AMPUTATION DANS LA CONTINUITÉ DE LA PREMIÈRE RANGÉE DES OS DU TARSE

Généralités. Tentée d’abord par M. Roux, elle a été renou-

velée par M. Mayor qui l'a employée avec un plein succès dans quatre cas où l'articulation des deux rangées du tarse était malade. Cet ingénieux chirurgien, dont tous les efforts tendent à simplifier les procédés opératoires, appuie sur ce double principe : 1° de ne jamais amputer la jambe, toutes les fois qu'on peut attaquer le pied sans entrer dans l'articulation tibio-tarsienne ; 2° sur tous les points, quand la maladie ne sera pas franchement limitée par les séries articulaires, de porter toujours et partout la scie, sans s'inquiéter des petits os et des parties ligamenteuses qu’elle aura à diviser.

Manuel opératoire. Le même que pour l’amputation de Chopart : seulement au lieu de finir par le lambeau plantaire, on le T, VI

taille par ponction après avoir formé le dorsal. Le plan du trait de scie est déterminé par l'étendue de la maladie. On peut très bien appliquer à cette opération la modification que M. Sédillot à faite au procédé de Chopart. D'après le principe de M. Mayor, la même section peut être pratiquée au travers de la seconde rangée du tarse en cas de maladie des articulations tarso-métatarsiennes.

AMPUTATION DE LA JAMBE DANS LA CONTINUITÉ (pl. 82-83).

Généralités. D'après les principes établis dans nos préliminaires, nous nous bornerons à tracer ici l’histoire des applications spéciales faites à la jambe, sans nous occuper de nouveau des idées générales auxquelles elles se rattachent, mais auparavant nous devons en esquisser l’anatomie.

Anatomie. Si nous examinons la jambe dans son ensemble, nous signalerons d’abord la présence de deux os dont les rapports entre eux et avec les parties molles entrainent des particularités opératoires dont on n’a pas assez examiné la raison. Ces deux os perpendiculaires à l'horizon, réunis latéralement par leurs extrémités, séparés dans le reste de leur étendue par un intervalle décroissant de haut en bas, sont situés en arrière à peu près sur le même plan; mais, en avant, la prédominance du tibia sur le péroné, l’écartement réciproque de ces deux os, l'inclinaison et l’excavation de leurs faces, constituent une espèce de fosse externe et antérieure remplie de muscles qui la débordent, et qui nécessitent l'emploi d’un instrument particulier. Les parties molles, réduites aux téguments sur l’arête du tibia et sur sa face interne, sont abondamment réparties au côté externe et surtout à la face postérieure. Au mollet, le centre du membre se trouve en arrière du tibia; et le grand diamètre, qui est transversal, passe à travers le péroné, mais ne touche pas au tibia. Ces rapports doivent fixer l’attenüon, soit pour le manuel opératoire soit pour la ligne de réunion des chairs,

Considérés en eux-mêmes, les muscles se présentent groupés en deux couches séparées par du tissu cellulaire qui entraîne la formation de fusées purulentes si les soins du chirurgien ne préviennent cet accident toujours redoutable.

Historique. Ces considérations élémentaires, mais sans lesquelles il n’y a pas de régularité possible dans l’amputation de la jambe, sont à peine soupçonnées des chirurgiens du moyenâge et de la renaissance. Le précepte donné par Celse de ménager la peau afin d’en recouvrir la plaie fut remis en pratique pour la jambe soit à l’aide de lacs, par Guy de Chauliac, soit avec la manche (#anica), espèce de bourse figurée par Fabrice de Hilden et dont notre compresse-rétracteur semble une transformation, Paré indique le premier le couteau interosseux conseillé plus tard par Hilden et Guillemeau. Ce dernier, rejetant tous les appareils mis en usage pour remonter les téguments, confie ce soin aux mains d’un aide.

