ANÉVRISME ARTÉRIEL OU ANÉVRISME PROPREMENT DIT

La dilatation des tubes vasculaires à sang rouge, qui joue un si grand rôle dans l’histoire de la pathologie, est une affection très-commune et l’une des plus dangereuses, Abandonnée à ellemême, dans la série habituelle des phénomènes, la poche anévrismale, à mesure qu’elle se dilate, s’amincit, et avec elle les tissus qui l’environnent etqu’elle distend outre mesure. Par l'effet de cette compression toute cette masse commune s’enflamme, se gangrène, s’ulcère ou enfin se rompt, etilen résulte une hémorrhagie foudroyante et immédiatement mortelle soit que la tumeur se fasse jour au dehors ou qu’elle s’ouvre dans l’intérieur d’unegrande cavité splanchnique. Toutefois dans des cas rares à la vérité, cette terminaison funestene survient qu'après un grand nombre d'années, ou même n’est pas absolument inévitable, En général, l’anévrisme marche avec d’autant plus de lenteur qu’il en existe un plus grand nombre chez le même malade, Renzi etSaviard en ont vu chacun un exemple. Pelletan, dans le cours de son immense pratique,a eu occasion'de voir un certain nombre de ces sujets prédisposésaux anévrismes., Quelques-unslescomptaient par dizaines; un, en particulier, en offrait soixante-trois répandus sur toutes les artères d’un certain volume. Chez tous la disposition aux anévrismes existait depuis la jeunesse, sans qu'ils en eussent été gravement incommodés. Mais, indépendamment de ces cas exceptionnels où l’activité de la cause se disperse et s'épuise par la réitération de ses effets, dans les cas ordinaires d’anévrismes isolés, par cause interne ou traumatique, il arrive quelquefois que la maladie se guérisse par les seules forces de la nature. Les auteurs sontremplis de ces faits de guérison spontanée. L'organisme procède à l’oblitération des artères anévrismatiques par trois procédés : 1° la résorption. Dansle cas où, l’absorption s’emparant desfluides dans l’intérieur du sac, une tumeur disparaît graduellement d'elle-même, il est probable, comme l'ont pensé J. Hunter et E. Home, que le tronc artériel

comprimé par la résistance ou la rétraction des tissus environnants commence préalablement par s’oblitérer. Tels sont les faits de disparition ou d’atrophie de tumeurs anévrismales cités par Lower (carotide), Reinig et E. Ford (fémorale), E. Ford et M. H. Martin (poplitée), MM. Freer et Darrach (aorte).

2° L'inflammation avec abcès et gangrène. Tous les faits de ce genre rapportés par M. A. Severin, Guattani, Pomarest, MM. Marjolin et Guthrie, se rapportent à l'artère fémorale. Le cas de guérison par gangrène observé par M. Guthrie est remarquable en ce que la tumeur était située à laine.

3° L'induration. Dans ce cas, où lescouches fibrineuses, s’accumulant dansle sac, parviennent à le remplir, s’y condensent, bouchent l’orifice artériel et peu à peu, en se rapprochant parviennent à oblitérer le vaisseau (Scarpa); ou ces concrétions, après avoir rempli le sac, s’y organisent et se résorbent lentement, la circulation étant conservée, soit dans un sac latéral par le canal artériel lui-même dont l’orifice se trouve fermé, c'est le cas de M. Freer, soit, dans une dilatation en masse, par un canal accidentel au travers des couches fibrineuses, comme dans les cas de Guattani et sir A. Cooper (fémorale), M. Roe (iliaque externe), MM. Bouchet et Viricel (poplitée).

Mais si les faits que nous venons de citer prouvent la possibilité de la guérison spontanée de l’anévrisme, leur petit nombre, pour une maladie si commune, montre que cette terminaison heureuse est très rare et que, loin d'y compter, le chirurgien, en présence d’une affection aussi redoutable, doit avoir recours immédiatement à tous les moyens que l’art met à sa disposition.

La thérapeutique de l’anévrisme est très-riche en moyens. Comme traitement général de l’anévrisme interne la médecine ne possède que la méthode de Valsalva, moyen d’exténuation qui a pour but de rendre le sujet exsangue et dont les effets curatifs sont loin dejustifier la cruauté. Cette méthode au reste, loin d’avoir été imaginée par le médecin italien qui l’a mise en crédit, n'appartient même pas aux modernes, On la trouve clairement précisée, dans son but et ses effets, par Hippocrate, pour la cure de l’hématémèse. S'il suffisait de l'autorité des plus grands noms pour croire à l’efficacité d’un mode de traitement, aucun nesemble mieux appuyé; Lancisi, Guattani, Corvisart, Pelletan, Sabatier, Boyer, M. Hogdson, affirment en avoir obtenu des succès. Aidée par l’action de la digitale, elle aurait réussi à Pelletan, Sabatier, Delpech et M. Roux. Et cependant, malgré cette masse d’imposants témoignages et la véracité des auteurs, qui avouent des cas de récidive, tout le monde aujourd’hui met en doute si ces auteurs ne s’en sont pas laissé imposer par la diminution apparente de la tumeur pendant la longue durée de l'état anémique, et si, en définitive, la méthode à elle seule a jamais produit une guérison complète. Employée récemment à Naples par M. de Renzi sur un grand nombre de malades affectés d’anévrismes internes, d’après le rapport de M. Zaviziano, cité par M. Velpeau, aucun n'aurait guéri. Enfin la théorie, qui à toute époque domine les faits et détermine le degré de confiance que l’on y accorde, la théorie actuellement en vigueur est peu favorable à la méthode outrée de Valsalva. Car si, d’un côté, l'état d’anémie a pour conséquence favorable la diminution de la force d’impulsion du sang, d’un autre côté il résulte positivement des effets généraux de l’hémorrhagie, et des expériences directes de M. Magendie, qu'il a pour effet la fluidification du sang, condition en apparence très-défavorable au travail

