORTE ABDOMINALE

Situation, connexion. L'aorte abdominale, sous le point de vue opératoire, se divise en deux portions dont l’inférieure, mésentérique ou sous-péritonéale, étendue entre le duodénum et Ja bifurcation eniliaques primitives, est la seule accessible au chirurgien, et dont nous ayons à nous occuper. Placée verticalement et un peu à gauche au-devarit de la colonne lombaire du rachis, flanquée à droite par la veine cave inférieure, recouverte en avant en commun avec cette veine par le péritoine pariétal postérieur, les chapelets des ganglions lymphaticochylifères lombaires, puis par une gaine aponévrotique dans laquelle sont encastrés de nombreux rameaux du nerf grand sympathique; appliquée en arrière sur les liga-

ments antérieurs du rachis dont la séparent des ganglions et vaisseaux lymphatiques et les origines des artères et des veines lombaires, la portion sous-duodénale de l'artère aorte abdominale, dans l’état normal, n’a que cinq à six centimètres de longueur jusqu'au point de bifurcation : séparée de la superficie de la peau par la paroi abdominale, le paquet de l'intestin grêle et le mésentère, sa profondeur, proportionnée à l'état de maigreur ou d’obésité du sujet, est nécessairement trèsvariable, depuis sept à huit centimètres jusqu’à trois décimètres et plus; mais, en terme moyen, dix à quatorze centimètres dans l’homme.

De l’ensemble de ces rapports il résulte que, si la ligature de l'aorte abdominale est une opération d’une haute gravité quant au volume de cette artère et à la double interposition du péritoine au-devant d'elle, anatomiquement il n'est pas trésdifficile d'y atteindre, puisqu'il suffit d’écarter l'intestin grêle derrière la paroi abdominale.

Des faits nombreux de rétrécissement et d’oblitération, par le seul fait de la nature, tendaient à légitimer la ligature de l'aorte lombaire. Si dans un cas rapporté par M. Rainy (1814), auquel s’en est joint depuis un autre de M. Hey, l'oblitération naturelle coincidait avec une paraplégie qu'elle paraissait avoir causée, des faits beaucoup plus nombreux semblaient établir que cet accident n'était pas inévitable. Tels sont, en particulier, les cas d’oblitération par concrétion (M. À. Severin, Morgagni); par anévrisme (Valsalva, Monro) : deux faits d’obstruction presque complète par des tumeurs stéatomateuses (Stauzel); deux autres cas de rétrécissement sans cause connue trouvés sur des cadavres, les membres inférieurs étant bien nourris (J.-F. Meckel), ete. Depuis que l'attention a été appelée sur ce sujet, les faits de ce genre, rassemblés dans les auteurs ou nouvellement observés, se sont beaucoup multipliés. On en connait aujourd’hui plus de quarante rapportés par un grand nombre d'auteurs, Meckel, Laennec, MM. A. Cooper, Goodisson, Graham, Andral, Piorry, H. Bérard, etc., qui tous tendent à prouver la possibilité du retour de la circulation après oblitération de l'aorte lombaire.

C’est sur l'espérance qu'ont dû faire naître ces faits que s’est fondée la ligature de cette artère. Malheureusement les résultats jusqu’à ce jour, au lieu de justifier la hardiesse de l’art, ne tendent qu'à infirmer sa témérité. Sir A. Cooper le premier (1817) a pratiqué à Londres cette opération; son exemple a été suivi à Dublin par M. Jaimes (1829), et au Cap de Bonne-Espérance par M. Murray (1834). Les trois malades n’ont survécu que très-peu de temps, le premier quarante heures, le second trois heures seulement, et le troisième vingt-trois heures. Un pareil résultat n’est pas encourageant. Toutefois, comme cette opération, dernière ressource en cas d’anévrisme des iliaques primitives, est entrée provisoirement, jusqu’à plus ample examen, dans le domaine de l’art, nous allons en décrire le procédé d’après son auteur.

