EXTRACTION DU PÉRONÉ

Le péroné n’entrant pour ainsi dire que comme accessoire dans la composition des deux tiers supérieurs de la jambe, cette condition permet d’enlever sans inconvénient une partie considérable de sa diaphyse ou son extrémité supérieure isolément.

1° Extraction du corps du péroné par M. Seutin (pl. 6r, fig r).

La jambe reposant sur son côté interne, pratiquer le long du bord externe du péroné une incision proportionnée à l’étendue de la maladie. La peau et les muscles péroniers doivent être divisés jusqu’à l’os du premier coup. Un aide est chargé d’écarter les lèvres de la plaie pendant que le chirurgien isole l'os des parties molles en avant, en arrière et en dedans, afin de pouvoir introduire au-dessous une compresse protectrice à la faveur de laquelle il glissera la scie à chaîne pour opérer de dedans en dehors la section du péroné dans les deux points opposés qui limitent la maladie. Si on a rasé bien exactement l'os, les vaisseaux péroniers ne doivent pas être atteints; et la plaie, régulière et peu profonde, se cicatrise bien.

2° Extraction de l'extrémité supérieure du péroné. Procédé

de l'auteur (pl. 6x, fig. 4).

La jambe demi-fléchie reposant sur sa face interne, sentir avec les doigts la saillie que forme la tête du péroné. À quatorze millimètres (un demi-pouce) au-dessus de cette saillie et à deux centimères au-devant commencer une incision verticale qui se prolonge inférieurement plus ou moins suivant l’étendue de la maladie; puis de chaque extrémité de cette plaie faisant partir deux incisions transversales prolongées de quatre à cinq centimètres en arrière, on obtient un lambeau quadri-

latère qui doit être disséqué et rabattu sur la face postérieure. Le péroné étant mis à nu par la division des fibres du long péronier, on commence par le dénuder exactement dans le point où l’on veut en faire la section; puis saisissant le fragment, on le fait basculer en même temps qu’on procède à sa désarticulation. Cette dernière manœuvre demande les plus grandes précautions pour ne pas couper le nerf tibial antérieur, qui contourne en dehors le col du péroné, et les vaisseaux übiaux antérieurs, qui sont situés immédiatement en dedans. :

RÉSECTION DE L’ARTICULATION FÉMORO-TIBIALE.

Indiquée et mise en usage pour la première fois par Parck, cette opération a été pratiquée très-souvent depuis et presque toujours à l’occasion de caries articulaires. Si nous consultons les faits publiés dans la science, nous trouvons, sur un total de douze observations, trois cas dans lesquels la mort fut la suite évidente de l’opération. Dans trois autres, quoiqu'il füt survenu des complications accidentelles qui emportèrent les malades, l'opération doit encore en porter en grande partie la responsabilité. Deux malades ont survécu avec un membre dont ils ne pouvaient se servir. Enfin dans quatre cas seulement l'opération paraît avoir réussi; encore deux de ces malades conservèrent des fistules interminables. En comparant ces résultats à ceux que donne l’amputation de la cuisse, on ne doit pas balancer à rejeter la résection du genou, qui est sans contredit plus douloureuse, plus longue êt plus dangereuse que l’amputation dans la continuité de la cuisse.

1° Procédé de Park. Pratiquer au-devant de l'articulation du genou une incision cruciale dont le centre réponde à la rotule; la branche verticale doit avoir onze centimètres (quatre pouces) de longueur, et la branche transversale comprendra la moitié de la circonférence du membre. Les quatre angles de la plaie étant relevés et écartés, on enlève d’abord la rotule ; puis on coupe tous les ligaments de l'articulation : celle-ci étant ouverte en avant, glisser un couteau à plat derrière le fémur de manière à ne pas blesser les vaisseaux ; isoler l'os dans une étendue convenable, et remplacer alors le couteau par une lame de bois protectrice sur laquelle on résèque avec la scie, et d'avant en arrière, l'extrémité inférieure du fémur. Ce premier temps achevé, si la tête du tibia est malade, isoler les vaisseaux en arrière et procéder de la même manière à la résection.

2° Procédé de Moreau (pl. 62, fig. 1, 2, 3). Les analogies de forme qui existent entre l'articulation du coude et celle du genou ont déterminé Moreau à leur appliquer le même procédé de résection. Sur les parties latérales du genou tracer deux incisions longitudinales partant du niveau de articulation et remontant sur les côtés du fémur jusqu’à une hauteur qui varie suivant l'étendue d'os à réséquer. Ces deux premières incisions, qui doivent diviser, du même coup, la peau et les muscles, seront réunies inférieurement par une incision transversale passant au-dessous de la rotule et traversant tous les tissus jusqu’à l'articulation. Un lambeau quadrilatère ainsi circonscrit est disséqué de bas en haut et laisse voir, en le relevant, la face antérieure du fémur à découvert. On porte alors le bistouri sur la partie postérieure, et on divise les chairs en rasant exactement l’os et en usant de précaution pour ne point léser les vaisseaux poplités. Une plaque protectrice de bois ou de cuir bouilli est glissée entre les parties molles et la face postérieure du fémur, dont on résèque l'extrémité malade avec une

