ANATOMIE OPÉRATOIRE
Le Mémoire de Louis contient en substance tous les principes anatomiques qui dominent l’amputation du bras ; si ses idées ne sont pas tout à fait complètes, si ses inductions ne sont pas toujours parfaitement rigoureuses, il faut moins en accuser le génie de l’auteur que les lumières encore incertaines de l'époque, et nous nous plaisons à rapporter à ce Mémoire, comme à leur véritable source, la plupart des considérations qui vont suivre.
Le bras renferme deux systèmes fractionnels de muscles bien distincts. Les muscles qui meuvent l’avant-bras sur le bras forment la première série que nous ayons à examiner, et diffèrent essentiellement de ceux de la cuisse parce que toutes leurs attaches, ou du moins les plus importantes, se font à la diaphyse de l’humérus; il n'y a véritablement qu’un muscle superficiel, le biceps, qu’on puisse raisonnablement assimiler à ces muscles longs et grêles qui parcourent la cuisse dans toute son étendue, du bassin à la jambe.
Aussi M. Malgaigne, commentant les idées de Louis, a trèsjudicieusement fait remarquer qu’au bras il ne faut faire nulle attention à la rétraction de chaque muscle en particulier, mais considérer seulement les divers degrés de rétraction des fibres prises en masse. Il faut ajouter que l’on doit surtout se mettre
en garde contre la rétraction secondaire, et que les procédés de |
Bell et d’Alanson, appliqués aux fibres profondes, remplissent
très-bien ce but, précisément à cause de l’adhérence des fibres profondes et de la rétraction des superficielles dans un même muscle.
À cause de la distinction bien tranchée des muscles qui meuvent le bras, d'avec ceux qui font agir l’avant-bras, la position du bras pendant l’amputation au tiers inférieur n’a qu'une influence inappréciable sur la rétractilité musculaire pendant ou après l'opération.
La position de l’avant-bras est le plus souvent déterminée par la maladie qui nécessite l’amputation ; mais, quand il n’en serait pas ainsi, l’adhérence et partant la multiplicité, la briéveté et le parallélisme des fibres du triceps avec l’humérus font que la situation de l'avant-bras n’a pas une très-grande importance pendant l'opération. La situation la meilleure est une flexion très-légère de l’avant-bras sur le bras étendu.
Il n’en est pas de même à la région deltoïdienne; mais comme, d’une part, il n’est guère possible de couper les fibres musculaires dans la meilleure position, et que, d’un autre part, avant la section de l'os on ne peut savoir absolument si ces fibres recouvriront ou du moins dépasseront la surface osseuse dans les divers mouvements du bras, on s’en assnre, approximativement, avant la section de l’humérus, en jugeant des modifications que subit la longueur des fibres pendant ces mêmes mouvements, et on scie l'os à une hauteur proportionnelle.
Les fibres du deltoïde, convergentes à l’axe de l’humérus, et dont l’action est oblique, sont coupées dans leur plus grand raccourcissement, puisque le bras est tenu horizontalement, et ne sont donc pas susceptibles d’une grande rétractilité après l’amputation.
Mais la rétraction est bien plus à craindre par suite de la section imparfaite des tendons du grand pectoral et du grand dorsal, et le retrait en sens contraire du coraco-brachial et de la longue portion du biceps tend sans cesse à empêcher le rapprochement de la peau et la cicatrisation du moignon.
Au dix-huitième siècle, deux chirurgiens célèbres s’attaquèrent presque en même temps à ces difficultés. La Faye plus entreprenant, plus amateur des idées nouvelles, plus opérateur, tranche la question au lieu de la résoudre, rejette l’amputation au-dessus des attaches deltoïdiennes, et lui préfère exclusivement la désarticulation scapulo-humérale; et cette opinion acquit plus tard une nouvelle force par la pratique de MM. Larrey et Guthrie. Louis plus sévère, plus chirurgien peut-être, retourne la question sous toutes ses faces et cherche à perfectionner l’amputation, au lieu de la proscrire; il fut suivi en cela par Percy, Richerand et la plupart des chirurgiens modernes. En effet, l'amputation est sans contredit bien moins dangereuse que la désarticulation, la difformité est bien moins considérable, la perte de l'équilibre moins sensible; l'épaule peut encore servir de point d'appui, les mouvements du moignon presque toujours conservés permettent de soutenir divers objets. Des faits récents témoignent de ces avantages chez trois sujets dont deux opérés par M. Guéniard de Dijon et un par M. Pinel-Grandchamp, et ces amputés sont loin de partager le dédain que La Faye affectait pour ce petit bout d'os qui leur rend encore tant de services.