Un des points les plus intéressants de l’histoire des amputations de la jambe, c’est le choix du lieu où l’opération doit être pratiquée ; innovation disparate dans la chirurgie de nos pères, qui osaient à peine franchir le sphacèle, et dont on ne trouve le motif ni dans des notions d’anatomie, ni dans des expériences cliniques rationnelles. Seulement Paré et Guillemeau nous apprennent qu’i/ est plus expédient de laisser le moignon court que long, car sa longueur serait difforme et servirait d'empeschement pour se heurter de part et d'autre, Avec les

moyens prothétiques de cette époque, de pareilles raisons sont suffisantes pour motiver un choix que nulle considération supérieure ne venait infirmer, Mais si, d’un côté, la mécanique a pu inventer des moyens de sustentation déjà satisfaisants, et capables encore d’être perfectionnés ; si, d’un autre, les résultats cliniques sont loin d’être désavantageux dans l’amputation au-dessous du lieu d'élection, un nouveau champ de discussion est ouvert, et nous devons y entrer pleinement.

AMPUTATION SUS-MALLÉOLAIRE,

Anatomie. C'est à trois pouces au-dessus des malléoles que la jambe présente le moins d'épaisseur et de résistance, tant à cause de la rareté des parties molles que du rapprochement et du peu de volume des os; la peau, doublée d’un tissu cellulaire lâche mais abondant, et assez bien pourvue de vaisseaux, recouvre immédiatement les tendons qui reposent sur le périoste et sont isolés par des gaines synoviales prolongées très haut.

Historique. Nous admettons bien que l’amputation sus-malléolaire n’a pas été systématiquement conseillée avant le dixseptième siècle, mais elle rentre trop dans les idées des anciens pour n'avoir pas été pratiquée avant cette époque plus ou moins arbitrairement. Si plus tard elle fut rejetée, ce fut à cause des inconvénients auxquels les anciens n'avaient pu remédier quoique l'expérience les leur eût fait reconnaître, Ce qui paraît confirmer notre opinion, c’est que, même aprés Sollingen, beaucoup de chirurgiens qui adoptérent sa méthode le firent bien plus par respect pour les préceptes de la chirurgie ancienne que par suite d’un véritable raisonnement chirurgical.

Toutefois l’idée théorique de cette amputation appartient véritablement à Sollingen qui la réduisit en précepte, et l’établit sur des bases scientifiques. Pratiquée par Ravaton et Bromfield, conseillée par Dionis, rejetée par Sabatier et par M. Larrey qui lui attribuait bien gratuitement des accidents nerveux et même tétaniques, remise en honneur par Souléra, Ch. Bell, Vacca et beaucoup d'autres chirurgiens, de nouveau tombée en discrédit, et rendue à la science par MM. Martin, Ribéri, Goyrand, Roux, Velpeau et Blandin, cette opération, tour-à-tour vantée et proscrite, n’a pas encore reçu des chirurgiens une complète et générale approbation.

Procédés opératoires.

L'appareil est le même qu’au lieu d'élection, seulement le couteau inter-osseux peut très bien étre remplacé par un bistouri droit. Le malade couché sur un lit, les jambes pendantes, l'artère est comprimée par un aide au pli de l’aine ou au tiers inférieur de la cuisse; le pied est soutenu par un autre aide.

Méthode circulaire. —- Procédé de MM. Bell, Velpeau, Roux et Goyrand. Le chirurgien placé en dedans, la peau remontée par un aide, inciser circulairement et d’un seul coup les téguments immédiatement au-dessus des malléoles, les disséquer à quarante-deux millimètres en avant, à vingt-sept seulement en arrière ; au niveau du repli cutané couper d’abord le tendon d'Achille et successivement tous ceux qui entourent la jambe, diviser les chairs inter-osseuses, passer le rétracteur, remonter les parties molles à une égale hauteur et scier les os sans s’occuper de l'angle du tibia, qui n’a aucun inconvénient, — Lier les artères tibiales antérieure et postérieure et la péronière; réunir obliquement d'avant en arrière et de dehors en dedans,

Pendant la cicatrisation, ordinairement prompte et sans réaction très-prononcée, on tient la jambe fléchie légèrement sur la cuisse et appuyée sur un coussinet. Pour éviter les fusées purulentes, il convient d’entourer le membre d’un bandage roulé, modérément serré, et de laisser une libre issue au pus.

