MÉTHODE CIRCULAIRE

L'opérateur se place généralement en dehors du membre qu’il va amputer. Les chirurgiens anglais se mettent toujours à droite du malade, et ne craignent pas d’avoir le membre sain entre eux et le membre qu'ils opèrent. M. Velpeau s'élève avec force contre une pareille manière d'agir, que M. Bérard approuve sous quelques rapports. Mais tous ces préceptes sont ici d’une moindre importance que pour la jambe.

Procédé ordinaire modifié de J.-L. Petit. (pl. 85, fig. r et 2).

Premier temps. Le chirurgien, prenant la position assignée pour la jambe, porte le couteau par-dessous le membre, sur sa face antérieure, et incise circulairement la peau, d’un seul coup, aussi près du genou que la maladie le lui permet; si le tour du couteau n’a pas intéressé toute la circonférence du membre, on l’achève en faisant agir l'instrument devant soi, Ici les avis sont partagés : les uns veulent qu’on remonte seulement la peau; les autres, qu’on détache à petits coups les brides celluleuses en même temps qu’on tire le haut des téguments; enfin la plupart des chirurgiens veulent qu'on dissèque largement la peau à environ huit centimètres de hauteur. Bien que la peau ne puisse en aucune façon obvier à la conicité du moignon, il n’en est pas moins prouvé qu’elle est indispensable pour recouvrir la plaie et hâter la cicatrisation, et que sa dissection, faite régulièrement, n’a pas tous les inconvénients qu’on lui a attribués. Cette dissection se fait avec un bistouri, ou avec le couteau comme le pratiquent MM. Lisfranc, Pinel- Grandchamp et beaucoup d’autres.

Deuxième temps. Au niveau des téguments rétractés ou relevés le chirurgien, dans la même position que pour l'incision de la peau, divise les muscles jusqu'à l'os en quatre temps, suivant les quatre faces du membre, laisse un peu rétracter les chairs et, d’un troisième tour de couteau, coupe à ras les fibres les plus remontées, celles qui adhèrent aux os, en inclinant le tranchant à la manière d’Alanson et en faisant plusieurs fois le tour de los (Lisfranc).

Bell détachait les muscles autour du fémur à vingt-sept millimètres de hauteur.

Troisième temps. Les chairs protégées par les mains d’un aide ou par la compresse-rétracteur, dont les chefs sont rabattus en avant; la voie de la scie marquée avec l’ongle du pouce gauche, le coude appuyé au corps: scier largement, mais à coups mesurés et continus. S'il se forme un éclat, on l’enlève avec la tenaille: il est plus dangereux qu’utile de limer la surface de l'os et d’en arrondir les bords, comme le conseille Grœæfe et après lui Hutchinson.

Réunion. L'invention de la ligature parait devoir se rapporter spécialement à l’amputation de la cuisse. De nos jours, M. Amussat a essayé avec succès de la remplacer par la torsion. M. Baudens m’a assuré que pour ces gros troncs des membres ils emploie avec sécurité la torsion avec le refoulement, tandis que le même procédé ne lui réussit pas aussi bien pour les petites artères. Quant au nombre des vaisseaux à la cuisse, au tiers inférieur on à l'artère fémorale, les perforantes, et diverses musculaires; au tiers supérieur on trouve en plus, outre des branches musculaires, la fémorale profonde.

Trois méthodes ont été proposées pour la réunion: les chirurgiens français réunissent d'avant en arrière, pour faciliter l'écoulement du pus; et les Anglais, transversalement, pour éviter la pression de la cicatrice sur le coussinet. MM. Sédillot et Malgaigne proposent une réunion oblique de dehors en dedans, et de haut en bas, qui permet l’écoulement du pus, remédie à l’inconvénient signalé par les Anglais, et place le fémur sur le milieu de la cicatrice. M. Velpeau s’en tient à la première méthode : nous croyons devoir conseiller la troisième.

Les chairs sont maintenues abaïssées à l’aide d’un bandage

roulé, qui commence à deux décimètres au-dessus de la surface de section. Le moignon doit être placé horizontalement suivant le conseil de Desault, qui l’a donné après Louis.

Les accidents les plus communs après j’amputation de la cuisse sont : l’hémorrhagie, le spasme du moignon, et les fusées purulentes, toutes questions qui sont du ressort de la pathologie. Au chapitre des résections il est parlé du moyen de remédier à la saillie du fémur, si elle survenait.

Procédé d'Alanson. La peau incisée et disséquée, porter le couteau sur le vaste interne et, inclinant fortement le tranchant vers la racine du membre, tomber sur l’os à trois travers de doigt plus haut que la circonférence externe de l’incision ; attirer le couteau en bas, et, la pointe toujours en contact avec l'os, achever la section des parties molles de la même manière.

Procédé de Valentin. Le membre dans l’abduction, la cuisse étendue sur le bassin, la jambe fléchie sur la cuisse, couper les chairs de la partie antérieure et interne ; le membre dans l’adduction, la cuisse fléchie sur le bassin, la jambe fléchie sur la cuisse, diviser les parties molles des faces externe et postérieure,

Procédé de Dupuytren. Wncision des téguments et des muscles jusqu'aux os; au niveau des fibres rétractées, division des fibres profondes : le reste comme dans le procédé ordinaire.

