AMPUTATION CIRCULAIRE DANS LES DEUX TIERS INFÉRIEURS

Le malade est plus commodément, pour le chirurgien, assis sur une chaise que couché sur son lit ou sur une table; on . fera donc bien de choisir cette position si l’état des forces le permet. L’artère humérale est comprimée par un aide si l’on

ampute au tiers inférieur, plus haut c’est l'artère axillaire, enfin la sous-clavière si c’est à la région deltoïdienne. Un aide est chargé de retirer les parties molles après leur section, un autre soutient la fraction qui doit être sacrifiée. L'opérateur se place toujours en dehors quand il ampute au tiers supérieur, plus bas il y a de l'avantage à se placer en dedans pour le bras gauche.

MÉTHODE CIRCULAIRE (pl. 73, fig. 2, 3, 4).

Premier temps. Le bras écarté du tronc, la peau tirée en haut, le couteau porté par-dessous le membre sur la partie moyenne du biceps, inciser circulairement et d’un seul coup les téguments. Les chirurgiens, se fondant sur leur mobilité, s'accordent à ne pas les disséquer, et se contentent de les faire remonter. Mais nous croyons que, pour éviter les tiraillements qu'on est obligé de faire pour affronter les bords de la plaie, ilest toujours plus prudent de détacher largement, à trois centimètres environ, les brides celluleuses, en remontant simultanément les téguments.

Deuxième temps. Diviser les muscles jusqu’à l'os, en commençant par le biceps ; laisser la rétraction primitive s’opérer, et inciser le cône saillant à la manière d’Alanson, comme l'ont conseillé Grœfe et S. Cowper, ou mieux couper perpendiculairement les fibres profondes et détacher les muscles de l'os suivant le procédé de Bell : avec cette quadruple incision l'os est immédiatement recouvert par les chairs, qui ne laissent point de vide, comme il arrive par la méthode d’Alanson, et la peau retombe sans effort sur toute la surface du moignon.

Troisième temps. Diviser le périoste et surtout le nerf radial, dans la gouttière du triceps; placer la compresse à deux chefs pour protéger et remonter les chairs, enfin scier l’'humérus. On réunit soit transversalement (S. Cowper), soit de haut en bas ; ou, ce qui est encore préférable, obliquement de dehors en dedans, comme pour la cuisse.

Louis se contentait de couper perpendiculairement alors les fibres profondes ; mais ce procédé est insuffisant pour prévenir la conicité du moignon, qui tient plus à la rétraction secondaire du triceps qu’au retrait du biceps et du coraco-brachial.

S. Cowper conseille de diviser d’abord le biceps, de le laisser se rétracter, et de couper ensuite les autres muscles en deux temps comme il a été dit.

MM. J. Cloquetet Sédillor le coupent plus bas que les autres muscles : cet excès de précaution ne nous paraît pas avoir une grande valeur; parce que le biceps ne remonte pas plus haut que les fibres superficielles du triceps, qu’il faudrait alors diviser aussi isolément.

MÉTHODE À LAMBEAUX

Klein et Langenbech, qui ont vulgarisé en Allemagne la méthode à lambeaux pour l’amputation du bras, ont attaché leurs noms à deux procédés qui tiennent à celui de Vermale.

Procédé de Sabatier, Ce chirurgien ne pratiquait de lambeau que pour l’amputation au tiers supérieur, MM. Bégin et Sanson, qui ont étendu cette méthode à tout le membre, conseillent un lambeau unique, pris en avant, en arrière ou sur les côtes, et rentrent ainsi dans le procédé de Verduin,

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Procédé de Klein (pl. 74, fig. 1, 2, 3). Le malade assis et fixé par des aides, saisir avec là main gauche la masse musculaire antérieure constituée par le biceps et le coraco-brachial, enfoncer le couteau du bord interne au bord externe pour le bras droit, tailler de haut en bas et en biseau du centre à la circonférence un lambeau long de six centimètres, reporter le couteau à la base du lambeau antérieur, le faire traverser par ses deux angles, et former un lambeau postérieur de même forme et de même longueur que le premier.

Procédé de M. Langenbeck. Yes téguments fortement relevés par un aide, le chirurgien, placé en dedans, soutient, de la main gauche pour le bras droit et de la main droite pour le bras gauche, la partie inférieure du membre. De la main restée libre il taille en frappant de bas en haut, ou des téguments vers l’humérus, deux lambeaux externe et interne de six à huit centimètres (deux à trois pouces de long), les écarte et scie l’os au sommet de leur réunion. Ce procédé, qui exige que le chirurgien soit ambidextre, ne peut, par cela même, être facilement pratiqué par tout le monde. Il est plus facile d'agir de la main droite en se mettant, suivant le besoin, en dedans ou en dehors du membre. Quant aux lambeaux, ils seraient plus abondants, taillés aux dépens des faces antérieure et postérieure, mais ils tendraient davantage à se rétracter.

Méruope mixte. Procédé de M. Sédillot. Tailler deux petits lambeaux superficiels, interne et externe, sans intéresser dans ce premier temps l'artère humérale, relever les lambeaux et diviser les chairs profondes à la manière d’Alanson, — Procédé de M. Baudens. Le bras dans l'extension, tailler de la face externe à l’interne un lambeau cutané ovalaire incliné de trois travers de doigt ; disséquer la peau en dehors jusqu’au niveau du bord interne, la relever, faire remonter les chairs, les couper et scier l’os.

Appréciation. Avoir voulu appliquer, dans tous les cas, la méthode à lambeaux aux deux tiers inférieurs du membre nous paraît, comme à M. Velpeau, une aberration de l'esprit de système. Nul autre point des membres n’est plus défavorable pour cette méthode ; et nul autre n’est plus convenable pour l’amputation circulaire dans toute son extension, dans tous ses perfectionnements. Certes la méthode à lambeau ne saurait protéger plus efficacement l'humérus, donner une réunion plus prompte et plus régulière. Si l’on pratique un lambeau antérieur et un postérieur, leurs angles laissent échapper l’humérus; parce qu'ils ne peuvent être maintenus accolés l’un à l’autre, et que l'inflammation flegmoneuse s’en empare très-facilement. Nous pouvons adresser les mêmes reproches au procédé de M. Klein, et, de plus, nous trouverons encore dans l’isolement du biceps et du triceps médian une raison puissante pour ne pas les faire participer à deux lambeaux dont les éléments tendraient toujours à se dissocier.

Quant au procédé mixte, M. Sédillot lui-même ne paraît pas y attacher une grande importance ; il appartient à une méthode que l’auteur cherche à généraliser.