AMPUTATION DES QUATRE DERNIERS DOIGTS ENSEMBLE

(pl. 68, fig. 3).

La ligne des quatre articulations se traduit par une courbe inclinée en dehors et en arrière dont la tête du deuxième métacarpien forme le sommet.

MÉTHODE CIRCULAIRE. — Procédé de M. Cornuau (pl. 68, fig. 4). — Premier temps. La main placée en supination, les quatre derniers doigts saisis parallèlement entre ceux de la main gauche de l'opérateur étendus sur leur face dorsale, tandis que le pouce fait opposition sur la face palmaire, pour la main droite et en sens inverse pour la main gauche, par une incision demi-circulaire qui longe la succession des plis digito-palmaires diviser d’un seul coup la peau, l’aponévrose, les vaisseaux et nerfs et les tendons fléchisseurs de manière à mettre immédiatement à découvert les têtes des os métacarpiens. Sans désemparer pour le deuxième temps, retourner rapidement la main en pronation, et, reprenant l’incision au point où on l’a laissée sur l’autre face, en tracer une semblable sur la face dorsale, pour revenir au point de départ, en coupant d’un seul coup la peau et les tendons extenseurs. — Troisième temps. Luxer les têtes des phalanges, et terminer en divisant les ligaments latéraux et le ligament glénoïdien antérieur. Pour que l'opération soit bien faite, il faut que l’'incision dorsale passe d’un centimètre environ au-devant des têtes des os, de manière que celles-ci, se trouvant débordées cireulairement par la peau, en soient amplement recouvertes pour la réunion. Ce procédé, d’une exécution rapide, donne un bon résultat, et peut être employé avec avantage pour l’ablation simultanée de deux ou trois doigts.

MÉTHODE A UN LAMBEAU PALMAIRE. — Procédé ordinaire perfectionné par #. Lisfranc (pl. 68, fig. 3). Pour contenir la main du malade, l’auteur prescrit, pour la main droite, de la mettre en pronation, l'opérateur embrassant les quatre doigts dans la paume de sa main gauche, le pouce appliqué sur l’articulation du petit doigt, et l'indicateur sur celle du doigt du même nom, situation que l’on renverse en sens contraire poue opérer sur la main gauche : cette manière de fixer la main, dont le seul avantage est de déterminer avec le pouce et l’indicateur les points de départ et d’arrivée de l’incision, ne nous paraît offrir d'avantage que sur le cadavre, le médius et l’annulaire n'étant pas suffisamment contenus; il nous paraît préférable, les tubercules des phalanges extrêmes étant reconnus, il nous paraît préférable, les tubercules des phalanges extrêmes étant reconnus, de contenir les doigts entre ceux de l'opérateur et le pouce à plat, comme il est montré dans la figure. Ces dispositions prises, pratiquer sur la face dorsale une incision demi-circulaire à convexité antérieure, étendue de l’un à l’autre bord, comme dans le procédé qui précède. Faisant alors relever la peau sur le métacarpe, d’un second coup promener la pointe du couteau sur les quatre articulations pour diviser les ligaments dorsaux et latéraux. Enfin, les articulations étant ouvertes, glisser le tranchant sous les têtes des phalanges et, en rasant leurs surfaces, tailler le court lambeau palmaire en procédant du bord interne vers le bord externe pour la main gauche, et en sens inverse pour la main droite. Comme en définitive le lambeau ne peut s'étendre plus loin que la ligne des plis de flexion digito-palmaires, avec une manœuvre et un nom différents, cette opération nous semble quant au résultat, à peu près identique avec celle qui précède.

Comme appréciation, puisque dans les deux procédés la longueur des téguments de revêtement est limitée par les com-

missures interdigitales, dont on s'approche le plus possible, il nous semble que la préférence doit être donnée au procédé le plus expéditif et le plus simple, qui est, selon nous, la méthode circulaire.

AMPUTATIONS DANS LES ARTICULATIONS CARPO-MÉTACARPIENNES.