de solidification de la tumeur et d’oblitération du vaisseau. Toutefois employée avec modération et réduite aux proportions d’un traitement antiphlogistique, cette méthode est utile comme auxiliaire dans l’anévrisme externe.

En chirurgie, les agents opératoires, les seuls efficaces, sont très-nombreux ; ils consistent dans l'emploi spécialisé des divers moyens hémostatiques que nous avons décrits avec les opérations élémentaires. Ces moyens sont : les topiques réfrigérants et siyptiques, la compression médiate et immédiate, la ligature, la torsion, le rebroussement, les mâchures et l'acupuncture. En théorie l'exposé de ces moyens est assez simple, mais en pratique leur application est des plus complexes. Rarement un seul, la ligature, s'emploie isolément; presque toujours on les associe plusieurs à la fois et alors ils se mêlent et se confondent, jouant alternativement un rôle essentiel ou accessoire suivant leur succession ou les exigences des cas, Pour élucider un sujet si complexe et se guider dans le dédale des faits, ilest bon de jeter d’abord un coup d'œil historique sur la succession des méthodes : sauf à reprendre les procédés dans un autre ordre.

MÉTHODES OPÉRATOIRES

Les réfrigérants etla compression, comme nous le verrons plus loin, occupent un rang assez distingué dans la thérapeutique des anévrismes. Par leur nature et leurs effets ils constituent évidemment des méthodes distinctes. Toutefois, comme par la simplicité de leur exécution ils figurent à peine dans la médecine opératoire, l’usage a prévalu de réserver plus spécialement le nom de méthode à la ligature, pour distinguer entre eux les différents modes par lesquels on l’effectue. C’est donc particulièrement de la ligature que nous avons à nous occuper.

Méthodes de ligatures.

1° Méthode ancienne (ouverture du sac). C’est par la lésion

et l’évacuation du kyste que se caractérise la méthode an- cienne généralement usitée jusqu'à Hunter.

Aétius, pour la guérison de l’anévrisme, découvre l'artère au dessus de la tumeur en deux endroits, et en fait la section; ouvre et vide le kyste, lie de nouveau le vaisseau au-dessus et au dessous et le coupe une seconde fois. Paul d’Égine , retranchant ce qu'il y a d’inutile dans ce procédé, arrive plus simplement au même but. Il insinue, avec une aiguille, une double ligature en arrière et au milieu de l’anévrisme, le dénude et fait glisser les fils vers chaque extrémité, les lie sur l'artère au dessus et au dessous, ouvre la tumeur, la vide et l’excise. C’est ce procédé qui sera recommandé au dix-septième siècle par Thévenin. — Guy de Chauliac (1340) découvre la tumeur, fait la ligature de l'artère à chaque bout, l'isole par une double section en travers, et, sans ouvrir l’anévrisme, traite l’incision comme une plaie simple. Ce procédé, qui témoigne d’un progrès, est le même qu'a reproduit dans le siècle dernier Bertrandi. 4. Paré (liv. VIT, ch. xxx1v, p. 218,in-fol.) s'exprime en ces, termes : « Je conseille au jeune chirurgien qu'il se garde d'ouvrir les anévrismes si elles ne sont fort petites et en partie non dangereuses ; coupant le cuir au-dessus, le séparant de l'artère, puis on passera une aiguille à séton, enfilée d’un fort fil, par sous l’artère, aux deux côtés de la plaie, laissant tomber le fil de soy-même, et ce faisant, nature engendre chair qui sera cause de boucher l'artère. » — Guillemeau (1610) lie également l'artère au-dessus et au-dessous de la tumeur, mais sans la couper; puis, à limitation des anciens, ouvre

le kyste et le vide, mais, comme Aétius, sans l’exciser, Dans un autre passage il se rapproche de Paré, son maître, ét va même plus loin, enseignant au chirurgien de « découvrir l'artère vers sa racine et partie supérieure, et la lier sans autre cérémonie (infol. p.699). »— Keysteire (1744), après avoir établi avec le garrot là compression sur l'artère, au-dessus de la tumeur, incise le sac anévrismal dans toute sa longueur, en vide et en nettoie la cavité, cherche le bout supérieur de l'artère, y introduit le bec d’une sonde pour le soulever et en faire la ligature, établit une compression légère sur le bout inférieur et se conduit ultérieurement comme pour une plaie ordinaire,

Jusqu'à présent ces divers procédés se rattachent à deux idées générales qui caractérisent la méthode ancienne : lier l'artère avec sous-section pour isoler l’anévrisme sans avoir à redouter l’hémorrhagie, et se débarrasser de la tumeur dont le volume gêne les parties. Toutefois Guy de Chauliac, le premier, ose négliger cette indication, et, par un aperçu encore plus avancé, Paré et Guillemeau devancent par leurs préceptes la méthode qui sera fondée par Anel.

