FRACTURES NON CONSOLIDÉES OÙ ARTICULATIONS CONTRE NATURE

(pl. 49, fig. 5 et 6).

Sous le point de vue anatomo-pathologique, on peut distinguer trois variétés principales de fausses articulations par suite de fractures non consolidées. Tantôt les fragments sont réunis par un tissu fibreux intermédiaire, c’est le cas le plus commun ; d’autres fois il se forme une capsule articulaire et une synoviale accidentelles, enfin il peut se faire que les fragments ne se correspondent plus du tout et soient séparés par des portions musculaires interposées entre eux. Un grand nombre de moyens ont été employés pour obtenir la consolidation de ces pseudarthroses accidentelles : nous nous bornerons à signaler les principaux.

1° Frottement. Ce procédé, qui remonte à Celse, consiste à frotter l’un contre l’autre les deux bouts de l’os pour y exciter une inflammation dont on favorise ensuite l’action adhésive par le repos et en maintenant le membre dans un appareil contentif.

2° Compression. On l’obtient en appliquant autour du membre une enveloppe formée à l'extérieur d’un fort cuir et garnie à l’intérieur pour ne pas excorier la peau ; au moyen de boucles et de courroies on contient la fracture fortement serrée dans celte espèce d’étui, tandis qu’on recommande au malade d'exercer, autant qu'il le pourra, son membre ainsi comprimé (White). On pourrait encore exercer la compression à l’aide d’un appareil à fracture ordinaire (Boyer).

Les mouvements répétés qu’on recommande au malade ont pour intention de provoquer la pression des fragments l’un sur l’autre et par suite leur adhésion, de sorte que cette méthode agirait absolument comme la précédente. La compression a été employée plusieurs fois avec succès par Boyer, MM. Briot et Amesbury.

3° Vésicatoires. Ce moyen, à peu près abandonné aujourd’hui, a trouvé son ‘principal apologiste dans Wardrop, qui assure en avoir obtenu des succès remarquables. Les vésicatoires doivent être souvent renouvelés, et appliqués sur le lieu même de la fracture. ‘

4° Résection. Lorsque les deux bouts de la fracture ont été

mis à découvert par la division des parties molles, qu'ils ont

été séparés de leurs moyens d’union et luxés en dehors de la

plaie, on peut se comporter de trois manières. 1° Ruginer sim-

plement la croûte cartilagineuse qui revêt l’extrémité de chaque

fragment ; ce procédé, qui est le plus ancien, paraît venir des Arabes, 2° A l'exemple de White, réséquer les deux extrémités osseuses elles-mêmes ; 3° ou, comme Dupuytren, se contenter de la résection d’un des bouts des fragments. Dans tous les cas on se comporte par la suite comme dans une fracture compliquée et on maintient le membre dans un appareil contentif. Il est indispensable, pour le succès de l'opération, de mettre les fragments dans un contact parfait. C'est à cette indication que répond un procédé tout récemment mis en usage par M. Flaubert de Rouen. A la suite d’une résection de l’humérus pour un cas de pseudarthrose, cet habile chirurgien, ne pouvant maintenir les fragments en contact, imagina de les réunir par une véritable suture, en faisant passer un fil métallique à travers les fragments eux-mêmes. Un plein succès à couronné cette ingénieuse innovation.

ho Séton. Procédé de Physick. I s'agissait d’une fracture non consolidée de l'humérus. Ayant préalablement fait pratiquer l'extension et la contre-extension par des aides, afin d'obtenir entre les deux fragments un écartement suffisant pour le passage de l'aiguille, l'opérateur traversa le membre de part en part avec une aiguille à séton ordinaire enfilée d’une bandelette desoie. La condition essentielle de ce procédé, c’est que le séton traverse bien l'intervalle des deux fragments. On doit en outre avoir soin de s’écarter du trajet des gros vaisseaux et de choisir pour points d'entrée et de sortie de l’aiguille les endroits les moins garnis de chairs. Dans l'opération de Physick la plaie fut d’abord pansée comme un séton ordinaire, et ce ne fut que lorsque la suppuration fut bien établie qu’on plaça le membre dans un appareil à extension. Douze semaines après l'opération, la consolidation commença à se faire. Lorsque le cal fut assez solide pour permettre les mouvements du bras on supprima le séton, et après cinq mois et demi de traitement le malade fut complétement guéri.