Les os du métacarpe peuvent être amputés tous ensemble et d’un seul coup, ou chacun séparément avec le doigt qui lui correspond ; néanmoins l’amputation partielle n’est guère usitée que pour les métacarpiens externes, le cinquième et surtout le premier.

Ampulation du pouce.

Le premier os métacarpien, caché par la masse de l’éminence thénar vers la face palmaire, n’est séparé de la peau que par les tendons extenseurs vers la face dorsale. Son articulation carpienne avec le trapèze, maintenue par une capsule läche, est marquée par deux tubercules osseux sur chaque face de la phalange, dont le palmaire, plus considérable, fait obstacle à la désarticulation. En dedans une saillie de deux millimètres du trapèze, sépare le premier os métacarpien du second. La direction de la ligne courbe articulaire est inclinée en bas et en dedans, du bord externe vers l’interne.

MÉTHODE À UN LAMBEAU. — Procédé ordinaire (pl. 70, fig. 2). La main placée en supination, l’avant-bras contenu, et les quatre derniers doigts fixés par un aide, porter le pouce dans l'abduction, pour l’écarter de l'indicateur, puis, offrant verticalement le bistouri, la pointe en haut, sur le milieu de la commissure, inciser nettement à plein tranchant dans les chairs, en rasant la face concave de l'os, jusqu’à ce que l’instrument soit arrêté par la petite saillie interne du trapèze. Arrivé à ce point, éviter d'aller trop loin en haut, où la lame s'engagerait entre le trapèze et le second métacarpien, mais, au contraire, incliner le tranchant en dehors, entre la saillie sus-indiquée et le tubercule palmaire de la phalange; la lame pénètre d’elle-mème en plein dans l'articulation. Luxant alors le métacarpien par l’inclinaison en avant de son bord cubital, et tirant un peu à soi sur la capsule postérieure, on traverse le plan courbe inter-articulaire, puis, ramenant en avant ou vers soi le tranchant du bistouri, on taille, en y comprenant, vers le bord palmaire, le plus de muscles que l’on peut, un lambeau dorsal externe que l’on prolonge un peu au-delà de l'articulation métacarpo-phalangienne pour qu'il puisse recouvrir entièrement la plaie. Pour rendre ce lambeau plus charnu, on conseille, dans la première incision, d’incliner un peu le manche du bistouri vers le bord cubital de la main. — Modification de ce procédé. — Une variante suivie par M. Walther consiste à intervertir les temps opératoires. Tandis qu'un aide écarte le pouce, le chirurgien saisit avec les trois premiers doigts de la main gauche, et attire en avant, la plus grande épaisseur de parties molles, puis, par une ponction de la face dorsale, vers la face palmaire, taille préalablement d’arrière en avant le lambeau externe, le renverse en arrière, le fait tenir relevé par un aide, entre dans l'articulation de dehors en dedans, et termine par l’incision dans l’espace inter-osseux. Ce procédé qui donne le même résultat, mais dont la manœuvre est plus difficile, est généralement blämé.

Procédé de M. Velpeau. Pratiquer sur la face dorsale une incision étendue de l’apophyse styloïde du radius à la com-

missure interdigitale du pouce et de l'index; elle doit diviser du premier coup la peau, le tendon long extenseur et une partie du premier muscle inter-osseux. L’articulation étant mise à découvert, faire écarter par un aide les lèvres de la plaie, ouvrir par le côté cubital la capsule articulaire, luxer vers soi la tête du métacarpien, passer le bistouri derrière et séparer cet os de l’éminence thénar en coupant les parties molles d’arrière en avant et de dedans en dehors. La paume de la main ainsi respectée, dit l’auteur, permet de donner au lambeau la forme et l’étendue désirables.

