TRÉPANATION DES OS DU CRANE

Indications. Marchettis, Sala, de La Motte ont trépané avec succès dans l'épilepsie, Panarotti, Fabr. de Hilden dans les

céphalées chroniques et dans l'hypocondrie; on conçoit en effet que l'opération puisse être indiquée quand ces maladies reconnaissent pour cause la présence d’un corps étranger ou d’une tumeur, exostose, tumeur fibreuse ou érectile, etc. Mais, en acceptant ces faits dans leur valeur relative et sans leur opposer les résultats contradictoires que la science possède, nous devons toutefois regarder le diagnostic de ces sortes de cas, les indications qu’ils présentent et les chances de l'opération qui a pour but de les gnérir, comme entourés de trop d'incertitude pour que l’on puisse établir en précepte d'y appliquer une opération aussi grave que l’est en elle-même la trépanation : nous nous occuperons donc seulement ici des indications du trépan relatives aux plaies de tête. On se pro-

“pose ou de relever des os enfoncés, ou d'extraire des esquilles,

ou de donner issue à des liquides accidentellement épanchés dans la cavité du crâne. Dans tous ces cas l'intention curative du trépan est évidemment la même et consiste à soustraire l'organe encéphalique aux effets de la compression dont la présence est une cause actuelle ou éloignée d’accidents les plus graves. Mais a-t-on des données positives pour diriger le chirurgien dans sa pratique, et l’opération elle-même atteintelle avec certitude le but désiré? Tel est l’état de la question. Jusqu'au dix-huitième siècle les chirurgiens érigeaient le trépan en formule générale et le prescrivaient sans distinction dans toutes les espèces de plaies de tête soit éomme moyen curatif des accidents consécutifs, lorsqu'ils sont déclarés, soit comme moyen préservalif lorsqu'ils ne sont pas encore développés. Cet abus de la trépanation fut vivement combattu par J.-L. Petit, Quesnay, Richter, Pott, Desault, A. Cooper, etc., qui limitèrent l'emploi du trépan aux cas seulement où les symptômes d’irritation et de compression secondaires se manifestent avec une certaine intensité. Cette doctrine est fondée sur la gravité du trépan, comme opération, et sur l'expérience démontrant que des épanchements de sang ont pu se résorber complétement par un traitement bien dirigé. Cependant la réaction dont Desault fut le principal organe eut également son excès en faisant considérer la trépanation comme une ressource désespérée à laquelle, dans cette opinion, on n'avait recours que trop tard. Ainsi, sans être aussi prodigue du trépan que les devanciers de Desault, la prudence et l’expérience veulent qu’on ait immédiatement recours à cette opération, sans attendre les accidents consécutifs, 1° dans toutes les fractures du crâne avec ou sans enfoncement, 2° toutes les fois qu’il existe une forte attrition du tissu des os, 3° dans tous les cas où la dure-mère a été intéressée par un instrument piquant, 4° dans les plaies par armes à feu compliquées de corps étrangers. Toutefois la trépanation, dans ces cas mêmes, peut être inutile lorsque la plaie de l'os est assez large pour donner issue aux corps étrangers et aux produits de la suppuration.

Points du crâne qui permettent l'application du trépan. Les auteurs recommandent en général de ne pas porter le trépan au niveau des sinus frontaux, sur la partie moyenne du frontal, sur les sutures des os du crâne, sur la protubérance occipitale et vers l'angle antérieur et inférieur du pariétal. Toutefois ce précepte n’est pas tellement absolu que l’on ne puisse, dans des cas de nécessité, trépaner sur tous les points du crâne, Bérenger de Carpi, Cortésius, Hoffman ont porté avec succès le trépan sur les sutures et au niveau des sinus frontaux; Garengeot, Sharp, Callisen et Lassus ont prouvé par des faits que l’hémorrhagie produite par louverture des sinus de la dure-mère est sans résultats fâcheux et s'arrête ordinairement d'elle-même. Carcano, Job et Bilguer ont trépané sans incon-

vénient vers l'angle antérieur et inférieur du pariétal et sont toujours parvenus à se rendre maîtres de l’hémorrhagie fournie par l'artère méningée moyenne. Du reste aujourd’hui la torsion s’y appliquerait avec succès. Le choix du lieu où le trépan ” doit être appliqué dépend du but qu’on se propose. Dans les fractures simples on devra appliquer l'instrument de manière à ce que sa pyramide prenne point d'appui à côté de la fissure, Dans les fractures avec enfoncement il faut éviter que la couronne du trépan joue sur la partie fracturée. Lorsqu'un corps étranger se trouve enclavé dans les os, et lorsqu'il existe une fracture de peu d’étendue, il est nécessaire que la couronne du trépan embrasse toute la solution de continuité (Chélius).

