ABLATION ET RÉSECTION DES OS DU TARSE

C’est là surtout que le chirurgien doit improviser et accorder avec les circonstances pathologiques le procédé qu'il emploiera. Les luxations compliquées nécessitent souvent l’extirpation de l'os déplacé. Ta carie et l’écrasement en sont après elles les indications les plus ordinaires.

1° Cuboide et cunéiformes (pl. 61, fig. 1). Dans un cas où la carie des os situés au côté externe du tarse se traduisait par une fistule placée dans ce point, Moreau père, ne sachant pas au juste jusqu'où pouvait s'étendre le mal, circonscrivit, au moyen de trois incisions,un lambeau quadrilatère, à base interne, qui fut relevé sur le dos du pied. Le tendon du long péronier fut écarté en dehors, et les fibres du muscle pédieux, incisées, furent déjetées en dedans, Les os ayant été ainsi mis à nu, l’étendue de la carie obligea d’enlever le cuboïde, le troisième cunéiforme, l'extrémité postérieure du quatrième métatarsien, le côté interne de l'extrémité du cinquième, et enfin la surface articulaire par laquelle le calcanéum s’unit au cuboïde. L’opération eut un plein succès ; une substance ostéo-fibreuse combla le vide causé par l’ablation des os, et, par la suite, le malade put marcher librement et recouvra les mouvements de son pied.

Pour un cas à peu près semblable au précédent, M. Velpeau pratiqua la résection de la moitié du cuboïde et de la base des cinquième et quatrième métatarsiens. Un jeune homme de seize ans portait un engorgement chronique de la partie externe du pied, au niveau de la jonction du tarse et du métatarse ; deux fistules existaient sur le dos du pied, et donnaient issue à une suppuration assez abondante : les parties molles de la plante du pied étaient saines. M. Velpeau diagnostiqua une carie, et, le 3 août 1836, il procéda à l'opération de la manière suivante. Il pratiqua une incision horizontale au côté externe, comme s’il eüt voulu séparer le dos du pied de sa plante ; une seconde incision vint tomber perpendiculairement sur la première, à la réunion du tarse et du métatarse : les lambeaux furent disséqués et relevés, les os découverts et dénudés ; puis, avec la scie à molette de M. Martin, il pratiqua une section oblique du cuboïde, de manière à réséquer la moitié de sa face supérieure et presque toute sa face externe, et enleva également la base du cinquième métatarsien et une partie de celle du quatrième. L'opération fut rapidement terminée, il en résulta une cavité d'environ huit lignes (dix-huit millimètres) de profondeur ; la plaie fut pansée avec des boulettes de charpie, et les lambeaux rapprochés par-dessus. Au bout de trois mois la cicatrisation était complète, et le malade

T. VIe

guérit presque sans difformité (Pétrequin, Gazette médicale,

2° Astragale, Ce n’est guère qu’à la suite de luxations avec déchirure de la peau quel’ablation de l’astragale est raisonnablement indiquée ; dès lors les procédés à suivre ne peuvent être soumis à aucune règle précise : on peut débrider indifféremment dans tous les sens, avec la précaution toutefois de ménager les tendons qui environnent l'articulation tibio-tarsienne ainsi que les vaisseaux pédieux. Les exemples d’ablation de l'astragale luxé, opérée avec succès, sont assez nombreux ; il en résulte ordinairement une soudure de la jambe et du pied : cependant chez le malade de Rumsey il y eut conservation de presque tous les mouvements.

3° Calcanéum (pl. 61, fig. 3). Si, à raison de son volume plus considérable et de son prolongement postérieur, le calcanéum se prête plus facilement aux résections que les autres os du tarse, il n’en est pas moins vrai que le plus grand succès de cette opération est toujours défectueux en ce sens que rarement la cicatrice permet au malade de marcher convenablement et qu’elle conserve toujours une grande tendance à s’ulcérer et à se transformer en fistule interminable.

L’'excision de tout le talon exécutée par MM. Heine, Roux, Dupuytren et Champion fut pratiquée au moyen d’une incision en T qui permit de mettre à découvert l’apophyse postérieure du calcanéum ; la résection de la portion cariée devint ensuite très-facile à l’aide de la scie à crête de coq, de l’ostéotome de M. Heine ou de la scie cultellaire. Si la carie se prolongeait dans le corps de l’os, il conviendrait de sculpter son tissu avec la gouge et le maillet afin de conserver, en partie au moins, les insertions fibreuses du tendon d’Achille. Au lieu de l’incision en T, M. Velpeau conseille un autre procédé qui consiste à tailler un large lambeau semi-lunaire de parties molles, de direction variable selon que la maladie exige que l’on mette l'os à nu dans tel sens plutôt que dans tel autre; le reste de l'opération serait entièrement conforme aux autres procédés. Suivant l’auteur, cette modification donne un lambeau qui se prête mieux à une cicatrisation régulière et forme une espèce de coussin sur lequel le talon trouvera un appui beaucoup plus convenable que sur un tissu de cicatrice.

