AMPUTATION AU LIEU D'ÉLECTION

Historique. À. Paré voulait que la jambe fléchie sur la cuisse pendant l’amputation füt ensuite étendue afin de faire saillir les vaisseaux pour les mieux lier. On trouve dans Fabrice de Hilden la description d’un procédé pour l’amputation de la jambe, qui se rattache singulièrement à celui d’Héliodore et qui n’a été mentionnée nulle part : La /7anche appliquée, la jambe fixée sur le banc, il coupait d’abord les chairs antérieures y compris le périoste, les détachait exactement des os, attaquait ensuite les chairs du mollet afin d'éviter une trop grande effusion de sang, remontait les chairs avec la manche afin de couper les os plus haut que leur niveau; il prescrit l'usage du couteau inter-osseux et finit par la cautérisation. Verduin plaçait deux ligatures, l’une contre l’hémorrhagie, l’autre pour remonter la peau et affermir les chairs; il se servait d’un véritable rétracteur, et pendant la cicatrisation fléchissait la jambe sur la cuisse pour diminuer l'impulsion des artères et la douleur réactionnelle. Louis nous apprend dans son second Mémoire que les modifications successivement introduites dans cette amputation consistent à se placer en dedans du membre, à ménager la patte d’oie et le tendon rotulien, enfin à trouver les meilleurs moyens de conserver assez de peau pour recouvrir la plaie; c’est dans ce dernier but surtout que furent combinées toutes les positions et inventés tous les appareils reconnus depuis insuffisants, quoi qu’en dise Louis, et que l’on a complétement abandonnés de nos jours.

Anatomie. Outre les remarques déjà faites, mais qui s’appliquent surtout ici, nous devons tenir compte de l'inégalité de rétraction des muscles, dont les uns s’attachent sur presque toute l'étendue des os, et dont les autres sont libres dans leurs gaines. Les extenseurs du pied, insérés dans des anfractuosités, sont difficiles à isoler, et la brièveté de leurs fibres empêche de les ramener sur la surface de section des os. Ces dispositions rendent souventlemoignon conique, si l’on ne prendles précautions que nous indiquerons. La peau, plus épaisse antérieurement pour obvier à la position superficielle du tibia, se rétracte faci-

lement sous l'influence des mouvements qu'on imprime au membre.

Méthode circulaire (pl. 82).

Procédé de Louis. Incision semi-circulaire du bord interne du tibia au péroné; dissection des téguments, qui sont relevés aussi haut que possible : enfin, à leur niveau, section de la peau et des muscles du mollet, en inclinant le couteau. Ce procédé, tout incomplet qu’il est, repose cependant sur une idée très-juste : à savoir qu’en arriére il y a toujours assez de chairs pour recouvrir les os, mais qu’en avant on ne saurait trop en conserver, .

Comme le procédé ordinaire nous paraît défectueux à quelques égards, et que diverses modifications y ont été successivement et isolément apportées, nous préférons en faire un tout complet plutôt que de rapporter chacune d’elles à part, et de leur faire perdre ainsi, avec leur valeur d'ensemble, tout leur intérêt pratique.

Procédé ordinaire modifié. 1° Appareil. Un couteau droit,

un inter-osseux, des bistouris, une scie, une tenaille incisive, des pinces et un tourniquet composent ordinairement l'appareil instrumental. M. Lisfranc préfère, pour tous les temps de l'opération, se servir d’un couteau inter-osseux dont les tranchants se continuent jusqu’au manche et dont la pointe épaisse et bien trempée ne se brise pas au moindre choc; ce chirurgien rejette aussi l'emploi du tourniquet et de la compresserétracteur : mais ce précepte ne saurait être absolu, car on n’a pas toujours à sa disposition les mains d’un aide intelligent.

2° Position du malade et des aïdes. Le malade est couché sur : un lit, le tronc élevé, les jambes pendantes, un aide comprime l'artère sur le pubis, un autre soutient la jambe et relève les chairs, un troisième fixe le pied enveloppé d’un linge, attentif aux mouvements du chirurgien pour ne point faire éclater les os ni empêcher la voie de la scie.