Appareil (pl. 53). La boîte à trépan qui renferme les instruments nécessaires à cette opération contient : 1° le {répan francais composé de ses couronnes, d’un arbre à vilebrequin et d’un perforatif vissé à rebours au centre de la couronne et susceptible de pouvoir s’enlever à volonté; 2° un wre-fond, espèce de double vis en acier; 3° diverses sortes d’élévatoires, 4° des rugines et un couteau lenticulaire, 5° une pince incisive, 6° une petite brosse pour balayer les sciures de l’os. La tréphine, que préfèrent en général les chirurgiens anglais et allemands, se compose d’une couronne de trépan montée sur une tige surmontée d’un manche transversal. Enfin, par mesure de précaution, on pourrait encore ajouter à l'appareil du trépan une scie à crête de coq, la scie tournante de M. Thall, et les ostéotomes de MM. Heine et Martin.

Manuel opératoire (pl. 53, fig. À, B, C). Le point du crâne où l’on doit appliquer le trépan étant préalablement rasé, la tête du malade appuyée sur un plan incliné, garni d’oreillers, et solidement fixée par des aides, on procède à l'opération, qui se décompose en plusieurs temps.

1° Dénudation de l'os. Les chirurgiens ont varié sur la forme à donner à l’incision du cuir chevelu. S'il existe déjà une plaie à la tête, on se borne à agrandir la solution de continuité en combinant les incisions de manière à faciliter l'application du trépan et à favoriser la cicatrisation ultérieure des lambeaux. Lorsque les téguments du crâne sont intacts, Lanfranc, Guy deChauliac, Lassus prescrivent de pratiquer une incision en forme de 7 renversé; V. Swiéten veut qu’elle ressemble à un X, et qu’on en excise les lambeaux. Aujourd’hui la plupart des praticiens préférent l’incision cruciale ou l’incision en demi-lune que conseille M. Velpeau. La division du cuir chevelu se pratique avec un fort bistouri qui doit pénétrer du premier coup jusqu'aux os, à moins qu'il n'existe des fractures et qu’on n’ait à craindre de pénétrer trop profondément à travers les fissures des os. Les lambeaux sont ensuite disséqués, garnis d’un linge fin et relevés par un aide. L'opérateur, saisissant alors la rugine, dénude l’os de son péricrâne en procédant de la circonférence vers le centre du point que doit occuper la couronne du trépan. M. Velpeau rejette cette manœuvre, qu’il regarde comme inutile en ce que la présence du périoste ne gêne aucunement l’action de la couronne du trépan; et comme nuisible parce qu'avec la rugine on produit toujours une dénudation trop considérable, ce qui expose évidemment à la nécrose.

2° Perforation de l'os. L'arbre du trépan étant préalablement muni de sa couronne et de son perforatif, le chirurgien saisit la couronne de la main droite comme une plume à écrire, fixe la pointe du perforatif sur le centre de la pièce osseuse à extraire,