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE.

Les caries, les luxations compliquées, les entorses, les tumeurs blanches sont les indications communes des résections de l'articulation tibio-tarsienne et de celle du poignet ; et si la résection a été pratiquée plus souvent au cou-de-pied, cela tient sans doute à la plus grande fréquence des maladies de cette jointure, On peut, suivant qu’il est nécessaire, enlever les extrémités inférieures des deux os de la jambe conjointement avec la partie supérieure de l’astragale, ou bien se borner à l'extraction isolée de l’extrémité articulaire du péroné ou du tibia. Quant à la résection de l'extrémité astragalienne du tibia sans toucher au péroné, elle doit être rejetée comme irrationnelle et sans but, Suivant Moreau, Jossé, MM. Wiell, Walther, Textor, Thierry, cette résection leur a réussi; mais, de leur aveu, les opérés restèrent infirmes, ne pouvant marcher qu'avec un bâton ou des béquilles : est-ce là ce qu’on doit appeler succès, et de pareils résultats ne sont-ils pas plus funestes qu’utiles !

Procédé de Moreau (pl. 59, fig. 4). Le but de l'opération est d’enlever à la fois l'extrémité inférieure des deux os de la jambe en commençant par la résection du péroné.

Premier temps. Le membre étant tourné en dedans et convenablement fixé par des aides, pratiquer une incision longitudinale commencant au-dessous du sommet de la malléole externe et s'étendant jusqu’à huit centimètres (trois pouces) audessus du point de départ et atteignant du premier coup jusqu’à l'os; puis en faire partir une seconde, dirigée transversalement, qui n’intéresse que la peau et s'arrête au niveau du tendon du muscle péronier antérieur : il en résulte un lambeau triangulaire qui doit être disséqué et relevé afin de dégager avec soin le péroné des tendons qui l’avoisinent. L'auteur conseillait alors, à raison de l’exiguité de l’espace inter-osseux, de procéder à la division de l'os avec la gouge et le maillet, en dirigeant la section de haut en bas. Aujourd’hui l’ébranlement funeste qui résulte de cette manœuvre peut être évité en substituant au ciseau la scie à chaine, qui trouve assez d'espace pour s’insinuer entre les deux os et permettra de scier le péroné de dedans en dehors en ménageant les parties voisines. Il ne reste plus qu’à faire basculer le fragment réséqué et à l’extraire complétement en divisant successivement les ligaments articulaires qui le maintiennent.

Second temps. Pour pratiquer la résection du tibia (pl. 59, fig. 1), la jambe étant couchée sur son côté externe, faire une incision longitudinale partant de la malléole interne et qui s’étende de huit ou onze centimètres (trois ou quatre pouces) au dessus ; de l'extrémité inférieure de cette incision en faire partir une autre qui n’intéresse que la peau et se dirige transversalement jusqu’au tendon du jambier antérieur : le lambeau triangulaire étant disséqué et relevé, isoler le tibia en avant et en arrière des muscles et des vaisseaux qui l'entourent. La dénudation une fois achevée dans tous les sens, on passe une plaque protectrice derrière l'os et on opère sa résection d'avant en arrière avec une petite scie à lame étroite. Il faut user de beaucoup de précaution si l’on veut éviter de lacérer les tendons qui environnent le tibia, c'est pour cela que la scie à chaîne, divisant l’os d’arrière en avant, nous paraît encore préférable dans ce cas. On termine comme pour le péroné, en faisant basculer le fragment réséqué en même temps qu'on divise ses connexions fibreuses.

La plaie qui résulte de cette opération est largement ouverte sur les deux côtés de la jambe et permet de réséquer facilement avec la gouge ou la scie à chaîne l'extrémité supérieure de l’astragale, si le cas pathologique l'exige.

Pansement. Les lambeaux étant fixés à l’aide de quelques points de suture, les surfaces osseuses seront rapprochées et maintenues au moyen d’une semelle et de deux attelles fixées sur les côtés de la jambe.

Procédé de M, Roux. Le malade couché sur une table garnie d’un matelas, la jambe appuyée sur un coussin, faire, avec un bistouri convexe, une incision le long du péroné et une autre transversale, suivant le procédé de Moreau ; le lambeau disséqué, on ouvre la gaine des péroniers latéraux, que l’on repousse en arrière, et le bistouri rase la face postérieure de l’os, de manière à éviter les vaisseaux et nerfs péroniers. Parvenu en arrière et en avant de l’espace inter-osseux, on conduit entre les deux os la scie articulée, on divise le péroné et on en enlève tout ce qui est malade en le séparant de ses liens fibreux. Après

avoir fait au côté interne une incision analogue à la précédente et renversé le lambeau, on détache les os des parties molles antérieures qui forment un pont sous lequel on engage une compresse, pour les soulever, tandis qu’une lame de bois est passée entre le tibia et les chairs postérieures. Pour scier l’os on se sert d’une lame de scie étroite et épaisse d’abord désarticulée à son extrémité antérieure et passée sous la compresse qui soulève les chairs, puis on l’articule avec son arc et on fait la section du tibia d’avant en arrière au-dessus du mal. On coupe les ligaments antérieurs et postérieurs avec un couteau à lame étroite en même temps qu’on renverse le fragment pour l’extraire (Lancette française, 1830, tome Ill, n° 62).