Méraope ovaLaIRE, Décrite par Lassus, elle a été pratiquée depuis longtemps par Béclard et Richerand. — Procédé de M. Scoutetten (pl. 70, fig. 1). Quel que soit le côté sur lequel on opère, après s'être assuré au toucher de la hauteur de l’articulation, en pratiquant des mouvements de flexion, l’incision doit partir de deux à trois millimètres au dessus. Si l’on opère du côté droit, l’incision doit être commencée par le côté radial, la main en pronation; si c’est à gauche, au contraire, par le côté cubital, la main en supination, Dans l’un et l’autre cas la première incision contournant l'os vient aboutir à la commissure interdigitale; puis, sans quitter les doigts de la main gauche qui tiennent le pouce, en opérant la version, le tranchant parcourt la rainure de la face palmaire et remonte sur l’autre face pour aboutir au point de départ de manière à former, par la jonction des deux traits, un angle d'environ trente degrés, Coupant alors rapidement les chairs sur la face dorsale, on ouvre l'articulation en ce sens; et contournant le métacarpien en arrière, on détache les muscles de haut en bas en rasant la face interne. — Modification de M. Malgaigne. Pour éviter la saillie du trapèze au travers de la plaie, ce chirurgien conseille une incision verticale qui commence à douze millimètres au-dessus de l'articulation et descend à vingt-cinq millimètres au-dessous ; l’incision ovalaire vient tomber sur le tiers inférieur de la première.

Pansement et appréciation. L’amputation du pouce n’entraine nécessairement que la section des branches terminales d’anastomose radiale et cubitale, mais qui peuvent fournir du sang de chaque côté et doivent être liées. La plaie, dans chaque procédé, se réunit par première intention, maintenue par des bandelettes agglutinatives. Le procédé ordinaire est le plus facile, mais il fournit une plaie allongée en fer à cheval; la méthode ovalaire, qui ne laisse qu'une plaie linéaire, est préférable comme dernier résultat.

Amputation du petit dorst.

L'os métacarpien du petit doigl présente, à son extrémité carpienne, une double articulation avec l'os unciforme, par un plan courbe incliné de dedans en dehors et de haut en bas à un demi-centimètre au-dessous de la saillie du pisiforme; latéralement est une petite articulation avec le quatrième métacarpien. L’articulation carpienne, incurvée d’arrière en avant, ne peut donc être attaquée à plein tranchant, mais elle s'ouvre immédiatement en offrant, au-dessous de l’apophyse, de l'os crochu, le tranchant du bistouri dirigé vers la partie moyenne du second os métacarpien.

MÉTHODE A UN LAMBEAU. — 1° Procédé ancien. La main mise en pronation, les trois premiers doigts écartés par un aide, présenter le bistouri verticalement sur la commissure interdigitale, inciser rapidement toute l'épaisseur de l’espace inter-osseux en glissant d’un seul coup le long du bord radial de l’os jusqu’à

l'os unciforme, écarter le métacarpien en dedans, couper avec la pointe du bistouri les ligaments inter-osseux dorsaux et palmaires, entrer dans l'articulation intermétacarpienne, luxer la tête de l'os, contourner l'articulation carpienne, ressortir en incisant le tendon du cubital postérieur et, en rasant l'os, tailler, en descendant vers la phalange, le lambeau interne. Dans une modification de ce procédé on commence, au contraire, par la taille de ce même lambeau, à laquelle succède l'incision inter-osseuse de bas en haut. Exécuté suivant cette dernière modification, ce procédé nous parait le plus prompt et le plus facile. — 2° Procédé ordinaire perfectionné par M. Lisfranc (pl. 70, fig. 3). La main placée en pronation, s’assurer de la ligne articulaire, facile à déterminer du premier coup, en reconnaissant, entre le pouce et l'indicateur, sur la face palmaire, l'os pisiforme et, plus bas en dedans, l’apophyse de l'os crochu, au-dessous de laquelle est l'articulation, et sur la face dorsale la tête même du métacarpien avec’ la dépression intermédiaire de cet os à l’unciforme. Au besoin, quelques mouvements de flexion, sans lâcher prise, achèvent la certitude. 1° Saisir alors entre les doigts de la main gauche, sur le bord interne, la plus grande épaisseur de chairs que l’on peut les tendre et insinuer perpendiculairement, de la face dorsale à la face palmaire, la pointe du bistouri, que l’on couche ensuite, le tranchant en haut, en rasant le bord cubital de l'os jusqu’un peu au-delà de l'articulation phalangienne, pour tailler un lambeau interne semi-elliptique, 2° Le lambeau relevé vers la paume de la main par un aide, détacher la peau de la face dorsale sans y comprendre le tendon extenseur, ramener en dehors cette peau et la masse des muscles de l’éminence hypothénar, et, d’un autre coup de bistouri à plein tranchant, séparer l’os des chairs dans l’espace inter-osseux jusqu’à la commissure interdigitale. 3° Pour détacher l'os avec la pointe de l'instrument, attaquer à peu près indifféremment ou le côté interne de l'articulation au-dessous de la saillie de l'os pyramidal ou, la main en supination, son côté antérieur au-dessous de l’apophyse de l'os crochu. Dès que le ligament latéral interne a été coupé, rien de plus facile que d’entr'ouvrir l’articulation pour la section des ligaments dorsal ou palmaire, une petite rotation de l’os en dehors facilite la disjonction de l'os, et, par la section des ligaments inter-osseux, l’insolement de l'articulation métacarpienne. — 3° Procédé de M. Velpeau. Abaisser de l’apophysestyloïde du cubitusune incision conduite obliquement en avant jusqu’à la racine du petit doigt, dont elle contourne la face palmaire du côté cubital vers le côté radial. On l’arrête à la commissure pour y ramener le bistouri et la prolonger ensuite en arrière, afin de la réunir en pointe avec l’origine de la première. Ce procédé, dit l’auteur, imité de celui qu'il applique au pouce, n’y offre pas le même avantage et le cède en résultat à la méthode ovalaire,