Procédé de Wardrop. Ce procédé ne diffère de celui de Physick que par la manière d'introduire le séton. Wardrop, ayant affaire à une pseudarthrose du tiers supérieur du fémur, reconnut le bout qui appartenait au fragment supérieur et pratiqua directement au dessus, en suivant le bord externe du muscle droit, une incision de sept centimètres (deux pouces et demi) qui divisa la peau et les muscles jusqu’à l'os. Portant ensuite son doigt au fond de la plaie, il s’en servit pour conduire un bistouri boutonné destiné à couper les parties molles incomplétement divisées et mettre à nu le tissu fibreux intermédiaire aux deux fragments. Alors il porta jusqu’à ce point une gaine renfermant dans son intérieur une aiguille à séton, et, le lieu de la ponction étant bien déterminé, il poussa l'aiguille à travers le cal fibreux en la dirigeant en bas et en dehors afin de la faire sortir vers le bord du muscle vaste externe. Pour le reste, l’opération fut entièrement la même que celle de Physick.

G° Cautérisation avec la potasse caustique. Les deux bouts de l'os ayant été préalablement mis à découvert, on divise le tissu fibreux qui les unit et on frotte chaque fragment avec un cylindre de potasse caustique en ayant soin qu'il n’en tombe pas sur les tissus environnants. On juge que la cautérisation est suffisante lorsque les extrémités de l’os ont acquis une couleur noirâtre (Green). M. Earle, pour hâter le travail inflammatoire, conseille un autre procédé, qui consiste à racler d’abord la substance fibro-cartilagineuse qui recouvre les fragments et à cautériser ensuite sur le tissu osseux lui-même,

7° Acupuncture, Procédé de M. Malgaigne. N s’agit d’introduire des aiguilles à acupuncture entre les fragments d'une fracture non consolidée. Après avoir fait pratiquer, par des aides, l'extension et la contre-extension afin d’écarter suffisamment les deux bouts de l'os, le chirurgien fait pénétrer ses aiguilles dans différents sens. Le point essentiel, d’après l’auteur, est que ces aiguilles traversent le tissu fibreux qui sépare les deux bouts de l'os. Quoique cette méthode n'ait pas encore la sanction de l'expérience, elle paraît trés-rationnelle et n'offre pas le moindre danger. Il peut arriver cependant qu’elle soit contre-indiquée ; ainsi M. Malgaigne cite le cas d’une pseudarthrose du fémur où les fragments étaient tellement rapprochés qu’il lui fut impossible de faire pénétrer entre eux une seule des aiguilles qui furent enfoncées dans différents points au nombre de trente-six : dans un autre cas, sur un enfant de deux ans, quoique les fragments fussent suffisamment écartés, l’acupuncture fut sans succès à cause de l’indocilité du malade.

Appréciation. En théorie, tous les moyens dirigés contre les fractures non consolidées paraissent également rationnels ; cependant, si on interroge les résultats de la pratique, on reconnaît que chaque méthode compte plus de revers que de succès. Peu importe le choix du procédé, si la cause de la non-consolidation est dans l'organisme et non dans les moyens opératoires. Ainsi donc, en cas d’insuccès, le chirurgien, convaincu que la cause première qui s’est opposée à la consolidation de la fracture existe encore dans la constitution du sujet, doit combattre cette diathèse par les moyens généraux et le régime approprié, avant de tenter une nouvelle opération qui, sans cette précaution, n’amènerait encore qu'un insuccès.