Méthode à lambeau. — 1° Procédé de Ravaton. Ravaton appliqua le premier la méthode à lambeau à l’amputation susmalléolaire; par une incision circulaire au-dessus des malléoles, et deux autres perpendiculaires, il taillait deux lambeaux charnus qu'il disséquait de bas en haut.

2° Procédé de MM. Salémi et Robert. Incision semi-circulaire sur la face antérieure de la jambe, à huit centimètres et demi au dessus des malléoles ; par les deux angles faire traverser un couteau et, rasant les os en arrière, tailler un lambeau de cinq centimètres : achever en avant la section des tendons et des chairs inter- osseuses et scier les os (pl. 85, fig. 4 et 5). M. Garavel voudrait qu’on commencât par le lambeau postérieur.

Méthodes mixtes. — Procédé de M. Blandin. Sur une incision circulaire des téguments en abaisser deux autres, longues de quatre centimètres et pratiquées, l’une sur la face interne du tibia, l’autre sur le milieu du tendon d’Achille et comprenant la peau et l’aponévrose; disséquer et relever les lambeaux, couper les muscles à leur base, remonter les chairs, scier les os, et réunir d'avant en arrière.

M. Sédillot pratique un lambeau ovalaire antérieur ou postérieur. M. Baudens (pl. 91, fig. 4) pratique à son ordinaire une incision cutanée ovalaire descendant en bas sur la face externe et antérieure, détache avec la peau les muscles extenseurs, dissèque et relève la peau en avant jusqu'au niveau de l’ovale en arrière, incise alors circulairement les muscles postérieurs

et scie les os.

Procédé de M. Lenoir : donné par M. Sédillot et décrit depuis par l’auteur dans les Archives de juillet 1840. A quatre centimètres du point où les os seront sciés inciser circulairement les téguments sur la face interne du tibia, élever une incision longue de quarante-deux millimètres, disséquer les deux angles de la peau dans le tiers antérieur de la circonférence du membre, les relever, détacher seulement les brides en arriére et sur les côtés, refouler la peau, ce qui donne un ovale suivant lequel on incise les muscles jusqu'aux os; remonter les chairs à la même hauteur, scier les os en travers, glisser au travers de la section la lame du couteau et couper obliquement les fibres profondes : le reste comme il a été dit (pl. 83 be, fig. 7, 8, 9).

Appréciation. M. Malgaigne, qui parle à peine de cette opération, ne se prononce pas. M. Velpeau pense que les faits ne sont pas assez nombreux pour apprécier les procédés de MM. Blandin et Lenoir. Les raisons données par M. Garavel pour l'adoption exclusive de celui de M. Blandin ne sont pas suffisantes, puisque la méthode circulaire donne les mêmes résultats que ce procédé sans ses désavantages. Avec le procédé de M. Salémi, il faut remonter trop haut pour avoir un lambeau charnu; plus bas il est composé seulement de tendons presque flottants, d’une réunion toujours difficile. Nous préférons donc jusqu’à présent la méthode circulaire, qui n’entraîne pas la gangrène aussi souvent que quelques auteurs l’ont prétendu et qui protége efficacement les os et le bout des tendons; ou le procédé de M. Baudens, qui revient à peu près au même. Avec

. . Q . lé , les nouvelles machines, la cicatrice centrale qui en résulte n’est plus compromise par la pression; elle le serait peut-être davantage si elle siégeait à la circonférence,