3° Position de l'opérateur. Pour décider ce point controversé, il faut envisager le moment où la situation du chirurgien est la plus importante ; il est évident que c’est celui de la section des os, pour laquelle l'opérateur doit être nécessairement en dedans du membre : mais, pour concilier les deux opinions, rien n'empêche, pour le membre droit, de commencer l'opération en dehors et de l’achever en dedans.

M. Lisfranc trace au chirurgien les règles suivantes pour se baisser. La cuisse droite est fléchie à angle droit sur le bassin, la jambe sur la cuisse, le pied repose à plat sur le sol; la cuisse gauche est fléchie à angle obtus sur le bassin, la jambe à angle aigu sur la cuisse, la tubérosité de l’ischion s'appuie sur le talon, et la pointe du pied sur le sol : les deux jambes sont écartées pour assurer la solidité des mouvements, que cette position rend extrémement faciles. Nous entrons volontiers dans ces détails minutieux en apparence mais trés-utiles et généralement trop négligés.

Ces préparatifs achevés, l'opération doit être poursuivie de la manière suivante.

Premier temps (jambe gauche). Marquer avec le pouce gauche le commencement de l’incision sur la crête du tibia, porter sous le membre le bras, dont la main, armée du couteau, est fortement tournée en pronation, le poignet fléchi et le coude élevé en décrivant un demi-cercle par-dessus la jambe pour appliquer le tranchant du couteau sur la face interne du tibia ; inciser circulairement et ramener l'instrument au point de départ, sans désemparer, par un mouvement de rotation de la main gauche sur le manche, exécuté vers la face interne de la jambe après un temps d'arrêt imperceptible. Ce tour de mattre n'est pas indispensable, et l’on peut très-bien, sans être maladroit, partir de la crête du tibia, arriver au bord interne et achever l’incision en coupant devant soi. Si l’on adopte l’incision ovalaire de M. Sédillot, et nous la croyons rationnelle, tracer une section cutanée qui commence à quatorze millimétres en arrière du bord interne du tibia et finisse au milieu de la face externe de la jambe; d’un angle à l’autre de cette incision à convexité inférieure, diviser circulairement le reste des téguments. Dans ces deux procédés, après que la peau est divisée

on la dissèque circulairement à une hauteur de neuf centimètres environ,

Deuxième temps. est bon de considérerici, avec M. Lisfranc, quatre faces au membre, de ménager les coups de couteau en conséquence, de le précéder toujours de l'œil, et de le conduire

en sciant largement et fortement pour ne pas mâcher les chairs et les intéresser à diverses reprises.

L'instrument tenu et posé, comme il a été dit, sur la crête du tibia, diviser d’abord les chairs qui dépassent la fosse interosseuse, abaisser le poignet, qu’on ramène graduellement en supination ; faire agir le tranchant sur la face externe, d’un seul coup inciser les chairs du mollet et tomber sur les deux os à la fois, ramener le couteau à la face interne, et terminer ce deuxième temps par la section de l’aponévrose qui revêt la face antérieure et interne du tibia.

Après la section des muscles opérée de cette manière, il n’est pas rare d'observer, comme à la cuisse, la saillie et la dénudation des os par suite de la rétraction, primitive des muscles superficiels et secondaire des muscles profonds; c’est pour remédier à cet inconvénient qu’Alanson taillait les muscles en biseau, suivant le procédé que nous avons indiqué dans nos généralités. Cette idée, admise par Sabatier, a été complétée par M. Sédillot, qui incise d’abord les muscles superficiels en biseau, et, au niveau de leur rétraction, coupe de la même manière les muscles profonds.

On pourrait encore employer le procédé de Bell, ce serait probablement le plus convenable ; mais nous ne l'avons jamais vu employer sur le vivant, et sur le cadavre son exécution régulière présente de grandes difficultés à cause du rapprochement des deux os et de leurs inégalités.

