AMPUTATION DE LA CUISSE DANS LA CONTINUITÉ

Généralités, L’amputation de la cuisse a toujours été prise

comme type de toutes les autres, et semble avoir servi de point de départ pour établir les doctrines générales sur les amputations. Si donc nous ne trouvons dans les auteurs anciens que très-peu de renseignements sur l’amputation de la cuisse en particulier, nous pouvons, sans craindre de nous tromper, lui rapporter, comme procédé spécial, ce qu'ils nous ont laissé sous l'expression d’une formule générale; aussi ne donnerons-nous pas à la cuisse, comme nous l'avons fait pour la jambe, une très-grande extension à l’historique de pro-

cédés qui ont été suffisamment développés dans les préliminaires.

Historique. Dans toute l’antiquité, et dans la première période du moyen âge, il n’est fait aucune mention spéciale de l’amputation de la cuisse. Hippocrate et Héliodore en parlent d’une façon très-vague ; Albucasis défend absolument d’amputer plus haut quele genou. Fabrice de Hilden etsurtout Guillemeau, en parlant de la cuisse, recommandent de remonter la peau, de couper toutes les chairs d’un seul coup jusqu’à l'os, et de les refouler le plus haut possible, après les avoir séparées de l’os avec le scalpel et avoir ratissé le périoste. On voit qu'ils ont suivi à peu près le précepte de Celse, sans en avoir compris entièrement le sens et la valeur. Cependant toutes les précautions que l’on prit si longtemps pour remonter la peau prouvent assez que les chirurgiens avaient vu, sinon apprécié, la suite de la rétraction musculaire, qu'ils cherchaient à neutraliser par l'abondance des téguments.

IL faut arriver jusqu'à l’Académie de Chirurgie pour rencontrer enfin une doctrine vraiment scientifique sur l’'amputation de la cuisse. J.-L. Petit, croyant que la saillie du fémur tenait à l'insuffisance de la peau pour recouvrirla plaie, propose son incision en deux temps; mais bientôt Louis prouve que cette dénudation des os dépend essentiellement de la rétraction musculaire, et cherche à la prévenir en sciant l’os plus haut que les muscles profonds. Alanson et Bell, poursuivant la méme idée, proposent chacun leur procédé. Valentin renchérit sur eux tous et adopte une combinaison d’incision tout au moins inutile, si elle n’est pas impossible à exécuter régulièrement. Heister suit à la fois les procédés de Louis et de J.-L. Petit: la méthode de Dupuytren revient, à peu de chose près, à celle de Louis. Enfin V. Onsenort propose de couper d’abord et d’un seul coup les parties molles de la face interne et postérieure de la cuisse, de les laisser rétracter, et d'achever, à leur niveau, la section des chairs à la face externe et antérieure. M. Velpeau, qui indique cette méthode, l’a mise en pratique, mais reste dans l’indécision à son égard.

Anatomie. La peau, assez lâchement unie aux fascias de la cuisse, ne présente d'adhérence marquée qu’à la région poplitée: elle est quelquefois doublée d’un tissu adipeux trèsabondant, qui gêne le manuel opératoire et le travail de la cicatrisation; il faut alors laisser après les muscles une partie de cette graisse. La longueur du lambeau périphérique doit être calculée sur le diamètre de la plaie qu’il aura à recouvrir, La rétraction musculaire n’est prise qu’en considération secondaire,

L'épaisseur des fascias et de la couche graisseuse permet d’intéresser seulement, au contour, les téguments dans l’amputation circulaire. Il faut concevoir les muscles groupés en deux séries superposées. La première comprend la couche des muscles superficiels, qui parcourent la cuisse du bassin à la jambe : pour eux, le phénomène de la rétraction primitive a la même force et la même valeur dans leur totalité. La seconde couche est formée par les muscles profonds : adhérents au fémur dans

une étendue plus ou moins considérable, ils sont soumis à l’une et à l’autre rétraction. Les muscles les plus nembreux de la première série sont situés en arrière et en dedans du fémur, dans des gaînes isolées; ceux de la seconde série entourent l'os de tous côtés.

Les rapports de l'artère fémorale avec le fémur sont aussi importants dans les amputations que ceux qu'elle affecte avec le couturier le sont pour les ligatures. Au niveau de larcade des adducteurs elle est interne, plus antérieure en haut, postérieure en arrière ; elle est accolée à un filet du crural qu'il ne faut pas comprendre dans la ligature. Le nerf sciatique fait quelquefois saillie après l'opération; on en fait la résection, parce qu’il deviendrait une source de douleur et de gène dans les pansements.

La position superficielle du fémur en avant et sa convexité font que cet os correspond difficilement au centre de la cicatrice, qui se porte en arrière et en dedans.

On n’a pas admis de lieu d'élection pour l’amputation de la cuisse : le plus bas possible est toujours le meilleur ; les chances de succès sont attachées à ce principe, et l’on peut dire que les revers sont en raison directe de la hauteur à laquelle on ampute.

Plus haut que le milieu de la cuisse, les dispositions anatomiques que nous avons signalées varient un peu: Îles muscles sont moins rétractiles, mais leur nombre et, par suite, leur volume sont plus considérables ; la peau se relève moins facilement, on est quelquefois obligé de l’inciser en manchette : les artères augmentent en nombre et en volume, l'inflammation est plus redoutable et la réunion moins assurée.

Manuel opératoire.

Dispositions générales. L'appareil instrumental se compose d’un grand couteau, d’une forte scie, de bistouris, de tenailles incisives, de pinces à torsion et à dissection, On rejette généralement le tourniquet : la compression est exercée par un aide sur le pubis, avec la main ou la petite pelote d'usage. Chélius recommande encore d’embrasser la cuisse au pli de l’aine avec les deux mains, et d'appliquer alternativement sur l'artère le pouce de chaque main.

Le malade couché, le tronc sur un lit, les deux jambes pendantes dans toute leur étendue, est contenu par un nombre suffisant d’aides ou par des liens. Les aides de rigueur sont ainsi distribués : l’un comprime l'artère, l’autre soutient la jambe malade; un troisième est chargé de maintenir les chairs, et de les remonter après leur incision; un quatrième soutient le membre sain pour prévenir les mouvements et la fatigue de l’opéré. Pour diminuer la rétractilité musculaire, la jambe est légèrement fléchie sur la cuisse, et la cuisse sur le bassin.