KYSTES DÉVELOPPÉS DANS LES OS

Ces kystes sont représentés par des tumeurs plus ou moins volumineuses offrant à l'extérieur une coque ostéiforme et contenant dans leur câvité soit des matières concrètes, soit un liquide séreux ou des hydatides, D'une part, comme leur diagnostic différentiel est à peu près impossible pendant la vie, et que d’un autre côté les indications sont toujours les mêmes, nous devons réunir ces différentes variétés dans une thérapeutique commune. Quatre méthodes principales ont été employées contre ces espèces de tumeurs.

1° Compression, Nous ne faisons que la mentionner comme un moyen irrationnel et qui n’a jamais été suivi d'aucun résul-

tat utile.

2° Incision. Pratiquée une fois par M. Lucas, elle amena des accidents qui nécessitèrent l’amputation du membre. Elie ne réussit guère mieux à Dupuytren, qui vit au bout de quelques jours l’ouverture s’oblitérer et le kyste reparaître. C’est donc encore une mauvaise méthode.

3% Excision. La tumeur ayant été préalablement mise à découvert, plonger à sa partie la plus déclive un bistouri épais et solide pour diviser le kyste dans toute son étendue; puis, à l’aide de forts ciseaux ou de pinces incisives, tracer deux autres incisions obliques en circonscrivant un fragment triangulaire de l'os, qu'on enlève. La tumeur débarrassée des matières qu’elle contenait, remplir sa cavité avec de la charpie pour exciter la suppuration de sa paroi interne. Plus tard on peut combiner l’usage des injections irritantes avec une compression modérée destinée à favoriser la rétraction des parois du kyste (Dupuytren).

4 Séton. Ce procédé, qui consiste à traverser de part en part la tumeur afin d’en obtenir la suppuration et l’élimination, nous paraît un moyen moins sûr que l'excision, qui enlève directement le mal et a déjà pour elle la sanction de l’expérience.

NÉCROSE (pl. 51, 52 et 54).

La nécrose est la mortification du tissu osseux. Dès qu’un os est frappé de nécrose en totalité ou en partie, la nature com-

mence un double travail qui a pour but de refaire un nouvel

os et de séparer l’ancien de l’organisation pour l’expulser au

dehors. Le nouvel os, sécrété lentement aux dépens du périoste,

continue immédiatement de fournir des insertions aux muscles,

dont les tractions contribuent à la forme irrégulière et au

volume considérable qu'il affecte dans les os longs. Dans son

intérieur est renfermé l’os ancien, qui, bientôt isolé de toute adhérence, prend le nom de séquestre. À l’état de corps étranger au milieu de tissus vivants, le séquestre provoque une suppuration lente et se trouve lui-même corrodé par l'absorption; mais cet effet n’est jamais assez complet pour le détruire en entier. Les produits de la suppuration sont expulsés vers les trajets fistuleux des parties molles par des orifices de l'os nouveau improprement nommés cloaques. Ces cloaques, dont Wiedmann a tracé l’histoire, s'ouvrent en plus ou moins grand nombre vers les points correspondant aux principaux espaces intermusculaires, qui servent de trajet aux fistules. Dans la série naturelle des phénomènes, après longues années le séquestre lui-même, en totalité ou par fragments, s’engage à travers les cloaques, puis dans les trajets fistuleux, et vient peu à peu s’offrir de lui-même à leur orifice cutané. C’est ainsi que l’on a vu après dix et douze ans des malades, sans avoir beaucoup souffert d’une nécrose, extraire eux-mêmes d'énormes séquestres de tout un os long. C’est pour abréger ce travail de la nature que l’art s’interpose en allant chercher le séquestre dans sa cavité à travers les orifices de l'os nouveau, que l’on élargit au besoin. Ainsi donc, pour opérer, il faut attendre que le travail préliminaire d’isolement du séquestre et de formation du nouvel os soit convenablement effectué. C’est à savoir déterminer cette époque du travail que consiste le diagnostic du chirurgien, le tube osseux de nouvelle formation qui circonscrit les os nécrosés étant susceptible de passer par les degrés ordinaires d’ossification depuis le fibrocartilage jusqu’à l’état éburné. Cette transformation successive, qui explique la déformation de l'os par l’action musculaire lorsqu'on tente trop tôt l'extraction du séquestre, indique également de ne pas attendre trop tard pour pratiquer l'opération, dans la crainte que, parvenu à l’état d’éburnation, le nouvel os n'offre à l'opérateur une trop grande résistance (Bousselin).

Extraction du séquestre.

