AMPUTATIONS DU MÉTACARPE DANS LA CONTINUITÉ

Anatomie. Le squelette de la main n'offre guère d'intérêt pour les amputations dans la continuité; nous avons seulement à remarquer une plus grande uniformité dans les métacarpiens que dans les métatarsiens, et en même temps plus de régularité dans leur disposition relative et dans les lignes articulaires qu’ils forment par leur union latérale. Nous devons encore noter l'isolement du premier métacarpien, qui nous intéresse spécialement à cause de la disposition correspondante des parties molles; s'il en résulte moins de simplicité dans l’amputation totale du métacarpe dans sa continuité, la thérapeutique y trouve de l’avantage parce que les lésions traumatiques ou autres rencontrent dans cette disposition une sorte de limite naturelle : aussi l’'amputation totale du métacarpe ou du pouce seulement est-elle plus rare que celle du métatarse ou du premier métatarsien.

Sans reproduire ici avec détail les rapports des aponévroses palmaires et des synoviales métacarpiennes, nous rappellerons seulement que sous l’aponévrose superficielle sont renfermées les deux arcades artérielles, cubitale et radiale, et leurs branches digitales et inter-osseuses, les nerfs, la terminaison de la synoviale du carpe, les tendons et les synoviales des fléchis-

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eurs profonds et superficiels, et les lombricaux; tous ces éléments, rassemblés dans un si petit espace, disposent aux inflammations les plus dangereuses.

Amputation des quatre derniers métacarpiens. Manuel opératoire. L'appareil instrumental se compose d’un couteau à deux tranchants, d'une petite scie, de cisailles de Liston, de bistouris étroits et de pinces à disséquer et à torsion.

1° Méthode circulaire (pl. 69, fig. 1, 2, 3). Le poignet et les doigts fixés par des aides, le pouce écarté, le chirurgien, placé en dedans pour la main gauche et en dehors pour la main droite, incise circulairement les téguments au niveau de la ligne articulaire métacarpo-phalangienne, les dissèque à la hauteur d’un centimètre et demi, les fait relever, divise les tendons et les muscles inter-osseux, passe d’avant en arrière les trois chefs de la compresse fendue et coupe les os un à un soit avec la scie, soit avec les cisailles.

2° Méthode à lambeau. Premier procédé de M. Velpeau. Le chirurgien tenant lui-même les doigts, faire une incision semilunaire à convexité antérieure, disséquer le lambeau dorsal qui en est résulté, et, par les deux angles de cette première incision, plonger son couteau sous la face palmaire, tailler son lambeau antérieur, diviser les tendons, les muscles interosseux, et couper les os. Second procédé de M. Velpeau. Former le lambeau dorsal, isoler les os sur les côtés, les exciser, et tailler ensuite le lambeau palmaire.

Procédé de M. Onsenort. I consiste à ne faire qu’un lambeau palmaire soit par dissection, soit par ponction. Si c’est par dissection, les incisions latérales qui unissent les angles du lambeau à l’incision transversale du dos de la main doivent marcher obliquement sur les bords radial et cubital; afin que les deuxième et cinquième métacarpiens soient plus exactement recouverts, Si c’est par ponction, on aura soin d'attirer les chairs en avant pour découvrir le moins possible l’extrémité de ces mêmes métacarpiens.

Toutefois la méthode à deux lambeaux (premier procédé) nous paraît préférable quand l’étendue de la lésion le permet; vient en second rang la méthode circulaire, et enfin la méthode à lambeau palmaire : le cas qui nécessiterait la formation d’un seul lambeau dorsal nous semble devoir être très-rare,

Nous ne connaissons pas d'exemple d’amputation de tous les métacarpiens dans leur continuité : si le cas se présentait, il y aurait lieu ou à une section circulaire commune, ou mieux à une division isolée des chairs du premier métacarpien et des quatre autres par l’une ou l’autre des méthodes indiquées; mais la section du premier métacarpien, en raison de sa mobilité propre, devrait toujours précéder celle des quatre deruiers, solidaires entre eux.

Amputation des mélacarpiens TSOLES à M

PREMIER MÉTACARPIEN. On peut appliquer ici tous les procédés que nous donnerons en détail au chapitre des désarticulations. Cependant nous indiquerons rapidement les modifications que réclame la section dans la continuité, et nous apprécierons la valeur relative de ces procédés.

