CORPS ÉTRANGERS DANS LES ARTICULATIONS

Ces corps s’observent dans les grandes articulations et particulièrement dans celle du genou. Leur forme et leur volume sont variables; les uns sont arrondis et lisses comme un cartilage, les autres sont rugueux ou anguleux. On les distingue encore suivant qu'ils sont organisés ou anorganiques, suivant qu'ils sont libres ou adhérents. Le plus souvent uniques, on en rencontre quelquefois plusieurs; Morgagni cite un cas où il en trouva vingt-cinq dans l'articulation du genou : ils étaient alors d’un trés-petit volume. Quelle que soit la nature de ces concrétions, et quelle que soit la théorie qu’on admette pour expliquer leur formation, il s’agit de les faire disparaitre : on emploie dans ce but la compression et l’extraction.

Compression, À peu près complétement abandonnée, cette méthode consiste à faire glisser le corps étranger dans un des recoins de l'articulation où sa présence ne cause aucune gêne et où la compression puisse en même temps trouver un point d'appui convenable. Il ne reste plus alors qu’à fixer en ce point le corps étranger à l’aide de bandelettes agglutinatives et à l’y comprimer au moyen d’une espèce de genouillère construite exprès (Gooch). Cette compression longtemps prolongée doit avoir pour effet de produire une inflammation adhésive qui ne permette plus au corps étranger de se dépla-

cer. Bien que l’on cite quelques cas de succès, les résultats d’une semblable opération sont trop infidèles pour que nous devions nous y arrêter davantage.

Extraction. W est nécessaire, avant d'opérer, de faire disparaître les complications, telles qu'une hydarthrose qui s’opposerait à la recherche des corps étrangers, ou une inflammation vive qui ne ferait que s’exaspérer par l'opération.

Comme c’est toujours au genou que l’on a eu l’occasion d’extraire des corps étrangers, le procédé opératoire est uniquement relatif à cette articulation. Le malade doit être couché sur le dos, la jambe étendue ; le genou affecté, soutenu par un coussin, est placé sur le bord du lit du côté du chirurgien. Cela étant, la première chose à faire est de chercher le corps étranger ; il arrive quelquefois qu'il fuit au-dessous de la rotule ou dans l’espace intercondylien du fémur, et qu'on est obligé, pour le déplacer, de faire exécuter des mouvements au malade. Alors l'opérateur conduit devant ses doigts, ce corps, de manière à l’amener sur le condyle interne ou le condyle externe du fémur, suivant que cela est plus facile dans un sens que dans l’autre. Lorsqu'il y est parvenu, il fixe lui-même le corps étranger entre le pouce et l'indicateur de la main gauche et, ordonnant à un aide de tendre en même temps la peau en haut et en dehors, il pratique, suivant la longueur du membre, une incision dont l'étendue varie d’après le volume du corps à extraire. Par cette incision, qui divise à la fois la peau et la capsule articulaire, le corps étranger sort ordinairement de luimême comme un noyau de cerise qu’on presserait entre les doigts. Dès qu’on cesse d’écarter la plaie, la rétraction naturelle de la peau détruit le parallélisme existant entre son ouverture et celle de la capsule articulaire qui se trouve ainsi fermée et prévient l'entrée de l'air. Il ne reste plus, pour terminer l'opération, qu'à réunir la solution de continuité des téguments avec des bandelettes agglutinatives et à entourer l'articulation avec un bandage circulaire imbibé d’eau blanche. La plupart des chirurgiens recommandent de maintenir le membre dans l'extension; M. Malgaigne préfére la flexion modérée, comme moins pénible et n’exposant pas autant à la raideur consécutive de l'articulation.

Si l’on avait affaire à plusieurs corps étrangers, il faudrait essayer de les extraire à la fois en les amenant tous vers la même incision ; autrement si cela exigeait des manœuvres qui dussent trop irriter l’articulation, il serait préférable de les extraire plus tard, par une seconde opération. Enfin, lorsque le corps étranger est adhérent, et qu’il s’insère par un prolongement fibreux ou d’autre nature, il devient nécessaire d’attirer au dehors cette espèce de pédicule et de le réséquer avec des ciseaux.

ANKYLOSES.

On a remédié de trois manières aux inconvénients qui résultent de la soudure d’une articulation : 1° en y rétablissant les mouvements par la rupture de l’ankylose, 2° en déplaçant pour ainsi dire le siége des mouvements par la création d’une articulation artificielle; 3° enfin, en excisant l’un des os pour redresser le membre lorsque l’ankylose est accompagnée d’une déviation très-considérable,

1° Rupture de l’ankylose.

On a vu les mouvements se rétablir, dans les articulations .ankylosées depuis long-temps, lorsque les os venaient à être disjoints accidentellement par une chute ou par une violence

extérieure quelconque (Fab. de Hilden, Meckrel, Bartholin). De pareils exemples étaient bien faits pour appeler l'attention des chirurgiens et pour les conduire à tenter en pratique une méthode que la nature leur avait révélée. Cependant l’expérience n’a point répondu par des résultats aussi heureux. Presque toutes les tentatives de rupture d’ankylose ont été funestes ou bien ont eu des effets plus nuisibles qu’utiles, et plutôt capables de décourager les praticiens que de les inviter à de nouveaux essais,

Il en résulte que, dans l’état actuel de la science, on ne peut pas rejeter d’une manière formelle la question des ruptures d’ankyloses, puisque la théorie et quelques faits permettent de comprendre la possibilité de résultats meilleurs; mais si l’on remarque que lankylose est une difformité et non une maladie, que la santé des malades n’en est nullement altérée, et si l’on considère qu’en brisant l'articulation on s'expose presque sûrement à des accidents inflammatoires capables de compromettre la vie, ou de nécessiter au moins l’amputation du membre, on jugera, comme nous, qu'il est plus sage et plus moral de s’abstenir d’une semblable opération.