et embrasse la plaque en ébène qui surmonte l'arbre du trépan avec le pouce et l'indicateur de la main gauche réunis en cercle. Appuyant alors sur cette plaque avec le front ou lé menton, il saisit de la main droite le corps de l’arbre du trépan et donne ainsi à la couronne et au perforatif un mouvement de rotation de droite à gauche en pressant modérément. Le perforatif, dépassant la couronne par sa pointe, se creuse d’abord un trou, et bientôt les dents de la couronne viennent à toucher los en traçant aussi leur rainure circulaire. Aussitôt que la voie est assez profonde pour empêcher la couronne de s'échapper on enlève le perforatif et on le remplace par le tire-fond qui doit lui-même être retiré après qu’on en a fait pénétrer deux ou trois pas de vis, afin de s’assurer plus tard une prise suffisante. Le trépan étant désarmé de son perforatif, l'opération doit être continuée avec la couronne seule. On a soin de la tenir bien perpendiculairement, pour qu'elle agisse à une égale profondeur sur tous les points de sa circonférence. Certains auteurs prétendent pouvoir reconnaître à la sciure rouge et imbibée de sang qu’on divise le diploé, et plus tard à la sciure blanche et sèche qu’on est parvenu à la table interne de l'os. Facile sur le cadavre, cette distinction est impossible sur le vivant à cause du sang qui s'écoule et rougit toutes les parties. Il convient donc de retirer de temps en temps la couronne du trépan pour nettoyer les sciures de l'os avec la brosse, et de sonder la rainure avec un bec de plume pour s'assurer si la section se fait régulièrement. Le trépan est appliqué de nouveau dans sa rainure; et lorsque l’opérateur sent qu'il a traversé la couche diploique, il ralentit graduellement les mouvements de rotation en diminuant la pression qu’il exerçait sur l'instrument. Il retire encore une fois, s’il est nécessaire, la couronne du trépan, pour la réappliquer ensuite, jusqu’à ce qu'il trouve que le sillon pénètre en plusieurs points et que la partie osseuse circonscrite est mobile sous la pression de l’ongle ou d’un élévatoire qui déterminent alors un craquement particulier, indice certain que la table interne de l'os est séparée.

3° Extraction de la partie osseuse détachée par le trépan. Lorsque le disque osseux est bien complétement détaché, il arrive quelquefois qu’il s’enlève avec la couronne du trépan. Hors ces cas, on visse le tire-fond dans l’ouverture qu'on avait pratiquée d’avance; et lorsqu'il a pénétré assez profondément pour être solidement fixé, on s'en sert pour attirer la pièce osseuse qu'on ébranle en même temps avec un élévatoire pour en faciliter l’extraction. Quand la section osseuse est nettement faite, l'opération se trouve terminée. S’il reste des inégalités sur son contour, on saisit le couteau lenticulaire à pleine main et puis, introduisant la lentille qui est à son extrémité entre le crâne et la dure-mère, on appuie fortement le tranchant du couteau sur les saillies osseuses, qui doivent ainsi être successivement enlevées.

On est souvent dans la nécessité d'appliquer plusieurs couronnes de trépan (pl. 53, fig. A, B), et il est presque toujours impossible d’en calculer le nombre d'avance. À ce sujet les auteurs conseillent généralement aujourd’hui de disposer les couronnes de trépan de manière que, empiétant de moitié les unes sur les autres, elles se trouvent seulement séparées par des angles osseux de peu d’étendue, qu’il devient facile de régulariser à l’aide de la pince incisive. Au reste, comme nous le verrons plus loin, l'emploi de l’ostéotome de M. Heine est beaucoup plus commode pour pratiquer une large ouverture, en enlevant une pièce intermédiaire à deux ou plusieurs orifices dutrépan. L'opération, au reste, n’ajoute pas beaucoup, par elle-

même, au danger. Au rapport de Solingen, un prince d'Orange a supporté sept fois la trépanation ; V.-D. Wiell cite un cas où l’on à pratiqué avec succès vingt-sept orifices ; Blégny, Saviard, La Vauguyon en rapportent d’autres où une grande partie de la voûte du crâne avaitété enlevée. Enfin il n’est pas de chirurgien qui n’ait été dans l'obligation d'opérer, sur un même malade, au moins deux ouvertures sur des points plus ou moins éloignés.

