AMPUTATIONS DES OS MÉTATARSIENS

Méthode à lambeaux.

Amputation du prémier os métatarsien.

Historique. Ledran démontra le premier la supériorité de l’amputation dans la continuité sur la désarticulation cunéométatarsienne, et Richerand donna une nouvelle force à cette opinion en proposant la section oblique de l'os. MM. Dupuytren, Blandin, Malgaigne, Velpéau, Sédillot, suivent cette méthode, par laquelle on évite la saillie du cunéiforme, une grande perte de substance, la difficulté de l'opération et la presque impossibilité d’une réunion immédiate, outre qu’on assure ainsi une plus grande solidité au pied. Si, d’un côté, l’union du premier métatarsien avec les autres, par des parties molles resserrées dans un étroit espace, rend son amputation plus pénible que celle du pouce, d’un autre côté elle assimile ce métatarsien aux autres, et permet de généraliser les amputations qui se pratiquent sur chacun de ces os en particulier.

On peut ramener les méthodes à deux : l’ovalaire et celle à lambeaux, qui conviennent également pour les désarticulations ; nous n’aurons donc plus tard qu’à nous occuper de la désarticulation proprement dite, et de l'appréciation relative des procédés.

Indications, appareil. Cette opération est indiquée seulement quand la maladie envahit la tête du premier métatarsien sans s'étendre à la diaphyse. On se sert de bistouris ordinaires, d’une petite scie ou des cisailles de Liston. Le malade est couché le pied sur le bord du lit et maintenu par un aide qui fixe en même temps le gros orteil et en écarte les autres : le chirurgien se place en avant ou à côté.

Lambeau interne. — Procédé de M. Lisfranc. — Premier temps. Pour le pied gauche, saisir avec le pouce, l'indicateur et le médius de la main gauche, les parties molles du côté interne et les attirer fortement en dedans : au niveau du point où l’os sera scié, de la face dorsale à la face plantaire, plonger la pointe d’un bistouri droit tenu en troisième position, le tranchant tourné devant soi; appliquer fortement le plat de l'instrument contre l'os, le conduire d’arrière en avant jusqu’à neuf millimètres au-delà de l'articulation métatarso-phalangienne, et tailler ainsi un lambeau dont l'épaisseur est prise aux dépens de la face plantaire. Pour le pied droit, à moins

d’être ambidextre, se mettre de côté, de manière à tailler d’arrière en avant, le dos de l'instrument tourné vers soi. — Deuxième temps. — Relever le lambeau, et de sa base faire partir une incision qui parcoure obliquement, en avant eten dehors la face dorsale de l'os jusqu'à la commissure interdigitale, — Troisième temps. Porter le bistouri à l'angle de la dernière incision, le faire sortir inférieurement à la base du lambeau, et sans intéresser de nouveau les téguments raser le côté externe du métatarsien jusqu’à la commissure et l’isoler ainsi complétement. — Quatrième temps. Une compresse ou une attelle très-mince placée entre les deux os, le pied tourné en dehors, saisir le métatarsien par sa tête articulaire antérieure, puis le scier en biseau de haut en bas, de la face interne à la face externe. — Au lieu de la deuxième incision, M. Malgaigne propose de disséquer la peau de la face dorsale jusqu’à l'articulation phalangienne, de la retirer en dehors, et d’achever l'opération comme il a été dit. Le point essentiel est de ne pas mâcher les chairs.

Modification de Zang (Chélius, t. WU, p. 468). — Le premier temps achevé à la manière de M. Lisfranc, l'opérateur porte le tranchant contre la commissure, pénètre en plein, d’avant en arrière, dans l’espace inter-osseux jusqu’à dix millimètres de la base du premier lambeau, et réunit sur la face dorsale et plantaire les angles de ce lambeau à ceux de la dernière incision par deux traits de bistouri dont l'obliquité représente celle que la section de l'os doit avoir.

Procédé de Boyer et de Dupuytren, renouvelé par M. Vel peau.— Prernier temps. Sur la face dorsale et sur la face plantaire, du point où l'os doit être scié, conduire deux incisions parallèles jusqu’à neuf millimètres au-delà de la face interne de l'articulation phalangienne, où elles se réunissent par une courbe; disséquer et relever le lambeau. — Second temps. Inciser d'avant en arrière la commissure interdigitale jusqu’audelà de l’articulation; reporter le bistouri en arrière, l’enfoncer à travers l’espace inter-osseux, à la base du lambeau, couper à plein tranchant jusqu’à la commissure, et achever d'isoler le métatarsien pendant qu’un aide attire les téguments en dehors,

Lambeau inférieur. — Procédé de M. Velpeau. En suivant le bord plantaire du métatarsien, conduire une incision jusqu’à l'os sésamoïde interne; enfoncer le bistouri à plat sous l'os, tailler d’arrière en avant un lambeau plantaire à deux bords interne et antérieur : du point initial de cette première incision en faire partir une autre qui, parcourant la face dorsale, se rende obliquement à la commissure du premier espace interdigital, isoler l’os et achever l'opération comme dans le procédé ordinaire.