MÉTHODE OVALAIRE, — Procédé de M. Scoutetten. Ce procédé est semblable à celui de la désarticulation du pouce : la main étant fortement tournée en pronation et les doigts fixés en situation convenable, faire partir une incision de deux millimètres au-dessus de l'articulation métacarpienne et qui se dirige sur la face dorsale vers la commissure interdigitale pour la main droite, ou sur le bord libre de la première phalange pour la main gauche, de manière à arriver, dans l’un où l’autre cas, à la terminaison latérale du pli de flexion digitopalmaire. Étendre le doigt, inciser dans la même rainure et remonter de l’autre côté sur la face dorsale pour rejoindre, à angle très-aigu, le point de départ de la première incision. Enfin isoler rapidement l'os des chairs et désarticuler. M. Mal-

gaigne apporte à cette amputation la même modification qu’à celle du pouce, en commençant par une incision longitudinale au-dessous de laquelle s’étend l’incision ovalaire.

Réunion. L’amputation du petit doigt entraine ordinairement la lésion de quelques artérioles, que l’on tord, et celle des deux collatérales, qu’il faut lier. Quant aux procédés opératoires, le procédé ancien est le plus facile et la méthode ovalaire est celle qui donne la plaie la plus petite,

Amputations des doigts intermédiaires.

Il est rare qu’on ait recours à la désarticulation isolée de l'un des trois doigts indicateur, médius et annulaire, les désordres qui peuvent nécessiter une amputation sur le métacarpe exigeant ordinairement son ablation totale ou dans la continuité ou dans la contiguité. Toutefois, pour des lésions partielles, ces amputations ont été pratiquées isolément par les deux méthodes à lambeau et ovalaire, Au point de vue opératoire général les trois métacarpiens intermédiaires s’isolent tout aussi bien que les deux extrêmes; la seule difficulté a rapport à leur désarticulation carpienne, qui offre des considérations anatomiques spéciales, suivant la forme et le nombre des surfaces cartilagineuses. Le deuxième métacarpien, le plus complexe, forme une triple articulation : au milieu un angle de réception du trapézoide, et sur les côtés deux angles saillants dont l’externe est reçu entre le trapézoïde et le trapèze, et l’interne entre le trapézoïde, le grand os et le troisième métacarpien. Ce troisième métacarpien forme une ligne simple oblique en bas et en dedans; la quatrième est presque plane. C’est par la face dorsale, où les têtes des os sont le plus larges, que doivent être attaquées ces articulations, dont la disjonction est facile après la section de leurs ligaments postérieurs.

