CAL VICIEUX OU DIFFORME

Le cal peut être défectueux pour deux raisons : 1° lorsqu'il s’est consolidé avec chevauchement ou déplacement des fragments ; 2° lorsque, par un usage prématuré du membre, le cal, qui n’était point encore assez solide, a fléchi en déterminant une courbure plus ou moins considérable de l'os. Dans ces deux cas il en résulte un raccourcissement du membre, auquel on a essayé de remédier par plusieurs procédés opératoires.

Sans entrer ici dans les différentes théories de sa formation, il nous importe de savoir que le cal a plusieurs périodes ; qu'il est successivement fibro-cartilagineux et osseux, et enfin passe à l’état de cal définitif. La durée de ces périodes ne dépasse pas soixante ou quatre-vingt-dix jours; plus le cal s'éloigne de l’époque de la fracture et se rapproche de l'état de cal définitif, plus il est difficile à réformer.

1° Extension permanente. On l’obtient à l’aide des appareils à fracture ordinaires, ou préférablement avec les appareils à extension graduée de l’orthopédie. Ce procédé agit avec beau-

coup d'efficacité lorsqu’il y a chevauchement des os et que le cal est encore provisoire.

2° Compression. Elle est particulièrement indiquée lorsque los s’est infléchi anguleusement par suite d’un mauvais appareil ou par des mouvements prématurés. On opère la compression à l’aide des attelles ordinaires ou bien avec différents compresseurs mécaniques. On conçoit que ce moyen devient tout-à-fait inefficace lorsque le cal est devenu définitif,

3° Rupture du cal, Cette méthode, à juste titre abandonnée, consiste porter, sur le lieu de la consolidation de l’os, un coup brusque et violent pour rompre le cal anguleux et difforme, et pouvoir ainsi le redresser et le traiter comme une fracture nouvelle. |

4 Section du cal. Cette méthode n’est autre chose que la précédente exécutée par un procédé plus rationnel, qui consiste à mettre le cal à découvert et, au lieu de le rompre, à le diviser avec une scie ou avec la gouge et le maillet : cette opération s'adresse particulièrement au cas de consolidation définitive du cal.

Procédé de Wasserfuhr. Chez un enfant de cinq ans, à la suite d’une fracture du tiers supérieur du fémur, les fragments déplacés en haut et en dehors s’étaient réunis de manière à former un angle droit saillant au côté externe de la cuisse. Il en résultait, pour le membre, un raccourcissement de douze travers de doigt. La fracture datait de trois semaines, et le cal était définitivement formé; Wasserfuhr conçut pour ce cas le procédé suivant. Ayant préalablement tendu les téguments avec les doigts de la main gauche, pour rendre l’angle du cal encore plus apparent, il pratiqua sur cette saillie une incision transversale qui s’étendait au quart de la circonférence de la cuisse en n'’intéressant que la peau. Les muscles étant divisés d’un second coup jusqu’à l'os, la rétraction qui s’ensuivit mit l'angle du cal à découvert. 11 scia l’os dans ce point, avec une scie fine, jusqu’au tiers de son épaisseur. Alors, pensant que les fragments brisés se consolident mieux, il essaya d'achever la division de l'os par fracture, en plaçant sous l’angle de la cuisse une pyramide en bois dont le sommet tronqué était bien garni de peau de daim tandis que sa base était clouée sur la table qui servait à l'opération. Mais le cal ayant résisté aux efforts assez violents exercés sur les deux extrémités du membre, il fallut agrandir l’incision des parties molles et scier l'os plus avant. Une seconde tentative réussit à le fracturer et l'opération fut ainsi achevée en très peu de temps et presque sans hémorrhagie. Le membre fut mis dans l'extension permanente et un succès complet couronna l’opération.

5° Séton. S’adressant aux cas où le cal est définitivement formé, cette méthode a pour objet d’enflammer le cal et de le ramollir afin qu’il puisse céder aux différentes manœuvres d'extension et de redressement.

Procédé de Weinhold. s'agissait d’un cas de fracture du fémur consolidée depuis trois mois avec raccourcissement de deux pouces (cinquante-quatre millimètres) et une grande exubérance du cal. Weinhold imagina un instrument particulier qu'il nomme aiguille-trépan et qui consiste dans une tige fine d’acier montée sur un vilebrequin. Il pénétra au travers des parties molles à un pouce (vingt-sept millimètres) en dehors de l’artère fémorale, de manière à diriger l'aiguille sur le cal; alors il lui communiqua un mouvement de rotation pour la faire pénétrer dans le tissu de l’os. Lorsque le cal fut perforé, il poussa l'aiguille dans les chairs et lui fit traverser complétement le membre. 11 n’y eut plus qu’à passer un séton à la manière ordinaire, Au bout de sept semaines le cal commença à céder; l’appareil à extension fut mis en usage, et on obtint un allongement tel que le membre n’était plus court que l’autre que de quatre millimètres (deux

lignes).