Procédé de sir 4. Cooper. Le malade couché en supination, la tête et les cuisses légérement fléchies sur le tronc, ce grand chirurgien fit à la région ombilicale, le long de la ligne blanche, une incision de huit centimètres inclinée à gauche et légèrement curviligne, pour éviter la cicatrice de l’ombilic. Parvenu sur le péritoine pariétal antérieur, il l'ouvrit sur un pli et introduisit le doigt indicateur dont il se servit, comme conducteur, pour étendre la division à la longueur de la plaie. Glissant alors le doigt jusque sur le rachis, en écartant les circonvolutions intestinales sur le mésentère, il reconnut les battements de l’aorte, déchira avec l’ongle le péritoine et le

feuillet aponévrotique sur le côté gauche du vaisseau, par de légers mouvements de va-et-vient écarta le tissu cellulaire et la veine cave, fit glisser le doigt entre l’aorte et le rachis et déchira de nouveau le péritoine d’arrière en avant, de l’autre côté, de manière à renfermer l'artère sur l'indicateur fléchi comme dans une anse. Sur ce doigt servant de conducteur le chirurgien fitglisser l'aiguille courbe et mousse, dont le chas, prés de la pointe, était garni de son fil. L’aorte enfermée dans la courbure, il dégagea les deux fils et enleva l'aiguille, Procédant à la ligature, il fallut de grandes précautions pour maintenir écartées les mobiles circonvolutions de l'intestin et ne pas en étreindre quelqu’une dans l’anse du fil. La ligature étant convenablement serrée à un double nœud, les chefs du fil furent ramenés à l'extérieur sur le côté gauche de la plaie, l’épiploon étalé en bas autant que le permit le passage des fils, et enfin la plaie extérieure réunie par des sutures et des bandelettes agglutinatives.

M. Jaimes suivit presque littéralement ce procédé opératoire ; M. Murray, à cause du volume et de la disposition de la tumeur, fut obligé d’inciser plus à gauche. La manœuvre la plus difficile est l'isolement de l'aorte. Si le sujet était maigre et par conséquent l'aorte moins profonde, M. Velpeau pense que l’on pourrait s’aider avec avantage de la sonde pour dénuder le vaisseau. Quant au lieu de la ligature, sir A. Cooper l’a placé à deux centimètres au-dessus du point de bifurcation ; M. Velpeau conseille de le porter au-dessus de l'origine de la mésentérique inférieure, pour profiter de ses anastomoses. Ce point, d’après ce que nous avons dit, est le plus élevé auquel on puisse atteindre; et c’est en ce sens que le conseil nous en paraît bon, à cause des trois dernières branches lombaires, qui, par leurs anastomoses avec les branches pelviennes et inguinales, nous paraissent offrir pour le rétablissement de la circulation, des ressources bien plus réelles que la mésentérique inférieure,

Dans les débats auxquels a donné lieu la célèbre opération de sir A, Cooper, la lésion du péritoine a surtout fixé l'attention.

Quelques chirurgiens ont pensé qu’au lieu d’inciser le péritoine dela paroi antérieure et de déchirer celui de la paroi postérieure sur l’aorte, mieux vaudrait décoller cette membrane en arrière, en incisant au plus près sur le flanc gauche. Me trouvant à Londres en 1833 chez sir A. Cooper, dont la noble et confiante hospitalité est connue dans toute l’Europe, cegrand chirurgien me demanda ce que l’on pensait en France du parti qu’il avait pris de suivre la route la plus directe en, ouvrant lepéritoine. Je lui répondis,commeje lesavais, que les chirurgiens français approuvaient presque unanimement le choix qu'il avait fait; et depuis je vois avec plaisir dans tous les ouvrages modernes que cette opinion a prévalu exclusivement, la lésion du péritoine étant considérée avec raison comme beaucoupmoins grave que son décollement dans unegrande étendue, surtout en arrière à la région lombaire, où, comme je l'ai démontré (tom. V, pl. 5), l'enveloppe fibreuse adhérant au péritoine de chaque côté du gros intestin et à la portion extra-péritonéale de cet intestin lui-même, il faudrait pratiquer le décollement dans toute cette étendue, au risque de cau-