Procédé de M. Sanson. Si l'on veut amputer sur les condyles ou immédiatement au-dessus, faire embrasser le genou à deux mains, attirer la peau en haut pour inciser circulairement, audessous de la rotule, toutes les parties molles, comme pour entrer dans l'articulation à plein tranchant; détacher la peau très peu adhérente au niveau des condyles, relever le lambeau périphérique doublé en avant par la synoviale, et auquel il est bon de laisser la rotule, pour l’appliquer sur le bout de l'os après la section, et préserver ainsi la peau (Chélius, traduct. de

Pigné, t. I, p. 459).

MÉTHODE A LAMBEAUX

Procédé de Vermale (pl. 86). Le chirurgien est placé ordinairement en dehors pour le membre droit, en dedans pour le gauche. Pour la cuisse droite : saisir avec la main gauche les chairs du côté externe, les attirer modérément au dehors, afin de ne pas intéresser les muscles de diverses régions, qui reprennent leur place naturelle après l'opération et donnent ainsi une surface tout-à-fait irrégulière; enfoncer perpendiculairement, d'avant en arriére, le couteau sur la face antérieure du fémur, à douze centimètres (quatre pouces et demi) audessous du point de section de cet os, l’incliner légèrement, contourner la face externe avec la pointe et redresser alors l’instrument pour le faire sortir en arrière par le point diamétralement opposé à celui d'entrée : tailler enfin, de haut en bas, et suivant un angle de 25 degrés, un lambeau de neuf à dix centimètres. Pour le second lambeau, faire passer le couteau à travers les deux angles de la première plaie, en rasant la face interne du fémur, et tailler ce lambeau de même forme et de même longueur que le premier; les chairs relevées, inciser circulairement les fibres profondes. Dans le lambeau interne se trouve l'artère fémorale; c’est donc toujours celui qu’il faut tailler le dernier, afin d'éviter une trop grande effusion de sang.

Modifications diverses. Elles sont en grand nombre. Le procédé que Ravaton appliquait à la cuisse est le même que celui que nous avons donné pour la jambe; il revient à celui de Vermale : seulement la dissection des lambeaux rend lopération plus longue et moins régulière.

La Faye a proposé un couteau convexe sur le plat, pour contourner le fémur : cet instrument a été rejeté comme inutile et rendant bien plus difficile la formation du lambeau.

Hennen conseille de faire deux lambeaux : l’un antérieur, l’autre postérieur.

MM. Hello, Plantade, Fouilloy et F. Legros pratiquent, par ponction, un lambeau antérieur de dix-huit centimètres, et coupent circulairement les chairs au niveau de sa base. Cette méthode, que M. Felpeau propose de modifier en faisant un petit lambeau postérieur, et que MM. Bérard et Sédillot ne rejettent pas, a, suivant tous ces chirurgiens, l'avantage de fournir un lambeau qui retombe de son propre poids sur toute la surface de la plaie, et de faciliter l'usage d’un jambe de bois sur laquelle le moignon reposerait sans compromettre la cicatrice située en arrière et de peu d’étendue.

Du reste on peut, suivant les indications fournies par l’état des parties molles surtout, ou par la hauteur de la lésion du fémur, varier la situation des lambeaux et profiter ainsi des plus faibles ressources qui sont laissées, plutôt que d’abandonner le malade ou de tenter une opération plus périlleuse.

Procédé de M. Langenbeck (pl. 85, fig. 3). Nous consignons à part ce procédé d'application générale, qui a fixé l’attention en Allemagne bien moins, selon nous, par sa valeur réelle que par l’habileté de l'opérateur. Placé en dedans pour la cuisse droite, en dehors pour la cuisse gauche, à moins que l’on ne soit ambidextre, faire retirer avec force la peau par un aide, saisir soi-même le genou d’une main et, avec un couteau de moyenne longueur offert obliquement, tailler d’un seul coup, en frappant de la peau vers le fémur et de bas en haut, un lambeau interne long de huit à onze centimètres (trois ou quatre pouces) qui contourne le fémur et s’arrête sur l’axe moyen de la cuisse, en avant et en arrière; ce lambeau relevé, en tailler

un second externe qui rejoint le premier sur chaque face à angle aigu.

MérHone mixte. — Procédé de MM. Baudens et Sédillot. La méthode de ces deux chirurgiens offre, à notre avis, une analogie parfaite : nous réunissons donc la description des deux procédés. Tailler deux lambeaux, interne et externe, aux dépens des couches musculaires superficielles, les relever, et, à leur base, inciser circulairement et en cône rentrant les muscles profonds.

MérHope ovaLAIRE. — Procédé de M. Malgaïgne. West fondé sur ce principe : que les muscles de la partie interne et postérieure étant plus rétractiles que ceux des deux autres régions, il faut, pour avoir une surface égale, les couper plus bas. L’incision de la peau et des muscles, opérée en trois temps, figure un ovale dont une extrémité repose sur la partie antérieure et externe, et l’autre sur la face postérieure et interne. À trois centimètres et demi plus bas, détacher les muscles de los, scier et réunir obliquement, de façon que le pus coule par l'angle externe et postérieur de la plaie.

Procédé de M. Baudens. Suivant la formule générale d’un lambeau cutané ovalaire, adoptée par cet habile chirurgien,

inciser la peau à partir de la rotule en avant et arrivant obliquement à douze ou quinze centimètres (quatre à cinq pouces) en arrière, pour redescendre sur l’autre côté au point de départ. Disséquer et relever la peau en avant, de moitié de la hauteur. Couper circulairement les muscles superficiels, faire retirer fortement les chairs en haut, inciser jusqu’à l'os les muscles profonds, enfin scier l’os en regard de la section musculaire. On obtient dans ce procédé, comme dans tous ceux de l’auteur, une vaste coiffe dermo-musculaire qui revêt abondamment la surface du moignon.