2° Création d'une articulation artificielle.

La méthode à suivre pour pratiquer cette opération consiste à découvrir l’os et à le scier de manière à en interrompre la continuité. Dans le but de s'opposer à la réunion solide des fragments, on leur imprime de temps en temps des mouvements dont on augmente graduellement l'étendue et la fréquence. Par ce moyen l’on réunit les conditions nécessaires pour favoriser une fausse articulation. Peu à peu les deux bouts de los s’émoussent et se polissent par le frottement; le fragment mobile s’arrondit en forme de tête, l’autre se creuse en forme de cavité articulaire, et ils finissent quelquefois par s’emboiîter assez exactement. Le périoste et le tissu cellulaire environnant se condensent, s’épaississent et font l'office d’une capsule fibreuse; les muscles eux-mêmes sont susceptibles de se fasciculer et de se modifier partiellement, pour s’accommoder aux mouvements qu'’exige la nouvelle articulation.

Les nombreux exemples de pseudarthroses à la suite de fractures non consolidées, dans lesquelles les fonctions du membre étaient en partie conservées, avaient pu instruire le chirurgien sur les résultats qu’il devait attendre d’une articulation artificielle ; les différents cas de résections dans la continuité des os et les expérimentations sur les animaux lui avaient démontré le peu de danger de cette tentative. Mais aujourd’hui c’est une opération nouvelle, entrée dans le domaine de la science depuis que deux exemples recueillis sur l’homme, et couronnés de succès, sont venus transformer ces prévisions en certitude. Le premier fait appartient à M. Barton de Philadelphie, l'inventeur des fausses articulations dans le but de remédier aux ankyloses. Ce chirurgien fit l’essai de son opération, le 22 novembre 1836, sur un jeune homme de vingtet un ans affecté d’une soudure-des deux os de la hanche avec flexion à angle droit de la cuisse sur le bassin et avec rotation du genou en dedans. M. Barton (pl. bo, fig. 4) pratiqua d’abord sur la partie la plus saillante du grand trochanter une incision cruciale qui n’intéressait que la peau et dont la division verticale avait dix-neuf centimètres (sept pouces) de longueur, tandis que la division transversale n’offrait qu’une étendue de treize centimètres (cinq pouces). Les quatre lambeaux furent disséqués et relevés, et l’aponévrose mise à découvert fut largement incisée. Alors il détacha avec soin les insertions musculaires qui recouvrent l’os au voisinage du grand tro-

chanter, dans une étendue suffisante pour permettre l'introduction du doigt indicateur. Après avoir ainsi dénudé l'os dans tous les sens, ce dont il s’assura en circonscrivant en avant et en arrière le col du fémur avec ses deux doigts indicateurs jusqu’à ce qu'ils vinssent à se rencontrer, il se servit d’une scie forte et étroite pour faire la section de l’os de dedans en dehors. L'opération ne dura que sept minutes et il n’y eut pas la moindre hémorrhagie. Le membre fut ramené de sa position vicieuse et maintenu dans l'extension par l’appareil de Desault. La plaie fut réunie au moyen de quelques points de suture. Au vingtième jour, lorsque les accidents inflammatoires furent calmés, on commença à imprimer de légers mouvements au membre; au soixantième jour la plaie était cicatrisée. Après six mois seulement le malade put se promener, et il exécutait tous ses mouvements sans douleur : le pied pouvait être porté à six décimètres (vingt-deux pouces) en avant, à sept décimètres (vingt-six pouces) en arrière, à cinq décimètres (vingt pouces) en dehors, et à seize centimétres (six pouces) par la rotation en dedans. Il n’y avait pas de claudication apparente.

Ce fut quatre ans plus tard, le 24 novembre 1830, que M. Rodgers, chirurgien à New-York, pratiqua la même opération en présence des docteurs V. Mott et Stevens ; il eut le même succès que M. Barton, et au bout de quatre mois le malade sortit de l'hôpital complétement guéri.

3° Excision de l'os.

Lorsqu'un membre est ankylosé dans une position vicieuse, qui le rend non seulement inutile mais gênant pour le malade, ne serait-il pas possible d’exciser partiellement l'articulation déformée, pour favoriser le redressement du membre; telle est l’idée qui conduisit M. Barton à une opération de ce genre, qu'il pratiqua le 27 mai 1835.

Le malade était affecté d’une ankylose du genou avec déviation considérable de la jambe en dedans, au point que le pied ne pouvait en aucune façon appuyer sur le sol. A l’aide d’une incision triangulaire, l’opérateur mit à découvert la face antérieure du fémur à treize millimètres (six lignes) au-dessus de la rotule et, par deux traits de scie, il en excisa un fragment cunéiforme; puis, ramenant le membre dans sa situation normale, il le plaça dans l’extension inamovible, pour en obtenir la soudure dans cette nouvelle position. La jambe étant ainsi redressée, le pied regardait le sol. La plaie fut réunie par quelques points de suture,

Huit mois après, le malade jouissait du plein succès de l’opération; il marchait très-bien, faisait trente à cinquante milles par jour sans se fatiguer : il pouvait même monter à cheval. Toute la plante de son pied touchait le sol, et il boitait à peine.