2 Méthode nouvelle (ou méthode d’Anel). (Ligature simple.) Anel, en 1710, ouvrit une voie nouvelle. Ayant à traiter un anévrisme au pli du bras, en présence du célèbre anatomiste Lancisi, il se contenta de lier l'artère humérale au-dessus de la tumeur, sans toucher au kyste. Après cinq semaines la guérison était complète. Cette opération, ignorée à son époque, mais devenue depuis si justement célèbre, constitue aujourd'hui la cure” la plus rationnelle de l'anévrisme. L'artère étant liée au-dessus de la tumeur par une simple incision, comme pour une hémorrhagie traumatique, la poche anévrismale isolée de la circulation se vide d’abord des liquides et s’affaisse ; les couches fibrineuses contenues dans son intérieur sont résorbées peu à peu et le kyste se transforme en un cordon ligamenteux plus où moins épais. La circulation dans le tronc artériel principal, du dessus de la ligature au-dessous de la tumeur, se rétablit par la dilatation des branches collatérales (pl. 33, fig. 3 et 4; et 33 bis, figo tas, Ah C'est très-injustement et, heureusement fort en vain, que l’on a prétendu ravir à la mémoire d’Anel l'honneur de sa découverte au profit de ses devanciers ou de ses successeurs. Sans doute, d’après le passage qui précède, cet honneur pourrait être réclamé à bon droit en faveur du père de la chirurgie française; mais, outre qu'il ne paraît pas que son conseil ait été suivi et que personne avant Anel en eût compris le sens ou eût songé à en faire l’application, le grand Paré, si riche de sa propre gloire, n’a pas besoin que, plus d’un siècle après sa mort, l’on revendique en sa faveur la part de mérite ou de bonheur de l’un de ses compatriotes. Quant aux chirurgiens venus après, la prétention d’antériorité, fondée sur l'oubli d’un fait avéré, n’est plus soutenable, Quoi qu'il en soit de deux essais tentés par Leber et Hanspel, c’est Desault, après soixante-quinze ans (1785), qui a remis cette opération en honneur pour un anévrisme de l'artère poplitée. Il fit sa ligature au-dessus de la tumeur ; des hémorrhagies survinrent, et le malade succomba après plusieurs mois. A la fin de la même année ( décembre 1785), Hunter renouvela cette opération mais avec un succès complet. Le mérite de Hunter est d’avoir effectué la ligature à distance sur la fémorale, sans toucher à la tumeur; circonstance qui a permis à ses compatriotes d'appeler ce mode de ligature méthode de Hunter, tandis que les chirurgiens français la nomment méthode d'Anel dont, en réalité, Hunter n’a pu être que l’heureux continuateur.

Sous-méthode de Brasdor. Un élève de Brasdor affirme que la pensée lui était venue (1780) de tenter l'opération pratiquée cinq ans après par Hunter. Mais ce chirurgien a un autre mérite, c’est d’avoir proposé le premier de placer la ligature au-dessous de la tumeur, c’est-à-dire entre elle et l'extrémité capillaire, quand l’anévrisme, inguinal, cervical ou sous-clavier, trop près du tronc, ne permet pas de lier au-dessus ou, en d’autres termes, entre lui et le cœur, Desault recommanda cette idée, Deschamps l’appliqua pour un énorme anévrisme inguinal : les battements augmentèrent, on ouvrit la tumeur ; des hémorrhagies survinrent, et la malade mourut. En 1818, sir À. Cooper renouvelle cette tentative pour un anévrisme iliaque. D'abord la tumeur diminue, la plaie se cicatrise, tout promet une guérison ; mais, après deux mois, rupture de la tumeur, qui entraine la mort. À partir de cette époque, l’opération a été pratiquée dix-sept fois, la plupart sur la carotide primitive, les autres sur la sous-clavière et le tronc brachiocéphalique, par les chirurgiens les plus éminents : MM. Wardrop (1825-27), Lambert (1825), Bushe (1827), Evans (1828), V. Mott, Dupuytren (1829), Key (1830), Laugier, ete. En résumé, sur dix-neuf cas rassemblés par M. Velpeau, le résultat définitif donne trois guérisons, dix morts et six cas douteux. Si l'on se rappelle que, dans la plupart des cas, la ligature a été appuyée par un régime antiphlogistique rigoureux, un pareil décompte n'est pas satisfaisant sans doute; mais il n’est pas non plus tout à fait décourageant, si l’on considère que la maladie pour laquelle ces opérations ont été pratiquées est nécessairement mortelle.