Si le séquestre est d’un petit volume, et qu’il soit visible à l'extérieur à travers un orifice fistuleux communiquant avec un large cloaque, on en ferait immédiatement l'extraction avec des pinces à pansement ou des pinces à polype. Mais, hors ces cas, il faut en venir à une opération qui a pour but d'agrandir le cloaque et de briser los nécrosé pour en faciliter l’extraction. Le malade étant couché, la partie sur laquelle on opère appuyée sur un plan solide et fixée par des aides, on choisit, pour inciser, le lieu où les parties molles ont le moins d’épaisseur, puis on met à nu l'os de nouvelle formation au moyen d’une incision cruciale ou en T ou bien encore de forme semilunaire, comme le conseille M. Velpeau. Les lambeaux étant relevés par un aide, le chirurgien s'occupe d'agrandir le cloaque de manière à s'approcher d’une des extrémités du séquestre. Il aura recours dans ce but à la gouge et au maillet, ou préférablement à plusieurs couronnes de trépan rapprochées les unes des autres et appliquées suivant les règles ordinaires. Les bords de la solution de continuité de l’os seront régularisés avec la scie à crête de coq ou avec la pince incisive. L'extrémité du séquestre étant ainsi mise à nu, on essaye d'en faire l’extraction en l’inclinant de côté et d’autre pour le détacher. S'il était

encore maintenu trop solidement, il faut se résoudre à le diviser, soit à l’aide d’une forte tenaille incisive ou du perforateur de Dupuytren, afin d’en faire l’ablation par fragments. Il est essentiel d'agir avec ménagements pendant toute cette manœuvre, pour éviter de rompre le nouvel os, de le courber, ou de déchirer la membrane qui le revêt à l’intérieur.

Pansement. L'opération achevée, on nettoie convenablement la plaie, on la recouvre avec de la charpie, et on la traite comme une plaie qui doit suppurer. La guérison se fait quelquefois longtemps attendre, et ce n’est même que quelque temps aprés la cicatrisation que l’os de nouvelle formation a acquis assez de solidité pour permettre au malade l’usage de son membre sans crainte d’une fracture ou d’une incurvation.

CARIE (pl. 54, fig. 10 à 13).

On a caractérisé la carie l’ulcération du tissu des os. Cette définition très-générale est encore la plus exacte. Le mode de formation de la carie consiste dans une résorption du tissu osseux avec hypertrophie de l'élément vasculaire, et son résultat dans la gangrène avec ramollissement. Cette maladie présente avec la nécrose de grandes analogies, mais encore de plus grandes différences. A l’examen microscopique, la nécrose nous à paru caractérisée par l’oblitération des vaisseaux sanguins des os; et la carie, au contraire, par le développement exagéré et le développement anévrismatique de ces vaisseaux, dont l'effet, au fur et à mesure, est, avec la production de fongosités, la nécrose interstitielle ou point par point des petites lamelles et des filaments de la substance osseuse. Ces, différences, qui ont leur raison première dans la texture, expliquent pourquoi la nécrose affecte la substance compacte ou la diaphyse des os, tandis que la carie a son siége aux extrémités spongieuses et aux épiphyses. Toutefois cette dernière se développe quelquefois à la diaphyse des os (pl. 14, fig. 13), mais, à notre avis, c’est sous l'influence d’une diathèse générale qui a développé d'abord l'élément vasculaire.

Deux méthodes de traitement s'appliquent à la carie : la cautérisation et la résection.

CAUTÉRISATION. Mancœuvres préparatoires. Une incision préalable ‘étant faite sur les parties, en V ou en T, cruciale ou elliptique, suivant le siége, la forme et l’étendue de la maladie, de manière à en mettre largement à nu toute la surface Jusque sur les limites du tissu sain, on enlève d’abord par excision, avec les ciseaux ou le bistouri à plat, les fongosités exubérantes, puis, au besoin, avec la gouge et le maillet, les végétations ou les coques ostéo-fongueuses ; enfin, avec la rugine, on creuse et on égalise la surface jusqu’à ce que la dureté, la couleur et l’homogénéité du tissu osseux indiquent que l'on a atteint la limite du mal. Si les parties molles qui recouvraient la carie paraissent à un état de dégénérescence qui puisse faire craindre la récidive, on enlève les portions trop altérées en se ménageant toutefois des lambeaux pour recouvrir la plaie. Ces dispositions prises et la plaie convenablement abstergée et nettoyée, l’on procède à la cautérisation,

Application des caustiques. Pour les caries superficielles et peu étendues on s’est fréquemment contenté d'appliquer des cathétériques, les teintures de myrrhe ou d’aloës, la résine de benjoin, la poudre d’euphorbe et de sabine, ou les caustiques

T. VI

légers, l’alun calciné, les acides, ete. Nous ne pensons pas que cette pratique doive être imitée. Quand on fait tant que de pratiquer une opération il vaut mieux, du premier coup, faire tout ce qui est convenable pour enlever franchement la maladie sans retour, et, par une prudence intempestive, ne pas se borner timidement à des applications topiques, plutôt irritantes que caustiques, qui, sous le vague prétexte de déterger les tissus, au lieu de détruire la carie ne font que hâter son envahissement sur de nouvelles couches d’os. Les substances qui détruisent l’organisation, les véritables caustiques seuls nous paraissent donc devoir être employés. Monro enployait la pierre à cautère : peut-être se liquéfie-t-elle trop promptement par l'humidité des tissus. J.-L. Petit employait le nitrate acide de mercure, qui vaut mieux; il en imbibait un plumasseau de charpie et renouvelait l'application plusieurs fois et presque toujours à plusieurs jours d'intervalle : l’exfoliation durait de quinze jours à un mois. L'inconvénient des caustiques liquides est qu’ils s'étendent sur les surfaces, attaquent les tissus voisins, et n’agissent pas assez en profondeur. Le chirurgien est continuellement obligé d’absterger, d'écarter les parties molles, et, malgré toutes ces précautions, il lui est presque impossible de limiter et de concentrer l’action corrosive. Aujourd’hui que l’on possède des caustiques plus actifs et plus secs, rien ne s’opposerait à ce que l’on fit usage de la pâte de zinc ou du caustique de Vienne dont l’action, plus prompte et plus décisive, remplacerait sans inconvénient le cautère actuel pour les lieux où ce mode de cautérisation ne peut être employé sans danger.