scie ordinaire, et d'avant en arrière, comme dans le procédé de Park. Si l’ablation de Ia tête du tibia est commandée par l'étendue de la maladie, on prolongera d’abord inférieurement les deux incisions latérales; puis on en pratiquera une nouvelle partant du milieu de l’incision transversale et se dirigeant en bas jusqu’au niveau de l’épine du tibia. On obtient de cette manière deux lambeaux, l’un interne, l’autre externe, qui seront disséqués ou renversés. 11 ne reste plus qu’à dénuder la face postérieure de l'extrémité tibiale pour glisser au dessous une plaque protectrice, et l’enlever avec la scie de la même façon que l'extrémité du fémur.

Pansement. Les surfaces osseuses seront mises en contact et les lambeaux de la plaie réunis par quelques points de suture entortillée. On entourera le membre avec un appareil de Scultet, et le tout sera maintenu par deux attelles latérales modérément serrées.

3° Procédé de MM. Bégin et L. Sanson. Ce procédé ne diffère de celui de Moreau que par la plus grande rapidité due à l’interversion des temps opératoires, et donne exactement le même résultat, La jambe placée dans la demi-flexion, pratiquer audessous de la rotule, avec un couteau à lame longue et étroite, une incision transversale qui pénètre à plein tranchant dans l'articulation et s’étende inclusivement de l’un à l’autre des ligaments latéraux. Les surfaces articulaires du tibia et du fémur étant ainsi mises à découvert, achever la section des ligaments postérieurs avec la pointe du couteau pour ne pas blesser les vaisseaux situés immédiatement derrière l'articulation. Enfin, de chaque extrémité de cette première plaie, faire partir les incisions latérales pour, ultérieurement, procéder à la dénudation et à la résection des os comme dans le procédé de Moreau.

4° Procedé de M. Syme. La jambe fléchie à angle droit sur la cuisse, tracer au-dessus de la rotule une incision courbe à convexité supérieure qui s’étende d’un ligament latéral à l’autre et pénètre du premier coup dans l'articulation. Faire passer au dessous de la rotule une seconde incision courbe à convexité inférieure et qui aille rejoindre les angles de la première, On comprend de cette façon un lambeau elliptique renfermant la rotule et qui doit être extirpé. Alors avec la pointe du couteau diviser les ligaments latéraux et profonds; puis, à l’aide d’incisions latérales, achever l'opération comme dans les autres procédés.

5° Procédé de M. Jæger. Ce procédé plus compliqué consiste à faire au-dessous de la rotule une premiére incision transversale sur laquelle on abaisse deux autres incisions verticales équidistantes. Il en résulte trois lambeaux : deux latéraux, qui sont rejetés de côté; et un contenant la rotule, qui doit être extirpé. On isole alors successivement dans tous les sens l’ex= trémité inférieure du fémur, qu’on excise avec la scie ordinaire et avec les précautions convenables. Pour mettre à nu l'extrémité supérieure du tibia, on prolonge les deux incisions verticales de manière à former trois nouveaux lambeaux qui, étant disséqués et relevés comme les premiers, laisseront le tibia à découvert et permettront de le réséquer.

RÉSECTION DE L'ARTICULATION COXO-FÉMORALE,

Indications. L’ablation de la tête du fémur fut pratiquée pour la première fois et avec succès par White dans le milieu du

siècle dernier, Presque à la même époque Chaussier concluait, d’après ses expériences sur les animaux, qu'on devait renoncer à cette opération, à son avis infiniment plus grave que la résection de la tête de l’humérus. Pendant longtemps l'opinion à ce sujet resta en suspens, et ce n’est que dans ces derniers temps que de nouvelles observations sont venues éclairer la question, Vogel, Schlichting, MM. Kolher, Heine et Schmalz ont réséqué la tête du fémur avec succès dans des cas de fractures compliquées ou de coxalgie; tandis que, moins heureux, MM. Hewson, Kluge, Jæger, Textor, Oppenheim et Seutin ont vu mourir leurs malades par la violence des accidents inflammatoires ou par l'abondance de suppurations intarissables. 1] faut remarquer aussi qu'ils ont toujours eu affaire à des coxalgies ou à des caries plus ou moins avancées, En résumé, sur onze cas bien avérés que possède la science, on compte cinq succès, qui sont encore bien contestables; le malade de M. Schmalz, en particulier, ne fut guéri qu’au bout de trois ans et avec une claudication si considérable qu’elle rendait l’action du membre peu utile et très-pénible. Les prévisions de Chaussier ont donc été confirmées par l'expérience, dont les résultats contre-indiquent formellement la résection de la tête du fémur chez des sujets déjà épuisés par une coxalgie, ou une carie, surtout lorsqu'il y a lieu de soupçonner que l’os coxal participe à la maladie. Peut-être seulement chez un sujet jeune et vigoureux, dans les premiers temps qui suivent un accident de fractures compliquées, sans altération profonde des chairs, pourrait-on préférer l’ablation de la tête du fémur à la désarticulation de la cuisse, qui est elle-même une opération si grave.