4° Enlèvement de la cause de compression (pl. 53, fig- C). Lorsqu'on a affaire à une fracture avec enfoncement, il est facile de relever les pièces d’os enfoncées en glissant un élévatoire entre l'os et la dure-mère, sans diviser cette membrane, et faisant basculer l’élévatoire appuyé sur le bord de l’orifice ou sur l'indicateur étendu à plat comme un levier du premier genre. S'il existe un épanchement au-dessous des méninges, on divise la dure-mère en long ou crucialement avec beaucoup de précaution, Lorsque l'opérateur ne trouve aucun fluide épanché sous la dure-mére il doit s'arrêter et ne pas imiter la conduite trop hasardeuse de Dupuytren, qui ne craignit pas de plonger le bistouri à plus de trois centimètres (un pouce) de profondeur dans la substance même du cerveau,

5° Pansement. On a complétement renoncé aux appareils compliqués des anciens et à la petite pièce de linge fin qu’on glissait entre les os et la dure-mère. Le pansement consiste aujourd’hui à appliquer un linge fénêtré enduit de cérat immédiatement sur la solution de continuité de l’os. On rabat ensuite les lambeaux des parties molles en relevant entre les lèvres de la plaie les angles du linge fénêtré, qui fait ainsi l'office d’une espèce de mèche pour guider les liquides au dehors. Le tout sera recouvert par un plumasseau de charpie maintenu à l’aide d’un couvre-chef ou d’une bande légèrement serrée. Si, par l'extraction d’une esquille et l'évacuation de divers liquides, les symptômes de compression cessaient immédiatement pendant l'opération, on peut réunir la plaie par premiére intention au moyen de bandelettes agglutinatives, comme dans les plaies ordinaires, sauf à la rouvrir s’il survenait, dans les premiers jours, de nouveaux accidents.

Quand on doit appliquer le trépan sur les sinus frontaux, il convient d’en incliner la couronne de manière que la table interne, qui n'est pas également éloignée dans tous ses points de la table externe, soit attaquée en même temps par toute la surface de l'instrument, afin qu'elle soit régulièrement divisée. Pour plus de sécurité on peut encore suivre un autre procédé qui consiste à enlever d’abord la table externe avec une grande couronne et à perforer ensuite la table interne avec un instrument d’un plus petit diamètre.

TRÉPANATION AVEC LA TRÉPHINE. Si l’on préfère opérer la trépanation avec la tréphine, l'opération devient plus simple mais plus longue et plus fatigante pour le chirurgien, On appliquera d’abord la trépine armée de son perforatif, puis, en lui communiquant des mouvements alternatifs de gauche à droite et de droite à gauche avec une pression convenable, on tracera une voie suffisante à la couronne, Le perforatif sera ensuite enlevé, et l'opération continuée jusqu’à perforation complète de l'os, en suivant les mêmes règles qui sont indiquées pour la manœuvre du trépan français,

TRÉPANATION AVEC L'OSTÉOTOME. Enfin l’ostéotome de M. Heine (pl. 55, fig. 15), dont la manœuvre est si simple, T. Vle

serait aujourd’hui le plus convenable et le plus sûr de tous les trépans, en appliquant préalablement le tire-fond au milieu de la pièce d’os que l’on voudrait enlever. En effet, il permettrait d'enlever l’os dans une aussi grande étendue qu'on le désirerait et suivant toutes les formes que nécessiterait le but qu’on se serait proposé; la dure-mère serait moins exposée aux dents de la scie; on n’aurait pas besoin d’interrompre l'opération pour nettoyer l'instrument, et on aurait de plus l'avantage de ne causer que peu d’ébranlement. Dans tous les cas, l'usage de cet instrument est spécialement indiqué pour enlever les ponts osseux intermédiaires quand on est obligé d'appliquer plusieurs couronnes de trépan. Rien de plus commode alors que son emploi, il suffit d'offrir l’extrémité de la lame de l’un à l’autre orifice déjà effectué, parallèlement à la surface de l'os, etde l'y fixer entre le pouce et l’indicateur de la main gauche qui se font opposition sur les côtés de la lame tandis que la main droite fait tourner la poignée qui met en jeu la chaine de l'instrument. A mesure que la section avance sur un point, on la reporte plus loin en inclinant la lame pour suivre la courbe de la surface de l’os. Par prudence, avant de diviser la table interne on suspend la section d’un côté pour l’amener à la même profondeur sur la ligne opposée; on l’achève ensuite des deux côtés, mais sans aller jusqu’à la dure-mère : on enlève la pièce d’os avec l’élé-

vatoire, et on en ébarbe les bords avec le couteau lenticulaire.