AMPUTATION AU-DESSUS DU LIEU D'ÉLECTION

Généralités, Dans plusieurs cas où la maladie dépassait le lieu d’election, M. Larrey osa le premier porter la scie sur les tubérosités du tibia et désarticuler même le péroné; cette opération hardie fut cependant généralement préférée à l’amputation de la cuisse ou à la désarticulation du genou remise en honneur. M. Velpeau ne serait même pas éloigné de fixer, avec d’autres chirurgiens, le lieu d'élection à la tubérosité du tibia ; mais la méthode de M. Larrey ne doit jamais être admise que dans les circonstances exceptionnelles, car elle offre au plus haut degré les dangers de l’amputation au lieu d’élection : son vrai mérite est d'éviter une opération plus périlleuse, l’amputation de la cuisse.

Anatomie. Au-dessus du lieu d'élection, les fibres musculaires, plus rares, courtes, et mélées à de fortes aponévroses d'insertion, ne peuvent guère servir à recouvrir les os. Immédiatement au-dessus de la tubérosité, la patte d’oie est intéressée ; mais l'étendue de ses insertions permet encore les mouvements du moignon : l’espace inter-osseux est assez large, l'articulation du péroné assez haute pour qu’on puisse le scier aisément. Quand on porte la scie un peu plus haut, la désarticulation du péroné devient très-facile et simplifie l’opération; mais il vaut mieux l’éviter autant que possible : car il résulte de l'observation anatomique qu'il existe souvent des communications entre l’articulation du péroné et celle du genou, et presque toujours un diverticulum synovial très-facile à ouvrir; on détruit en outre l’attache inférieure du biceps et du ligament externe de l'articulation.

On n’a à lier que l’artère poplitée ; mais l'ouverture de larges canaux veineux, au milieu des chairs et des os, facilite la production de la phlébite et la résorption purulente : enfin, la cicatrisation est excessivement longue. Ces alternatives sont terribles, il est vrai; mais le sont-elles moins dans l’amputation de la cuisse, ou la désarticulation tibio-fémorale? La méthode de M. Larrey compte des succès et peut donc être employée, principalement après les lésions traumatiques : car on n'est jamais assez sûr de la limite des maladies organiques profondes; et l'on aurait alors le regret d’avoir pratiqué une opération tout au moins inutile, et qui, le plus souvent, ferait perdre les autres chances de salut.

Procédés opératoires. Le choix des procédés doit être réglé sur la nature et la hauteur de la lésion. Si les parties molles antérieures étaient altérées, on pourrait essayer un lambeau postérieur; si les os étaient surtout délabrés en arrière, on inclinerait fortement la scie vers la partie postérieure des tubérosités.

La méthode circulaire parait ici la plus avantageuse ; mais nous ne pouvons donner, pour son exécution, que des règles mal précisées. La dissection de la peau demande des ménagements, pour ne pas trop lacérer le tissu cellulaire du creux poplité; la section des chairs est longue et minutieuse, la manœuvre du couteau inter-osseux difficile. Si l’on désarticule le péroné, il faut disséquer les muscles qui l’environnent, l’ébranler, et pénétrer en plein dans son articulation, en faisant décrire à l'instrument, de dedans en dehors, et de bas en haut, une courbe à concavité externe,