Manuel opératoire. On applique à cette articulation les mémes méthodes de résection qu’à l'articulation de l'épaule. L'incision simple de White, adoptée par Vermandois et Petit- Radel, et mise en usage par M. Seutin, paraît plus convenable à M. Malgaigne ; la méthode à lambeau est au contraire suivie par MM. Rossi, Roux, Jœger et Velpeau.

1° Procédé de White. Suivant Briot, ce procédé consiste à pratiquer à la partie supérieure et externe de la cuisse une grande incision qui divise tous les tissus jusqu'à l'os. A travers les lèvres de la plaie convenablement écartées attaquer l’articulation et diviser transversalement la capsule et le ligament rond. Si le grand trochanter n’est pas altéré, respecter les tendons qui s’y attachent ; puis, en ramenant le genou en dedans et en haut, luxer la tête du fémur en dehors, pour la faire saillir entre les lèvres de la plaie, et en pratiquer la résection avec une petite scie ou mieux, aujourd'hui, avec la scie à chaine. On s'assure de l’état de la cavité cotyloïde, et si elle est cariée on en fait la cautérisation. IL ne reste plus alors qu’à remettre les surfaces osseuses en contact, à couvrir la plaie par un pansement méthodique, et à favoriser la formation d’une articulation artificielle,

2° Procédé de M. Rossi. Le malade couché sur le côté sain et convenablement maintenu, pratiquer une incision verticale qui partira du niveau de l'articulation coxo-fémorale et se prolongera inférieurement à trois travers de doigt au-dessous du grand trochanter. De l’angle inférieur de cette première plaie, qui pénètre jusqu'à l'os, tracer une seconde incision transversale et profonde se dirigeant vers la partie postérieure et interne de la cuisse. On obtient ainsi un large lambeau triangulaire qui est disséqué, puis relevé en haut et en arrière, L'articulation étant mise à découvert, lier les artères qui four-

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pissent du sang; puis, saisissant la cuisse, la porter en dedans et en haut en même temps qu’on entre dans l'articulation. Les ligaments capsulaire et triangulaire étant divisés avec la pointe du couteau, la tête de l’os se luxe naturellement; il devient facile alors de la dénuder des chairs environnantes, de passer au dessous une plaque protectrice, et d’en faire la résection au moyen de la scie.

3% Procédé de M. Roux. Former sur le côté externe de l'articulation coxo-fémorale un large lambeau quadrilatère à l’aide de deux incisions verticales et d’une autre transversale qui les réunit inférieurement. Le reste de l'opération ne diffère en rien du procédé de M. Rossi.

4° Procédé de M. Velpeau. Au moyen d’une incision semilunaire portée de l’épine antéro-supérieure de l'os des iles à la tubérosité de l’ischion, derrière l’articulation, tailler, aux dépens des chairs de la racine du membre, un large lambeau à convexité inférieure; après que le chirurgien a relevé ce lambeau et divisé la moitié postérieure de la capsule, la cuisse portée dans l’adduction et la flexion permettrait de diviser le ligament inter-articulaire, de passer un couteau entre la tête du fémur et la cavité cotyloïde, d'arriver en dedans et en avant sur le col fémoral pour en détacher les restes du ligament capsulaire, et de faire proéminer au dehors toute la portion osseuse qu’on veut enlever. Il n’y aurait plus qu’à redonner ensuite à la cuisse une direction naturelle, et abaisser le lambeau pour le réunir au moyen de la suture ou de bandelettes agglutinatives (Nouveaux éléments de médecine opératotre, tome I, page 752; — deuxième édition, 1839).

5° Procédé de M. Jæger. Pratiquer sur le côté externe de la cuisse une incision longitudinale commençant de cinq centimètres et demi à sept centimètres (deux pouces à deux pouces et demi) au-dessus du grand trochanter et se terminant à huit centimètres (trois pouces) au-dessous de cette saillie. De l’extrémité supérieure de cette première incision, qui divise la peau et les muscles, en faire partir une seconde de onze centimètres (quatre pouces) d’étendue et se dirigeant en arrière et en bas. Le lambeau triangulaire qui en résulte est disséqué et renversé en bas. La dénudation de l'os, sa désarticulation et sa résection se font de la même manière que pour les autres procédés à lambeaux. Si, outre la tête du fémur, la cavité cotyloïde elle-même est malade, l’auteur propose d’en faire la

résection avec la scie de Hey ou de la cautériser avec le fer chaud.