Dès que la cautérisation est opérée on lave et on nettoie la plaie, on panse à plat avec de la charpie et on maintient les lambeaux écartés. Si l’on veut être certain des effets de cette cautérisation il importe de laisser l’action caustique s’épuiser sur le lieu et par conséquent de ne laver et purger l’escarre qu'après un jour, à la levée du premier appareil. Cette lenteur dans l’action des caustiques, les précautions minutieuses qu'ils réclament, et l'incertitude de leurs effets, en rendent l'usage bien inférieur à celui du cautère actuel,

Application du feu. C'est dans les caries l'agent thérapeutique le plus sûr et le plus prompt et par conséquent celui auquel on doit de préférence avoir recours. Toutefois on ne peut l’employer impunément partout, Le danger de la rapide communication d’une trop vive chaleur par les leviers osseux a fait établir avec raison en précepte de ne pas s’en servir sur les parois du crâne et du thorax et sur des points trop rapprochés des grandes articulations des membres.

Avant d'opérer il faut avoir fait disposer un réchaud avec plusieurs cautères de diverses formes (pl. 17) chauffés à blanc : des cautères nummulaires pour agir à plat sur une large surface ; des cautères coniques, olivaires et cylindriques pour enfoncer dans les pertuis et les excavations de l'os carié, Avant de commencer, l'essentiel est de bien protéger de l’action du calorique les parties voisines que le cautère ne doit pas toucher. Le moyen le plus simple et le meilleur est de faire avec du carton mouillé une sorte de canule dont il est facile d'adapter la forme à la configuration des parties; on en renverse les bords pour protéger les lambeaux cutanés et on la fixe avec des pinces par des aides. Tout étant disposé et la surface osseuse convenablement asséchée, on saisit de la main droite le cautère et on le présente rapidement sur les divers points de la surface. Cette première application doit être légère. Elle donne lieu ordinairement à l'issue de fluides bouillonnants, sang, sanie, pus, que l’on absterge promptement de la main

gauche avec une éponge sèche ou des boulettes de charpie qu'un aide fournit au fur et à mesure. Un second, puis, au besoin, un troisième, un quatrième cautère succèdent, en appuyant graduellement davantage. Si des clapiers se decouvrent, on porte le feu dans leur profondeur de manière à détruire, autant qu'on le peut, jusqu'aux dernières racines de la carie. Dans ces manœuvres, pour abréger les atroces douleurs du malade et en diminuer l'intensité, il est essentiel d’agir avec beaucoup de promptitude et de changer fréquemment le cautère d'autant plus vite éteint que les liquides sont plus abondants, de sorte que sa chaleur soit toujours assez considérable pour être encore lumineuse. Un vif sentiment de brülure prolongé dans la profondeur de l'os indique que la cautérisation a porté assez loin son action. L'opération terminée, il reste une escarre charbonnée; la douleur s'éteint et le calme y succède. Un simple pansement avec de la charpie sèche suffit dans les premiers jours. Après une semaine la suppuration est bien établie, les chairs s’isolent de l’escarre ; une vive douleur qui se manifeste au-dessous, en y appuyant un peu le doigt, indique que des bourgeons charnus se développent à la surface saine de l'os. Si, au contraire, il survient des exfoliations partielles, accompagnées d’une abondante suppuration sanieuse et de la repullulation de fongosités, et que cet état se continue encore pendant la seconde semaine, il faut en conclure que la cautérisation n’a rempli qu'incomplétement son objet et doit être recommencée. Dès que la maladie est mise en bonne voie de guérison, il ne s’agit plus que de surveiller la chute des escarres et la reproduction des bourgeons grenus. S'il se développe quelques végétations fongueuses aux dépens des chairs, on les déprime à mesure avec la pierre infernale ou le nitrate acide de mercure.

Résecrion. Cette opération a pour but d'enlever entièrement par l'instrument tranchant les parties affectées de carie. Pour les petites résections partielles, la surface sur laquelle on agit étant mise à découvert, il n’y a d'autre règle à assigner que d’emporter entièrement la portion de l'os altérée jusqu’au-delà de ses limites sur le tissu sain. Quant aux grandes résections qui intéressent une étendue considérable ou la totalité d’un ou de plusieurs os, il en sera traité plus loin.