ser des déchirures qui donneraient lieu aux accidents les plus graves,

Les lésions traumatiques des artères nous sont déjà connues dans leurs accidents généraux et les moyens d’yremédier, Nous

n’aurons plus que quelques mots à y ajouter. Ces lésions donnent lieu immédiatement à une hémorrhagie dont les circonstances influent sur le mode de traitement : 1° ou le parallélisme est conservé entre les divers plans intéressés dans une plaie directe, peu profonde ou largement ouverte, et alors le sang s'écoule entièrement au dehors ; 2° ou la plaie étant étroite et oblique, le parallélisme est détruit et le sang s’épanche et s'infiltre entre les tissus. Ce dernier accident est ce que l’on appelle anévrisme faux primitif.

1° Plaïes avec hémorrhagie à l'extérieur. Outreles moyens généraux dont nous avons parlé dans l'hémostatique chirurgicale, en ce qui concerne seulement la ligature il y a quelques préceptes à observer. L'objet que l’on se propose étant de lier le vaisseau dans le lieu même de la lésion, si la plaie est directe il suffit de l’élargir et de la transforner en une incision régulière d'une étendue convenable; si, au contraire, elle est très-oblique, on s'assure, en sondant avec un stylet, du point où l'artère est lésée, afin de la découvrir en regard par une incision directe. Dès que l'artère est mise à découvert, on la dénude, on l’isole, on s'assure du lieu et de l’étendue de sa lésion, et on en fait la ligature sur chaque bout, au dessous comme en dessus, pour éviter l’hémorrhagie en retour du côté des extrémités, souvent non moins redoutable que l’hémorrhagie directe du côté du cœur, Enfin quand, la lésion artérielle étant très-profonde, on est en doute sur celui des vaisseaux qui est lésé, c'est le cas de faire, au dessus, la ligature du tronc principal en maintenant provisoirement une légère compression sur la

plaie.

2° Anévrisme faux primitif. Cet accident, qui réclame également la ligature, donne lieu en outre à une question importante, c’est de déterminer dans quel cas il convient de donner issue au sang épanché. Le liquide infiltré dans le tissu cellulaire inter-organique donnant lieu à de nombreux clapiers où, suivant l’observation de Pelletan, l'entrée de l’air détermine une putréfaction et des abcès de mauvaise nature, il a été établi en principes généraux : :

1° Si la quantité de sang épanché est peu considérable on en abandonne la résorption à la nature, en y aidant par la compression et l'application de topiques résolutifs, 2° Si le volume de sang épanché est considérable, on se conduit différemment suivant qu'il est rassemblé en un foyer principal ou qu'il parait irrégulièrement infiltré. Dans le premier cas on lui donne issue immédiatement par une plaie de peu d’étendue, et l’on a recours ultérieurement à la compression et aux topiques. Dans le second cas on se contente provisoirement de ces derniers moyens, et, à défaut d’une résorption suffisante, on attend, pour pratiquer une incision, qu'il se soit formé une collection qui pourrait donner lieu à de grands ravages avant qu'elle parvint à s'ouvrir d'elle-même au dehors.

Les anévrismes ou les poches sanguines formées sur le trajet des vaisseaux sont de deux sortes : l’anévrisme variqueux ou le kyste sanguin, intermédiaire d’une veine à une artère blessées en commun, donne passage au sang de l’une dans l’autre; et l’anévrisme proprement dit, ou artériel, formé soit par la dilatation des parois de l’artère sous l'influence d’une cause organique, c’est l’anévrisme spontané, soit par le développement d’une poche ou kyste succédant à une lésion traumatique, c’est l’anévrisme faux consécutif.

180 OPÉRATIONS GENÉRALES.