Méthode circulaire. M. Sédillot a proposé cette méthode, Si la section de l'os ne devait pas porter au-delà de la tête articu-

laire antérieure, le manuel opératoire serait très-simple; mais le résultat ne nous semble pas devoir être avantageux pour la cicatrisation.

Méthode à lambeau. Les procédés connus sont très-variés mais reviennent tous à la formation d’un lambeau externe. Pour l’amputation dans la continuité on le forme par ponction ou par dissection, après avoir incisé d’abord la commissure jusqu’à la limite du mal : l'os est mis à nu, puis scié ou excisé. Nous croyons que, si la lésion des parties molles l’exigeait, on pourrait très-bien former un lambeau interne aux dépens du côté interne du pouce et de l’éminence thénar; toutefois nulle méthode ne nous parait supérieure à l’ovalaire, qui convient également à tous les métacarpiens comme aux métatarsiens. Le seul inconvénient à éviter, c’est la saillie de l’os à travers la petite extrémité de l’ovale; nous proposerions donc de commencer la section par une incision verticale descendant à un centimètre plus bas sur la face dorsale de la commissure. L’os de cette manière ne serait pas plus difficile à scier, ou on l’exciserait trés-facilement avec les cisailles. La section du cinquième métatarsien doit toujours être perpendiculaire à son axe.

CINQUIÈME MÉTACARPIEN. On peut former un petit lambeau latéral, par ponction ou par dissection, avant ou après avoir divisé la commissure. Mais nous préférons la méthode ovalaire; que l’ovale soit sur la face dorsale, ou sur le bord cubital, ce dernier procédé nous paraît procurer une cicatrice plus régulière, et en même temps mieux protéger l'os.

Métacarpiens intermédiaires, DEUXIÈME MÉTACARPIEN. On pourrait en quelque sorte assimiler le deuxième métacarpien au premier, et l’amputer par le procédé à lambeau externe taillé par ponction ou par dissection, et prolongé jusqu'audelà de l'articulation métacarpo-phalangienne. Mais il vaut encore mieux lui appliquer la méthode ovalaire, en dirigeant la pointe de l’ovale sur les parties molles qui l’unissent au premier métacarpien.

TROISIÈME ET QUATRIÈME MÉTACARPIEN. Procédé ancien. L’espace inter-osseux reconnu, traverser l'épaisseur de la main avec un bistouri droit tenu en troisième position perpendiculairement à l’axe du métacarpien, diviser d’arrière en avant toutes les parties molles jusqu’à la commissure, reporter le bistouri sur sa face dorsale à l’angle supérieur de la plaie, contourner la face latérale du métacarpien, le faire sortir par l'angle de l’incision faite à la paume de la main, et, suivant cette même incision, couper, comme dans le premier temps, les parties molles jusqu’à l’autre commissure, scier ou exciser l'os. 11 n’est pas besoin de montrer l'infériorité d’un pareil procédé, qui doit exposer aux accidents les plus graves à cause de l'épaisseur des parties intéressées. Du reste la cicatrisation est longue, difficile, et la difformité bien plus notable que par la méthode ovalaire, dont le manuel est exactement le même que pour les désarticulations.

M. Velpeau prolonge la petite extrémité de l’ovale sur la face dorsale du métacarpien jusqu'à son articulation postérieure; cette modification ne nous semble pas devoir être adoptée, parce qu’elle ne facilite ni l’excision de l'os, ni la cicatrisation, et qu’au contraire elle pourrait exposer le métacarpien à la dénudation. L'emploi des cisailles de Liston est bien préférable à celui de la scie, et n’a causé aucun accident chez cinq malades opérés par M. Velpeau. Si l’on ne rase pas les faces latérales du métacarpien, on coupe les collatérales à leur origine;

cependant il n’est pas toujours nécessaire de les lier : sûr du pansement, il ne faut point, par des pressions immodérées, chercher à rapprocher les têtes articulaires antérieures des métacarpiens voisins; ces tiraillements exercés sur les articulations postérieures pourraient être la cause d'accidents, et d’ailleurs ce rapprochement est effectué par le travail même de la nature,

La main prête à une foule de modifications opératoires qui seront toujours rendues faciles par les données générales que nous venons de signaler ; ainsi on pourrait amputer les troisième et quatrième métacarpiens, le deuxième et le troisième ou les trois derniers suivant les circonstances.