Modification de M. Velpeau. Au lieu des deux lambeaux triangulaires que donnent les incisions de M. Moreau, M. Velpeau prapose deux incisions semi-lunaires à convexité interne pour le tibia et externe pour le péroné. La forme de ces lam-

beaux donnerait de la facilité pour scier et enlever les os al-

térés.

Procédé de l'auteur (pl. 60, fig. 4, 5 et 6). La jambe reposant sur sa face postérieure est maintenue dans cette position par un aide qui embrasse le talon d’une main et l'extrémité antérieure du pied de l’autre. Tout étant disposé, pratiquer sur les deux côtés de l'articulation une incision longitudinale qui commencera au sommet de chaque malléole et s’étendra jusqu’à huit ou dix centimètres (trois ou quatre pouces) au dessus. Ces deux incisions externe et interne pénétreront du premier coup jusqu’à l'os. Faisant alors incliner la jambe légèrement en dedans, on rasera exactement, avec le bistouri, la face antérieure du péroné, et on dénudera la partie antérieure de l'articulation aussi loin que possible. Puis retournant le membre en dehors afin de dégager l’incision interne, on procédera de même à la dénudation de la face antérieure du tibia en rasant exactement l'os et le ligament inter-osseux jusqu’à ce que le bistouri, arrivant au point où on s’était arrêté du côté opposé, permette aux doigts introduits par chacune des plaies de se rencontrer. L'opération à ce point, glisser entre les os et les parties molles détachées une petite compresse longuette qui embrassera une masse charnue antérieure composée par la peau, le faisceau des tendons des muscles extenseurs et court péronier, l'artère, le nerf tibial antérieur, la veine saphène interne et les filets nerveux superficiels qui vont animer la face dorsale du pied. Les deux chefs de la compresse longuette sont confiés à un aide qui maintient les chairs écartées pendant que le chirurgien poursuit la dénudation des os jusqu'aux limites du mal. On procède à la dénudation de la face postérieure des os de la même manière et en détachant successivement les chairs en dedans et en dehors ; puis on glissera de même entre les chairs et les os une compresse longuette qui embrassera une masse charnue postérieure constituée par la peau, les tendons du triceps sural, des muscles profonds postérieurs et des péroniers, par l'artère, le nerf tibial postérieur et la veine saphène externe. Un aide s'empare des deux chefs de la compresse longuette pour écarter les lèvres de la plaie et permettre la dénudation complète des os. Le péroné et le tibia étant bien isolés dans tous les sens, on en opère facilement la résection d'avant en arrière avec la scie à chaîne. Le chirurgien saisit de la main gauche les deux chefs de la bande postérieure, qu'il abaisse en même temps qu’il manœuvre la scie de la main droite ; l’aide, qui maintient les chefs de la bande antérieure en écartant la plaie, tire de concert avec le chirurgien sur l’autre extrémité de la scie, en mettant beaucoup d’accord dans leurs

RÉSECTIONS. 293

mouvements, de manière que la section des deux os se trouve opérée en un seul temps : alors le chirurgien, abandonnant à un aide les chefs de la bande postérieure, attaque successivement les ligaments externes et internes des articulations malléolaires et isole jusqu’à articulation la masse des deux extrémités osseuses, ou bien divise les liens fibreux qui unissent le péroné au tibia et enlève successivement chacune de leurs extrémités, si leur état de gonflement ne lui permet pas de les enlever en masse et d’un seul coup. L'opération est achevée si l’astragale ne présente pas d’altération, autrement il serait facile d’en enlever la partie supérieure à l’aide du ciseau et du maillet ou préférablement avec la scie à chaine (pl. 60, fig. 5:

Pansement (pl. 60, fig. 6). Chacune des incisions sera réunie au moyen de trois ou quatre points de suture entortillée. Les fragments osseux mis en contact seront maintenus par un appareil contentif appliqué par-dessus le bandage de Scultet, dont on aura préalablement entouré le membre.

Supprimer les deux incisions transversales de Moreau et de M. Roux, et obtenir ainsi une plaie moins étendue, éviter les deux lambeaux triangulaires et prévenir la gangrène qui s’en empare d'autant plus facilement que la vitalité des tissus se trouve plus affaiblie par des altérations chroniques, enfin ménager constamment les tendons extenseurs, la veine saphène interne et les filets nerveux superficiels, tels sont les principaux avantages qu'offre notre procédé sans le céder en rien aux autres pour la rapidité de l'exécution. Disons toutefois que ce n’est qu’une amélioration à une opération mauvaise en elle-même,