Procédé de Chélius modifié. 1° Diviser, jusqu’au point de section de l’os, l’espace inter-osseux dans toute son épaisseur ; 2° au côté interne, sur la face dorsale, faire une incision longitudinale jusqu’au-delà de larticulation phalangienne ; 3° réunir supérieurement ces deux incisions par une troisième dorsale ; 4° inférieurement, contourner la face plantaire interne suivant le pli de flexion des articulations métatarso-phalangiennes ; 5° détacher de l’os le lambeau circonscrit par ces quatre incisions.

Lambeau supérieur (Chélius). Pratiquer deux incisions longitudinales parallèles : l’une sur l’espace inter-osseux, l’autre sur le bord interne et supérieur du métatarsien ; puis une troi-

sième circulaire réunit inférieurement les deux autres audevant de l'articulation phalangienne : disséquer le lambeau qui en résulte et terminer l'opération comme il a été dit.

Sabatier divisait l’espace inter-osseux dans toute son épaisseur, réunissait les deux angles supérieurs de la plaie par une incision circulaire qui intéressait toutes les parties molles, sciait l'os d’après l’ancienne méthode, et rapprochait les bords de la solution de continuité.

Amputation du métatarse en totalité (pl. 80, fig. 1 et 2).

Généralités. Les objections que M. Lisfranc élève contre cette opération, justifiée déjà par les principes que nous avons posés dans nos préliminaires, ne nous paraissent pas suffisantes pour la faire rejeter. Les plus fortes sont la propagation de l'inflammation à l'articulation, l’ébranlement des os par la scie, leur écartement après l'opération, et la pression que leur pointe exerce sur la cicatrice. M. Malgaigne les à trés-judicieusement réfutées en montrant que la première considération est sans fondement clinique, que l’ébranlement est évité par la section isolée des os et, nous ajouterons, par l'emploi des cisailles de Liston, et enfin que, par suite de la réunion, les os

adhèrent ensemble, s’arrondissent et ne peuvent endommager la cicatrice située en haut.

Historique. Les amputations partielles du pied avec les ciseaux, la hache ou la grande tenaille, ne sont pas mentionnées avant le moyen âge; encore les chirurgiens en parlent-ils trèsvaguement, sans préciser et sans savoir peut-être eux-mêmes où portait leur instrument : Scultet attribue à Fabrice d’Aquapendente l’ablation partielle du pied avec la tenaille, mais nous n'avons rien trouvé dans Fabrice qui justifiàt cette assertion.

Hilden n'ose pas rejeter l'emploi du maillet, faute d’un procédé plus sûr. Heister le blâme formellement, et cependant M. Malgaigne ne serait pas éloigné de mettre à profit les inventions rétrogrades de Botal pour l’amputation dans les épiphyses et les tissus spongieux.

Sharp a précisé nettement cette opération, dont MM. Raoult et Thomas ont donné le manuel opératoire dans leurs thèses (1813 et 1814). Ce qu'en dit M. J. Cloquet dans le Journal des Progrès doit s'entendre de la désarticulation tarso-métatarsienne combinée avec la section des têtes osseuses. M. Mayor dit avoir enlevé quatre métatarsiens, mais ne donne point d'observation d’ablation complète du métatarse.

Anatomie. Le métatarse, composé de cinq pièces d’inégale longueur, ressemble à une espèce de gril dont la forme trapézoïdale n’est pas sans importance pour la manière dont on doit scier les os. Ainsi, quand l'étendue de la maladie le permet, il faut, avec la scie, suivre une ligne intermédiaire et sensiblement parallèle à l’obliquité des séries articulaires tarsienne et phalangienne. La peau de la face dorsale, doublée d’un grand nombre de tendons, est trés-rétractile. On a à lier les artères digitales inter-osseuses, mais rarement la plantaire ou la pédieuse,

Procédé ordinaire. L'appareil instrumental se compose d’un petit couteau ou d’un fort bistouri, de bistouris droits ordinaires, d’une scie à phalange, de ciseaux de Liston et de pinces. La jambe pendante hors du lit, l'artère comprimée par un aide au creux poplité, le pied est soutenu et fixé à son articulation tibio-tarsienne. Premier temps. Pour le pied droit la main gauche embrasse le métatarse par la face plantaire, l’in-

dicateur et le pouce déterminant la base du lambeau : le couteau tenu en troisième position, tracer du bord plantaire externe au bord interne un lambeau dorsal semi-circulaire à vingt-sept millimètres en avant du point où les os seront sciés ; et intéressant toutes les parties molles jusqu'aux os, disséquer et relever le lambeau de dedans en dehors. PDeuxième temps. Plonger le couteau sous la face plantaire à travers les deux angles de la première incision, raser la voûte métatarsienne et tailler d’arrière en avant un lambeau qu’on termine aux plis de flexion des premières phalanges; relever le lambeau, porter le bistouri dans les espaces inter-osseux, dénuder exactement les os, passer les chefs d’une compresse-rétracteur, et, dans un troisième temps, les scier un à un ou les exciser en les maintenant solides à leur articulation tarsienne.