Troisième temps. Tracer sur la face libre des os la route que doit y suivre le couteau inter-osseux, afin qu'il n’intéresse pas de nouveau les muscles et surtout les vaisseaux ; diviser d’abord, verticalement, la membrane inter-osseuse dans une étendue de vingt-sept millimètres, pour faciliter l'entrée du couteau et l'action du rétracteur; porter ensuite par-dessous le membre le couteau sur l’espace inter-osseux antérieur, le conduire comme un archet, et, par un mouvement d'élévation du coude et du poignet, faire pénétrer perpendiculairement la pointe dans cet espace; agir avec les deux tranchants sur le tibia et

le péroné ; contourner, sans désemparer, le péroné, parcourir l'espace inter-osseux postérieur, y pénétrer, et retirer de nouveau le couteau pour le ramener au point initial. Ce procédé, dû à M. Lisfranc, et adopté par Chélius, est simple et brillant, et préférable à celui en deux temps, qui s'exécute ainsi : porter par-dessus la jambe le talon du couteau sur la face externe du péroné, le ramener devant soi jusqu’à ce que la pointe puisse pénétrer dans l’espace inter-osseux antérieur, le retirer et le reporter sous la jambe, la pointe en haut, sur la face externe du péroné, le conduire sur l'espace inter-osseux postérieur et l'y engager une seconde fois.

Quatrième temps. La section des os a donné lieu à un grand nombre de discussions, dont nous ne voulons présenter que les résultats vraiment utiles. Les chefs de la compresse-rétracteur passés d’arrière en avant et croisés sur la face antérieure, les chairs fortement remontées, commencer à petits coups, sur la crête du tibia, la voie de la scie, fixée par l’ongle du pouce gauche ; abaisser immédiatement l'instrument sur le péroné, qui se trouve scié en même temps que le tibia, mais avant que la section de celui-ci soit achevée. Cette pratique, dont S. Cowper conteste l'utilité, est parfaitement justifiée, et par le peu de résistance du péroné et par la mobilité de son articulation. Contre l'opinion de M. Velpeau, nous croyons qu'il est difficile et très-embarrassant de scier ces deux os ensemble quand l'opérateur est en dehors du membre. Serrer fortement le péroné contre le tibia, selon le précepte de Louis, ne servirait

qu’à gêner la voie de la scie. Pour diviser les éclats osseux, suite de fracture, Bertrandi liait les deux os avec des fils. M. Roux scie le péroné plus haut que le tibia : l'opération est allongée sans avantage réel.

Chélius professe n'avoir jamais vu survenir aucun accident par la saillie de la crête du tibia, d’autres chirurgiens en ont fréquemment observé; il est donc bon de se prémunir contre eux, surtout chez les sujets amaigris, quand on ampute un peu bas. Mais abattre l'angle antérieur, comme l'ont conseillé les premiers MM. Marjolin et Béclard, c'était lui substituer un angle interne; aussi applaudissons-nous à l'idée émise par M. Sanson d'attaquer obliquement non pas seulement la crête, mais toute la face interne du tibia. V. Onsenort, avant d'effacer l’angle du tibia, dissèque deux lambeaux de périoste, qu'il laisse ensuite retomber sur l'os.

Pansement. Avec le procédé que nous avons adopté, toutes les attaches des muscles de la cuisse sont conservées; la plaie présente une surface régulière : les os sont recouverts en arrière par les chairs et la peau, en avant par la peau et l’aponévrose seulement. :

Les artères ouvertes sont : 1° la tibiale antérieure accolée au nerf au-devant du ligament inter-osseux, et coupée à quatre ou cinq centimètres environ au-dessous de son passage par le ligament inter-osseux; cette artère est souvent difficile à saisir : MM. Ribes et Gensoul attribuent cette difficulté à sa rétraction plus forte que celle des muscles, et à sa triple courbure; M. Sédillot, à sa mâchure par le couteau inter-osseux; quoi qu'il en soit, il n’est jamais impossible de l’isoler et la lier ou la tordre ; 2° la tibiale postérieure et les jumelles ; 3° la nourricière du tibia : quand elle est ouverte dans son canal, on en ferme l’orifice avec une boulette de’cire; mais quand elle l’est dans sa gaine ostéo-fibreuse il faut la disséquer pour la lier.

Le sens de la réunion de la plaie doit autant que possible remédier à l'absence des parties molles en avant ; inconvénient qui se trouve encore contre-balancé si la section des muscles postérieurs est faite suivant les indications que nous avons données, et de manière à protéger une certaine étendue des os. La réunion oblique de dedans en dehors et de haut en bas, suivant le grand diamètre des os (Richerand), en laissant la peau retomber sans effort sur la partie antérieure du tibia, en facilitant l'issue du pus, en permettant de ramener les chairs du mollet d’arrière en avant et en faisant reposer la cicatrice en grande partie sur les os, nous semble remplir toutes les conditions. La réunion transversale {Guthrie) n'offre pas tous ces avantages, mais elle est de beaucoup préférable à la réunion antéro-postérieure adoptée par M. Larrey.