Méraone À LAMBEAU (pl. 70, fig. 4). Inciser en plein dans l'un des espaces inter-osseux, à partir de la commissure interdigitale, en prolongeant l’incision à la peau sur les faces dorsale et palmaire, un peu au-delà de l'articulation carpienne. Arrivé là, on peut procéder de deux manières. 1° Tendant le doigt que l’on enlève et faisant écarter le doigt voisin, en partant de l'angle dorsal de lincision contourner, en piquant, la tête du métacarpien vers l’angle palmaire de la plaie et descendre, en rasant l'os, le long du métacarpien pour tailler le second lambeau; puis, los isolé des chairs, procéder à la désarticulation. 2° Après la première incision procéder à la désarticulation, contourner la tête de l’os et tailler ensuite le second lambeau. La première manœuvre nous paraît préférable par la facilité d’égaliser les deux côtés de la plaie quand le levier osseux a encore sa fixité,

MÉTHODE OVALAIRE. — Procédé de M. Langenbeck. Rien de plus simple quant à la manœuvre, qui ne diffère en rien de la même amputation appliquée aux autres doigts. La main en pronation, à partir de l'articulation carpienne parcourir obliquement la face dorsale pour arriver à l’une des commissures, contourner la rainure digito-palmaire et, remontant sur l’autre commissure, par une autre incision oblique, sur la face dorsale, rejoindre à angle aigu le point de départ. La peau incisée, le chirurgien, faisant écarter les lèvres de la plaie par un aide, divise les chairs sur les côtés, incise avec la pointe du bistouri les ligaments dorsal et inter-osseux, luxe la tête de l'os, glisse l’instrument sous sa face palmaire et détache les muscles en ce sens, du carpe vers les commissures digitales,

La désarticulation isolée des doigts intermédiaires n’a encore été pratiquée que par un petit nombre de chirurgiens. A l'exemple de MM. Langenbeck et Simonin, Paroisse a enlevé les trois derniers métacarpiens en conservant le pouce et l’indicateur; M. Delatouche le quatrième et le cinquième métacarpien; M. Walther, dans un cas, le deuxième et le troisième, et dans un autre le troisième et le quatrième. Enfin quelques chirurgiens ont cru pouvoir ajouter à l’amputation des métacarpiens celle des os du carpe correspondants. Ainsi M. Benaben a enlevé avec les deux premiers métacarpiens le trapèze, le trapézoïde et le scaphoïde; M. Sully, dès 1807, avec les deux derniers métacarpiens l'os crochu, le pisiforme et le pyramidal ; et M. Radioré, avec les trois métacarpiens intermédiaires l’os capitatum. Ces diverses ablations partielles, surtout quand elles s'étendent aux os du carpe, ne sont guère susceptibles d’être formulées et doivent être improvisées par le chirurgien dans leurs manœuvres,

Pansement. La réunion, facile après l’ablation d’un métacarpien isolé, exige des lambeaux assez longs lorsque deux métacarpiens contigus ont laissé un large espace intermédiaire. Quant au cas où trois métacarpiens sont enlevés ensemble, il y aura évidemment deux lignes de réunion à angle : une horizontale carpienne et une verticale métacarpienne. Enfin, au sujet de ces opérations, nous croyons devoir prémunir le chirurgien en ce qui concerne la lésion des artères qui doivent être liées. L'ablation de l’annulaire nécessite la section de la grande branche terminale de l’arcade cubitale et de la deuxième inter-osseuse radiale. L'ablation du médius et de l’annulaire entraine la section de l’arcade cubitale palmaire ou. de ses branches digitales, peut-être même celle du tronc cubital, outre les inter-osseuses palmaires ; et enfin il est difficile, pour chacun de ces trois doigts, de ne pas léser l’arcade palmaire de la radiale. La simple inspection anatomique montre à quel point, pour cette opération, il faut se prémunir contre l’hémorrhagie, en faisant de suite toutes les ligatures nécessaires, sans parler des accidents consécutifs auxquels peut donner lieu la lésion des gaines synoviales. Nous ne voyons pas pourquoi des considérations de cette importance ont été négligées par les auteurs de médecine opératoire.

Amputation des quatre derniers doigts ensemble.