ExosTose (pl. do, fig, 1 et 2).

On distingue plusieurs espèces d’exostoses : — 1° selon leur siége, l’exostose périostale et medullaire; — 2° selon leur nature, les exostoses cartilagineuses, éburnées, poreuses ou ostéosarcomes (sir Ast. Cooper); — 3° selon leur forme et leur volume, les exostoses styloides, arrondies, bosselées, sessiles, pédiculées, larges, diffases, circonscrites, fusiformes, ete. — Les moyens chirurgicaux ne conviennent pas à toutes ces variétés. Si l’exostose est encore à sa période de cartilage et présente des traces de flegmasie aiguë, ou sub-aiguë, l’opération est sans but ou même intempestive et doit être rejetée. Si, au contraire, elle est dégénérée, ramollie et fongueuse, l’'ablation simple ne suffit plus et il faut en venir à l'amputation ou à la résection. Parmi les exostoses éburnées ou osseuses proprement dites, celles qui n’ont d’autre inconvénient qu’une légère difformité doivent être respectées; il en est de mème des tumeurs osseuses diffuses, larges, qui comprennent toute la circonférence des os cylindriques ou toute l'épaisseur des os plats dans une grande étendue. Pour que l’ablation soit praticable il faut que l’exostose soit bien circonscrite, ancienne, indolente; et pour qu’elle soit justifiée, que la présence de la tumeur gêne plus ou moins l'exercice de certains organes. Ajoutons enfin que les exostoses développées sous l'influence de la syphilis ou d’un autre vice général repoussent toute espèce d'opération avant que l’économie ait été préalablement purgée de ces principes morbifiques,

Procédés opératoires. Quoique, à l'exemple des Grecs, J.-L. Petit employät quelquefois le feu pour détruire les exostoses, 1l donne la préférence à la gouge aidée du maillet et au trépan exfoliatif. Dans le même temps Duverney attaque les exostoses à base large avec le trépan ordinaire, en ayant soin d’en placer les couronnes à côté les unes des autres pour enlever ensuite à coups de ciseau les ponts osseux restés entre elles. Et tandis qu’au commencement du dix-huitième siècle Kulm vante uniquement l'emploi des instruments de section contre les.exostoses et rejette d’une manière formelle le feu et les caustiques comme moyens douteux et infidèles, nous voyons un peu plus tard (1755) Lecat s’élever contre une pratique aussi exclusive, poser des indications et conseiller : 1° l’excision pour les exostoses qui tendent à s’éburner, 2° le feu contre celles qui se compliquent de fongosités, 3° l’expectation, quand l’exostose est stationnaire et ne cause aucune gêne.

Depuis ce temps on s’est occupé à ajouter des perfectionnements successifs aux moyens chirurgicaux dirigés contre les tu meurs des os. Le feu, de même que la ligature proposée par Klein, a été complétement abandonné. Le procédé de Nicolas, qui consiste à scier la base de l’exostose quand elle est étroite, a trouvé beaucoup d’approbateurs. Le trépan ordinaire ou exfoliatif, la rugine, la scie, la gouge aidée du maillet sont à peu près universellement adoptés par les praticiens : de sorte qu'aujourd'hui le procédé général d’ablation des exostoses consiste à découvrir la tumeur à l’aide d’une incision simple ou cruciale, puis à opérer son ablation avec la scie, la rugine, le trépan ou le ciseau, en ayant soin de maintenir solidement fixé l’os sur lequel on agit.

Remarques. On comprend que le manuel opératoire puisse être simple ou compliqué non à cause de la nature et de la forme différente de l’exostose, mais par suite de la disposition particulière des parties qui environnent ou supportent la tumeur. Ces difficultés et les moyens de les surmonter s’offriront

naturellement au chirurgien-anatomiste, sans qu’il soit nécessaire que nous suivions avec lui l’ablation des exostoses dans tous les points du corps. Nous renvoyons à ce sujet à la planche 5o et à son explication, où ces procédés sont décrits suffisamment : bornons-nous seulement à quelques observations. La scie convient mieux pour l’extirpation des exostoses du crâne, où la gouge et le maillet produiraient un ébranlement dangereux. La scie, dont l’action est si rapide, est également applicable aux exostoses superficielles et plus ou moins bien pédiculées. Si la tumeur adhérait à los par une base élargie, l'application de plusieurs couronnes de trépan, la gouge et le maillet aidés de la rugine devraient être préférés. Enfin toutes les fois qu’on aura affaire à une exostose profondément située, la nécessité de protéger les parties voisines augmentant la difficulté de l'opération, c’est particulièrement dans ces cas, où l'on agit dans un espace étroit, qu'on pourra employer avec avantage la scie à chaîne, ou l’ostéotome de M. Heine.