Méthode à lambeau.

Historique. La manière dont Heister et Louis parlent de la méthode à lambeau montre assez comment de tout temps les innovations ont été accueillies; La Faye, au contraire, s'attache à la défendre, mais néglige ses vrais avantages. Si toutes les raisons qu'il allègue ne sont plus en rapport avec les progrès de la science, du moins on peut aujourd’hui les remplacer par de meilleures. Il ne faut donc se hâter ni de juger un procédé sur les seuls motifs qui l’ont fait inventer, ni de consacrer aveuglément ceux qui n’ont en réalité qu’une valeur transitoire et de circonstance; mieux vaut les confier au temps, qui seul permet de les apprécier dans leur valeur intrinsèque.

Une chose vraiment digne de remarque, c’est que Lowdham, Verduin, et, après eux, Ravaton et La Faye, s'arrêtent spécialement sur l’inutilité de la ligature après la méthode à lambeau, les premiers pour en établir le précepte, et les autres pour l'adopter et le perfectionner. Chacun imagine une machine pour appliquer exactement le lambeau sur la plaie et boucher les orifices vasculaires : et tout cela pour ne pas oser ou ne pas vouloir employer la ligature. Garengeot eut le bon esprit de comprendre que le soutien de Verduin ne pouvait la remplacer ; qu’il nuisait à la cicatrisation en pressant douloureusement sur le lambeau, dont il causait même la gangrène. Ainsi débarrassée de toutes les fausses idées qu'on y rattachait, la méthode à lambeau, créée d’abord pour la jambe, resta dans la science, s’étendit même, mais elle eut plus de détracteurs que de partisans, L’érudition, qui aime à se perdre dans la nuit des temps, rapporte à Héliodore la première idée de lamputation à lambeau ; mais le texte de Nicétas ne saurait être interprété dans ce sens : il ne s’agit évidemment que d’une méthode en trois temps, qui consistait à couper d’abord les chairs antérieures, puis les os, puis les muscles du mollet; il y a plus, c’est qu'Héliodore recommande positivement de couper loutes les chairs qui dépassent les os (voir Coll. de Nicétas, édit. de Cocchi, p. 169).

C’est donc véritablement à Lowdham et Verduin que remonte l’amputation à lambeau unique : Vermale et Ravaton en firent deux ; La Faye repoussa cette modification, qui fut renouvelée de nos jours. La méthode à lambeau, prétant par sa nature à des variétés innombrables, ouvrit une large carrière aux inventeurs de profession ; le lieu, la forme, le nombre, le procédé, furent autant de sujets qui exercèrent l'imagination des opérateurs.

Lambeau unique (pl. 83).

Procédé de Verduin modifié. Le chirurgien placé en dedans pour la jambe droite, en dehors pour la gauche : inciser les téguments de la face antérieure de la jambe à quatorze millimètres en dedans du bord interne du tibia jusqu’au niveau du péroné, saisir avec la main gauche et porter en arrière les chairs du mollet, et par les deux angles de l’incision plonger, en rasant les os, le couteau inter-osseux et tailler de haut en bas et en biseau d’avant en arrière un lambeau long de quatre pouces ; le relever, disséquer à la hauteur de quelques lignes les téguments antérieurs à la base du lambeau, couper selon la méthode d’Alanson les muscles profonds, diviser les fibres interosseuses, remonter les chairs aussi haut que possible, en les détachant légèrement avec le bistouri, sur les côtés du péroné et du tibia, placer la compresse fendue, et scier les os audessus de l'angle du lambeau. Pendant la durée de la cicatrisation la jambe est étendue sur la cuisse.