Cette amputation est réservée pour les cas où le métacarpe a été fracassé; le carpe étant resté sain, le pouce, alors, situé plus en dehors et non lésé, se trouve en dernier résultat conservé avec un moignon carpien. Cette opération n’est pas nouvelle; dès 1800, au rapport de MM. Larrey et Yvan, elle aurait été pratiquée avec succès par plusieurs chirurgiens militaires. Troccon en a donné la formule sur le cadavre; enfin M. Gensoul l’a pratiquée avec un plein succès : M. Blandin a été moins heureux.

L'amputation dans toute la ligne carpienne, par cela même qu'il s’agit de tout enlever, offre moins de difficultés anatomiques que chacune des désarticulations partielles. Il nous suffit de constater que la ligne articulaire dans son ensemble, indépendamment de ses dentelures partielles, est légèrement convexe avec une inclinaison en bas et en dedans. Le seul point essentiel est de reconnaître les points de départ : en dedans, au cinquième métacarpien, le ligament latéral interne débordé par le tendon du cubital postérieur, en dehors le ligament externe ou inter-osseux entre le trapèze et la tête du deuxième métacarpien.

Procédé opératoire. La main du malade tournée en pronation et embrassée dans la main gauche du chirurgien, dont le pouce, étendu sur la face dorsale, fait opposition aux autres doigts sur la face palmaire, avec un petit couteau droit tailler sur la face dorsale un lambeau semi-lunaire, long d’un centimètre et demi, qui s'étend de l’une à l’autre articulation externe, c’est-à-dire de la tête du cinquième métacarpien à celle du deuxième pour la main droite; et au contraire du deuxième vers le cinquième pour la main gauche : puis, faisant écarter par un aide le pouce pour la main droite, ou les quatre doigts pour la main gauche, le chirurgien tenant les quatre doigts dans le premier cas, et le pouce dans le second, inciser verticalement, à plein tranchant, les chairs de l’espace inter-osseux, entre le pouce et l'indicateur, en longeant le deuxième métacarpien jusqu’au fond de l'angle formé par le petit tubercule du trapèze. Alors faire relever le lambeau dorsal, et, avec la pointe de l'instrument, diviser d’abord d’un seul coup la succession des ligaments dorsaux, sauf à revenir sur la section des sinuosités du deuxième métacarpien, Les ligaments dorsaux et latéraux étant divisés, les articulations ellesmêmes encore intactes, d'un seul coup, en faisant basculer avec le pouce sur les doigts les têtes phalangiennes des métacarpiens, luxer toute la ligne articulaire, y introduire le couteau, couper les bandes fibreuses, puis les ligaments palmaires, et, contournant la tête des os en avant, coucher la lame le tranchant en bas et tailler un lambeau palmaire de trois à quatre centimètres de longueur. L'opération terminée, il reste à lier les deux troncs des artères cubitale et radiale: la réunion linéaire est des plus simples.

AMPUTATION DANS L'ARTICULATION RADIO-CARPIENNE (pl. 71).

La désarticulation radio-carpienne est devenue de nos jours une opération très-commune. Longtemps elle a partagé la défaveur, qui dans les deux derniers siècles, s’attachait aux désarticulations, et il est fâcheux qu'il y ait encore des chirurgiens qui, dans la crainte des prétendus dangers qu’elle entraine, lui préfèrent l’amputation de l’avant-bras, malgré les faits si nombreux rapportés, depuis Bartholin, par Leblanc, Andouillet, Brasdor, Lassus, Sabatie, et par tous les chirurgiens de nos jours.