Modifications. M. Lisfranc taille d’abord par ponction le lambeau plantaire. Mais, avant de faire ce lambeau, il nous semble préférable de s'assurer du point précis où le mal finit, et on ne le peut qu’en commençant l'opération par la face dorsale. M. Baudens (pl. 91, fig. 2) taille deux lambeaux égaux, l’un plantaire et l’autre dorsal, et procède ensuite à la section des os. On pourrait également user de l’incision circulaire, que deux autres latérales convertiraient en lambeaux, plantaire et dorsal, d’égale longueur ou n’en faire qu’un interne; en un mot combiner les incisions suivant l’état des parties molles, pour en conserver la plus grande quantité possible.

Méthode ovalaire.

Cette méthode, proposée par M. Scoutetten, convient à tous les métatarsiens isolés ou réunis, permet de les comprendre sous le même point de vue, et s'applique, à quelques légères modifications près, aux désarticulations et aux amputations dans la continuité.

Amputation des os métatarsiens en général. Le pied maintenu par un aide qui tend les téguments : le chirurgien marque de l'indicateur gauche où doit commencer son incision, à six millimètres en arrière du point où l'os sera attaqué (Sédillot). Avec un fort bistouri droit, tenu en troisième position, faire une incision qui se dirige obliquement, à droite ou à gauche suivant le pied, sur la face dorsale du métatarsien, et sur l’espace inter-osseux, jusqu’à la commissure; contourner sans désemparer la base de l'articulation métatarso-phalangienne correspondante en suivant le pli de flexion : arrivé sur la face dorsale, la parcourir de nouveau en traçant une incision qui tombe sur la première à vingt-sept millimètres plus bas que son point de départ (Sédillot); la peau ainsi divisée, couper les tendons, disséquer l'os de tous côtés et surtout à la face plantaire, le désarticuler ou le réséquer soit avec la scie, soit avec les ciseaux de Liston. La plaie, après le pansement, doit être linéaire.

Ammputation ovalaire du premier métatarsien. Les parties molles incisées comme il vient d’être dit, abaisser l'espèce de lambeau qui en résulte, écarter le métatarsien, glisser un rétracteur au fond de la plaie, et scier l’os en formant le biseau autant que possible aux dépens de la face dorsale (pl. 8r, fig. 3).

MM. Sanson et Blandin font l’ovale latéral à l’aide de deux incisions dont l’une porte sur le bord interne et supérieur, et l’autre sur la face plantaire.

Amputation du cinquième métatarsien. La méthode à lam-

beau latéral et l’ovalaire conviennent parfaitement pour cette opération ; la première surtout nous paraît s'appliquer spécialement ici, à cause de l’épaisseur qu’on peut donner au lambeau et du peu de saillie que présente le cinquième métatarsien.

Amputations des mélatarsiens intermédiaires. Pour emporter un métatarsien on doit circonscrire la base de l’orteil par une incision ovalaire faite suivant les règles fixées plus haut, et exciser l'os; cette méthode doit faire proscrire à tout jamais d’intéresser l’espace inter-osseux dans toute son épaisseur.

On peut enlever ensemble deux ou trois métatarsiens : au delà de ce nombre, il vaudrait mieux couper le métatarse toute entier, On conforme la largeur de l’ovale à l'étendue des parties qu'il doit embrasser; de la pointe on fait partir à droite et à gau-

che deux incisions transversales qui facilitent l’excision des os.

Appréciation. L'amputation du métatarse en totalité ne s’effectuant qu'avec des lambeaux, c’est le cas particulier pour lequel on opère qui devra déterminer le choix du procédé. Quant au premier os métatarsien : comparant d’abord les divers procédés de la méthode à lambeaux, il ne faut point oublier que dans l’amputation de cet os toutes les méthodes ont pour but de fournir des téguments qui recouvrent à-la-fois la surface osseuse et la plaie latérale. 11 semble, au premier abord, que le procédé à lambeau interne remplisse toutes les indications, surtout après la section oblique de l'os; mais on a deux incisions dont l’une a le grave inconvénient de siéger à la face plantaire : et ce qu’il faut avant tout considérer, c’est la facilité avec laquelle se gangrène le lambeau ordinairement trop mince. Du reste si le procédé de M. Lisfranc est le plus brillant et le plus prompt, celui de M. Velpeau serait plus sûr et plus souvent applicable. La modification de Zang est sans importance ; le lambeau supérieur n’est qu’un procédé d'exception : celui qui donne un lambeau inférieur nous semble d’une valeur bien contestable; le procédé de Sabatier est évidemment imparfait. Quant aux méthodes comparées entre elles, la méthode ovalaire, d’une exécution rapide, d’une régularité parfaite, d’une très grande simplicité, fournit une sorte de lambeau épais et qui embrasse l’os, recouvre exactement la surface saignante, et donne une seule cicatrice linéaire ; ces résultats avantageux, comparés aux inconvénients que nous avons reconnus dans la méthode à lambeaux, nous paraissent mériter en général la préférence à la méthode ovalaire.