MÉTHODE CIRCULAIRE

Onnesesert des mêmes instruments que pour la jambe, seulement le couteau inter-osseux est plus étroit et la scie plus petite. Le malade est maintenu sur le bord de son lit ou sur une chaise, un aide placé en dehors comprime l'artère humérale ; l'avant-bras demi-fléchi est fixé entre la pronation et la supination : un troisième aide soutient la portion à retrancher enve-

loppée d’un linge. Comme pour la jambe, l'opérateur est toujours placé en dedans; cette position est encore déterminée ici par la section des os, qu’elle rend plus sûre et plus facile.

.1° Procédé ordinaire modifié (pl. 72, fig. 1, 2, 3). Premier ternps. Avec la main gauche saisir l’avant-bras au-dessous ou au-dessus du point de section, suivant le côté de l’amputation ; porter sous le membre la main droite armée du couteau, appliquer le tranchant sur le bord radial et, par un mouvement circulaire, revenir au point de départ en divisant seulement les téguments : disséquer largement les brides celluleuses, à une hauteur qui doit varier, suivant le point de section des os, entre trois et cinq centimètres ; remonter ou mieux, relever la peau. Quand cette dernière manœuvre est rendue impossible par la conicité trop prononcée du membre, on incise la peau plus bas en avant qu’en arriére,

Deuxième temps. Affermir les muscles, conduire le couteau comme pour l'incision de la peau, et couper du même coup jusqu'aux os, en incisant toutes les parties molles qui dépassent la fosse inter-osseuse,

On a suivi divers procédés pour la section des chairs profondes ou des tendons logés entre les deux os. Sabatier, Boyer, Larrey, et d’autres chirurgiens plus anciens, les coupaient à diverses reprises, et les détachaient des os, à la manière de Bell, après avoir incisé les ligaments inter-osseux. M. Velpeau se contente de les diviser en faisant agir le couteau inter-osseux ; mais MM. Hervez de Chégoin, Dupuytren, Sanson, Bégin, J. Cloquet, Malgaigne, Sédillot, etc., enfoncent à plat le couteau d’un bord à l’autre de l’avant-bras mis en supination pour la face antérieure, en pronation pour la postérieure, rasent les os et le ligament inter-osseux, tournent le tranchant en haut et divisent les parties molles profondes, perpendiculairement du centre à la circonférence, au niveau des chairs superficielles rétractées. Cette modification est sans contredit supérieure et à l’ancienne méthode et au procédé plus récent de M. Velpeau.

Troisième temps. Quelle que soit la manière dont on ait coupé les chairs profondes, il faut, avant de scier les os, dégarnir complétement l’espace inter-osseux. On emploie à cet effet deux procédés qui sont les mêmes qu’à la jambe.

2° Procédé ancien adopté par M. Velpeau. L'avant-bras tourné en pronation, porter par-dessus le membre, sur la face dorsale du cubitus, le couteau la pointe en bas, le tirer devant soi, en abaissant le poignet, et, faisant agir le tranchant sur les deux os, pénétrer dans l’espace inter-osseux postérieur, diviser toutes les chairs adhérentes, retirer le couteau, inciser les parties molles attachées au radius, reporter sous le membre le couteau sur le cubitus et pénétrer dans l’espace interosseux antérieur comme il vient d’être dit pour la face postérieure.

3° Procédé nouveau. Diviser verticalement l’espace interosseux en haut et en bas, porter par-dessous le membre le tranchant du couteau sur le bord externe du radius, abaisser la main, agir sur les deux os, pénétrer dans l’espace interosseux postérieur, retirer le couteau, contourner le cubitus et, par un mouvement de rotation du manche dans la main, terminer en avant comme on a commencé en arrière.

M. Sédillot conseille de ne pas faire le 8 de chiffre, et d’inciser seulement en avant et en arrière les chairs adhérentes ;

ce précepte n’a de valeur qu’à l'extrémité inférieure de l’espace inter-osseux,

Quatrième temps. Passer le chef moyen de la compresse-rétracteur de la face antérieure à la face postérieure, remonter les chairs, mettre l’avant-bras dans une position moyenne, afin que les os soient sciés au même niveau ; fixer le radius à son articulation cubito-humérale, commencer sur cet os la voie de la scie, élever la main et continuer en sciant les deux os à la fois, mais achever le radius avant le cubitus.

