ET MÉTHODES OPÉRATOIRES QUI S'Y RAPPORTENT

INSTRUMENTS DE DIVISION Des os (pl. 53 et 55).

La dureté du tissu osseux exige des instruments spéciaux pour le diviser. Tous ces instruments, malgré leur nombre et leurs variétés, peuvent être ramenés à deux grandes classes, suivant leur manière d'agir. Les uns, à tranchants multiples, divisent les os en les détruisant successivement, comme ferait

une véritable räpe, ce sont les scies; tous les autres, à tran-

chant simple, se frayent une route dans le tissu osseux en écartant et en disjoignant par la pression les lamelles qui le composent.

Pour que ces instruments puissent agir convenablement, deux conditions générales sont indispensables : 1° l'os doit être exactement assujetti par des aides ou préférablement par une main du chirurgien, l’autre restant libre pour agir; 2° le lieu de la section sera soigneusement dénudé du périoste et des parties molles environnantes, parce que, outre les accidents auxquels pourrait donner lieu leur déchirure, les tissus, se trouvant mâchés par l’action de l'instrument, en gênent et ralentissent la marche,

Les scies sont en grand nombre, on distingue : 1° les scres continues, dont la grandeur et l'épaisseur varient suivant les os auxquels elles sont destinées ; les unes sont droites, les autres sont en crête de coq ou à dentelure convexe : le trépan lui-même n’est qu’une scie circulaire : 2° les scies articulées, la scie à chaine de M. Jeffrey, l’ostéotome de M. Heine, et les différentes scies à molette (consultez, pour la description de ces instruments, la planche 55, fig. 8 à 17).

Les manœuvres suivant lesquelles on dirige les scies continues sont les mêmes pour toutes, et ce que nous dirons pour la scie à amputation ordinaire pourra s'appliquer aux autres. L'opérateur place le pied gauche en avant, de manière à s’effacer et à laisser toute liberté d’agir au coude du côté opposé. Saisissant alors le manche de la scie à pleine main et limitant la lame sur l'os avec l’ongle du pouce de la main gauche, il il commence par lui tracer une raie en faisant glisser à petits coups serrés les dentelures du talon de la scie; par ce moyen on est plus sûr de la bien diriger. Une fois la lame de la scie engagée, on la fait agir à grands traits, et sans trop appuyer, dans presque toute la longueur de son tranchant, en ayant soin toutefois de ne pas heurter l’os avec les extrémités de l’arbre fixé à la scie. On appuie sur le tranchant en poussant la scie en avant et on l’abandonne à son propre poids en la retirant. Le tissu de l'os se trouve ainsi divisé par une série de mouvements alternatifs de va-et-vient auxquels tout le bras participe. À mesure qu’on arrive à la fin de la section de l’os on ralentit les mouvements et on les rend plus légers, afin de ne pas produire d’esquilles : si on divise un os long, il faut que les aides chargés de le maintenir aient soin d’en tenir les deux extrémités parfaitement parallèles ; autrement on empêcherait la scie de marcher, en rétrécissant sa voie, et on serait exposé à voir l'os se rompre avant que sa section fût entièrement terminée. Lorsqu'on fait manœuvrer de petites scies, comme la scie à crête de coq ou les scies à résections, la brièveté de la lame s’opposant à ce qu’on la fasse agir à grands traits, il convient de maintenir le bras immobile ou presque immobile auprès du tronc, et d’exécuter le mouvement de va-et-vient par la flexion alternative du poignet seul : la position de l'opérateur est ainsi moins génée et ses mouvements sont en même temps plus assurés. Le trépan agit de même manière que les scies continues, mais il offre de plus une manœuvre et un mécanisme particuliers qui seront examinés en leur lieu.

La scie articulée où à chaîne (pl. 55, fig. 14), à raison des brisures de sa lame, offre l'avantage de pouvoir prendre toutes les courbures, et de pouvoir passer facilement sous un os pour le scier de dedans en dehors. La seule particularité qu’elle présente dans sa manœuvre est que l’on doit la maintenir tendue en même temps qu’on la fait agir. Pour cela, l’opérateur la tenant par un bout, et un aide habile par l’autre, ils lui communiquent des mouvements de va-et-vient en ayant soin d'y mettre beaucoup d'accord. Suivant que cela est plus

commode, le chirurgien fait maintenir l’os solidement tandis qu'il fait seul agir la scie par des mouvements successifs dans lesquels les deux mains se cèdent alternativement la longueur de la chaine, Comme pour les scies continues, on ralentit les mouvements et on les rend plus légers à mesure que la résection de l'os approche de sa fin. Les différents ostéotomes de MM. Heine, de M. Charrière et Thompson, de M. Stromeyer, etc., ne sont en définitive que des scies mises en mouvement par des mécanismes plus ou moins compliqués. Ils agissent tous de la superficie vers le centre et offrent l'avantage de pouvoir réséquer des portions d’os dans des profondeurs où ne pourraient point atteindre les autres scies; mais leurs manœuvres sont difficiles et exigent beaucoup d'habitude pour en retirer tous les bons résultats qu’on doit en attendre.

Instruments à tranchant simple (pl. 53 et 55). Tels sont : la rugine, destinée à racler le périoste ou à amincir les os; le couteau lenticulaire, dont on se sert pour égaliser les bords d’une section faite {par la scie; les gouges plates ou concaves qu’on fait pénétrer dans le tissu des os à l’aide d’un maillet de fer ou préférablement de plomb, parce qu’il est moins élastique et communique moins de secousses au corps de l'os : les gouges sont principalement destinées à enlever des tumeurs osseuses, ou à sculpter le tissu spongieux des os pour y poursuivre les restes d'une carie. Le perforation de Dupurytren (pl. 55, fig. 18) n’est autre chose qu'une espèce de ciseau auquel on imprime des mouvements de rotation à l’aide d’un archet, en même temps qu'on appuie modérément sur son extrémité libre pour le faire pénétrer dans l’os. Enfin on met encore en usage, pour diviser certains os spongieux, de forts scalpels, qui ne diffèrent de ceux des parties molles que parce qu'ils sont plus solides et plus fortement trempés.

Les tenailles incisives (pl. 55, fig. 20, 21, 22) sont aux os ce que les ciseaux sont aux parties molles ; en effet, ce sont de véritables ciseaux beaucoup plus forts et de forme un peu différente. Ces instruments agissent toujours par une double pression, et leur force d'action est d'autant plus considérable que les leviers que représentent les branches sont plus longs. Les côtes, les phalanges et les métacarpiens sont à peu près les seuls os qu’on puisse diviser d’un seul coup avec la cisaille de M. Liston, qui est la plus forte de toutes. Les autres variétés de tenailles incisives agissent de la même manière.