Ce procédé n’est que la régularisation de celui que Verduin a proposé dans sa Lettre, et nous ne concevons pas comment Heister a pu dire qu’il taillait son lambeau de bas en haut en commençant à l’origine du tendon d’Achille. Cette manière est, au contraire, adoptée par Ch. Bell et Langenbeck. Hey calcule la longueur du lambeau par un échafaudage de lignes bien plus embarrassant qu’utile, Grœfe, pour avoir plus de peau que de muscles, fait remonter les téguments et tirer sur la jambe. 11 veut que le chirurgien soit toujours placé en dehors, pour ne point s’exposer à faire pénétrer le couteau entre les deux os en taillant le lambeau postérieur : mais l'application du doigt sur le péroné, l’inclinaison du couteau suivant la direction connue des os de la jambe, suffisent toujours pour éviter

T. Vi

un inconvénient qui n’arrive guère que dans les amphithéätres. Grœfe propose encore un couteau particulier pour excaver le lambeau postérieur chez les personnes grasses.

Procédé de M. Sédillot. Ce procédé, tout récemment inventé, a été le sujet d’un Mémoire que l’auteur a lu à l’Académie de Médecine (août 1840). Nous le décrivons d’après les renseignements que M. Sédillot a bien voulu nous donner après l’avoir pratiqué devant nous (pl. 83 bis, fig. 10).

À dix-huit millimètres en dehors de la crête du tibia enfoncer la pointe du couteau, traverser les muscles de la région antérieure et externe, contourner le péroné et faire sortir l’instru— ment à la face postérieure de la jambe, tailler de haut en bas un lambeau externe long de huit centimètres, le relever ; détacher du tibia, du péroné et du ligament inter-osseux, les muscles à nu, quatorze millimètres plus haut que la base du lambeau : réunir les deux angles par une incision circulaire du reste des ligaments, les disséquer à la même hauteur qu’on a détaché les muscles. Après avoir relevé cette espèce de manchette, à la fois cutanée et charnue, couper à la manière d’Alanson les muscles de la face interne et postérieure, faire le 8 de chiffre, passer la compresse-rétracteur, scier les os, rabattre les parties molles, appliquer le lambeau sur toute la surface du tibia, qui se trouve recouvert immédiatement et sans vide, La cicatrice occupe la moitié de la circonférence du moignon au côté interne et postérieur.

Nous ne craignons pas de présenter ce procédé comme un des plus rationnels qu’on puisse imaginer pour l’amputation de la jambe au lieu d'élection : le tibia est tout entier recouvert par un flambeau musculaire et ne saurait s'échapper à travers l'angle antérieur de la plaie, la peau n’est point exposée à la gangrène, la cicatrice est linéaire; la réunion doit être prompte, et le moignon présente un coussinet très-précieux si l’on veut employer la jambe artificielle de Verduin ; en un mot, ce pro-

cédé réunit tous les avantages des méthodes circulaire et à lambeaux.

Procédés à deux lambeaux.

Procédé de Ravaton. Faire une incision circulaire à douze centimètres au-dessous du point où les os seront sciés; en abaisser deux autres perpendiculaires, l’une sur le bord interne du tibia, l'autre sur le péroné, comprenant toutes les parties molles : disséquer les lambeaux de bas en haut, couper les chairs inter-osseuses.

Procédé de Vermale et de Ledran. C’est exactement celui que M. Velpeau a pratiqué une fois sur le vivant, et nous en donnons la description d’après lui : ce chirurgien attire fortement les téguments de la partie antérieure et plonge son couteau du bord antérieur du tibia au bord externe du péroné, en intéressant les muscles qui tapissent l’espace inter-osseux ; après avoir formé le lambeau antérieur il taille également le postérieur par ponction.

M. Roux fait d’abord une incision longue de deux pouces, du bord interne à la crête du tibia ; taille par ponction son lambeau postérieur, et, ramenant au niveau de la crête du tibia le bord externe de la première incision, plonge son couteau et taille à ras le bord un lambeau antérieur réuni au postérieur par ses angles externe et interne.

Dupuytren enseignait dans ses cours le procédé suivant, qu'il n’a jamais exécuté sur le vivant, Incision circulaire com-

prenant toutes les parties molles, à quatorze millimêtres en dedans de la crête incision verticale de neuf centimètres ; une troisième en arrière parallèle, à travers les chairs du mollet; disséquer les lambeaux, couper les fibres adhérentes, dégager l’espace inter-osseux et scier les os. Nous donnons nous-même, pl. 83, fig. 1, 2, 3, le procédé de Vermale, que nous avons modifié; nous n’y reviendrons pas, l'ayant suffisamment détaillé dans l'explication.