Cinquième temps. Retirer la compresse et lier les artères cubitale, radiale et inter-osseuses; réunir transversalement suivant le plus grand diamètre du membre : les angles s’effacent bientôt par le travail de la cicatrisation,

Louis et Alanson n’ont pas étendu leur méthode générale à l’amputation de l’avant-bras, et conseillent la dissection des téguments. Au tiers supérieur du membre, M. Malgaigne propose, dans son Anatomie chirurgicale, de former avec les chairs profondes deux petits lambeaux longs d’un pouce et taillés avec le couteau glissé à plat sur les faces antérieure et postérieure. |

MÉTHODE A LAMBEAUX

Græfe, renouvelant le procédé de Verduin et de Ruysch, taille un lambeau antérieur et coupe circulairement les chairs à la partie postérieure. Vermale, au contraire, suivi par Ledran, Klein, Héneau, MM. Guthrie, Roux et Velpeau, formait deux lambeaux, un antérieur et un postérieur.

Procédé à deux lambeaux (imité de Vermale). Placer le membre en supination, enfoncer le couteau du bord interne et antérieur du cubitus au bord externe et antérieur du radius en rasant les os et le ligament inter-osseux, tailler d’arrière en avant un lambeau de quatre ou six centimètres, porter les lèvres de la plaie en arrière et, par ses deux angles, faire traverser le couteau en touchant également les faces osseuses; former un lambeau de même longueur que le premier, couper en 8 de chiffre les fibres inter-osseuses et le périoste, par le premier ou le second procédé, et terminer l'opération par la section des os.

Procédé à un lambeau (pl. 72, fig. 4). Le lambeau antérieur formé comme il vient d’être dit, couper à la manière d'Alanson les muscles postérieurs après avoir d’abord incisé et remonté la peau.

Procédé mixte. M. Sédillot taille deux lambeaux superficiels en avant et en arrière, achève circulairement la section des chairs et scie les os, M. Baudens, au contraire, pour la partie inférieure de l’avant-bras divise la peau circulairement, taille en avant et en arrière, du centre à la circonférence, deux petits lambeaux longs de trois centimètres, dénude en 8 de chiffre et scie les os. Au tiers supérieur il suit le procédé de M. Sédillot, seulement il forme un cône rentrant en divisant les chairs profondes.

Appréciation générale et relative, On n’a véritablement pas fait d’objection sérieuse à la mé-

thode circulaire pour l’amputation de l’avant-bras, c’est celle qui a été généralement adoptée par les chirurgiens. S. Cowper

avance qu'il a peine à se rappeler un cas où cette opération ait eu des suites malheureuses, et cependant Louis a écrit que l'amputation circulaire de l’avant-bras est, toutes choses égales d’ailleurs, celle qu’il a vue le moins souvent réussir; il est vrai qu’il attribue ce revers au lieu de l’amputation : mais nous savons à quoi nous en tenir à cet égard; et nous pouvons plus sûrement le rapporter aux mauvais procédés suivis pour la pratiquer, aux méthodes vicieuses de pansement ou aux circonstances dans lesquelles se trouvaient les malades.

L'amputation circulaire bien faite donne à la partie inférieure une quantité suffisante de peau pour bien recouvrir les os et les tendons, et former une cicatrice prompte et solide. À la partie supérieure on a des chairs en assez grande quantité pour être ramenées sur la presque totalité des os, et, pour arriver plus complétement à ce résultat, nous proposerions, en coupant les chairs profondes à la manière de Dupuytren, d’enfoncer le couteau un peu plus haut que le niveau des fibres superficielles rehaussées, afin d’obtenir ainsi le bénéfice du cône d’Alanson.

La méthode à lambeau semble, au premier abord, convenir davantage à la structure aplatie du membre, devoir protéger plus efficacement les os, et procurer une cicatrice plus régulière que celle qui résulte de la méthode circulaire. Mais ces avantages sont plus spécieux que solides : l’étendue de la surface saignante augmente les chances de l’inflammation, la régularité de la cicatrice est rachetée par l’inconvénient de voir les os s'échapper à travers les angles des lambeaux; et en outre, comme l’a très-bien fait remarquer Boyer après Ruysch qui n’osait pas tout à fait rejeter cette méthode, on s’écarte de la règle qui veut qu’on conserve du membre la plus grande longueur possible. En effet, on perd nécessairement pour les os toute la longueur des lambeaux. Du reste, si les circonstances réclamaient l'emploi de cette méthode, il faudrait autant que possible user du procédé de Vermale.