Anatomie. La surface radio-cubitale de la première rangée du carpe forme, du scaphoïde au pyramidal, une éminence convexe en travers et d’avant en arrière lègèrement inclinée en bas, du bord externe vers l’interne, et débordée sur chaque côté par les apophyses styloides du radius et du cubitus. La main portée dans la flexion, le sommet de la saillie osseuse est formé par les os de la première rangée du carpe; la difficulté est de reconnaitre avec précision le bord du radius au dessus. Voici les données anatomiques que fournit à ce sujet M. Malgaigne. 1° La face dorsale de la main renversée autant qu’on le peut sur l’avant-bras, le pli formé par l’angle cutané correspond au bord de l'articulation. 2° En avant, le bord opposé est à dix ou douze millimètres au-dessus du pli cutané qui trace la délimitation de la main avec l’avant-bras. 3° Traçant une ligne de l’un à l’autre sommet des apophyses styloïdes des deux os, le milieu de l'articulation est à cinq millimètres audessus. Ajoutons à ces données, que la grande où première ligne de flexion sus-palmaire correspond au plan inter-articulaire médio-carpien. Enfin, pour compléter ces considérations, rappelons que cette articulation, revêtue sur chaque face

par des ligaments plats ou membraneux, est surtout fixée par les ligaments latéraux, outre les gaines fibreuses des tendons.

MÉTHODE CIRCULAIRE (pl. 71, fig. 1 et 2). — Procédé ordinaire. Quoiqu'il ait été très-anciennement pratiqué, on fait remonter ce procédé à J.-L. Petit, le premier qui l'ait convenablement décrit. L'avant-bras tenu par un aide qui fait remonter circulairement les téguments, saisir de la main gauche, entre le pouce et les quatre derniers doigts, la main sur laquelle on opère, et la placer étendue en demi-pronation, la face dorsale tournée vers soi. Avec un petit couteau droit, pratiquer une incision circulaire qui suit la racine des éminences thénar et hypothénar, à un centimètre au-dessus du pli de flexion antibrachial, et contourne au même plan les deux bords et la face dorsale, en ayant soin de n’intéresser que la peau. Pour ce premier temps, M. Velpeau conseille d’incliner la main dans la flexion pendant qu’on coupe sur la face dorsale, et dans l’extension pour la face palmaire, vers le radius ou le cubitus à mesure qu'on incise en sens contraire. Ce précepte, qui a pour objet de tendre la peau, a l'inconvénient de la retirer de la pression déterminée par l'aide et d'empécher l’incision d’être aussi régulière. Arrivé là, disséquer la peau, en ayant soin d'éviter en avant le pisiforme, et relever circulairement les téguments de l'articulation. Par une seconde section circulaire, diviser d’un seul temps les tendons extenseurs et fléchisseurs et les ligaments latéraux : l'articulation n'étant plus maintenue que par sa capsule, on y entre et on la détache à volonté, soit indifféremment d'avant en arrière, d’arrière en avant ou d’un côté à l’autre.

MÉTHODE A DEUX LAMBEAUX. — Procédé ancien (pl: 97, fig. 3, 4). La main tournée en pronation, l’avant-bras fixé et les téguments refoulés par un aide comme il a été dit précédemment : avec un petit couteau droit, tailler sur la face dorsale un lambeau cutané semi-lunaire, de l’une à l’autre apophise styloïde, en procédant du cubitus vers le radius pour la main droite, et du radius vers le cubitus pour la main gauche. Disséquer d’un seul coup la peau et faire relever le lambeau par l’aide. Par une seconde incision diviser les tendons extenseurs et radiaux, le ligament carpien postérieur, puis, sans désemparer, par un mouvement de bascule de l’instrument, les ligaments latéraux, et du côté interne le tendon du cubital postérieur. Luxer alors la tête brisée carpienne, entrer en plein dans l'articulation, coucher le couteau à plat sur sa face antérieure, le tranchant en bas, et tailler un lambeau palmaire de quatre centimètres environ d’étendue. Tous les chirurgiens établissent en précepte d’avoir soin de contourner le pisiforme pour ne pas le laisser adhérent à la peau. Nous ne voyons pas quel est l’inconvénient réel de cette prétendue maladresse; si, par le fait de l’'amputation, tous les autres muscles sont privés de leur insertion, ce n’est pas une raison pour en priver aussi le cubital antérieur, puisque, aussi bien, il n'y a que de l’avantage à la conserver.

Procédé de M, Lisfranc. 1° La main placée en pronation, plonger à plat la pointe d’un petit couteau à double tranchant, de l’une à l’autre apophyse styloïde, en rasant le bord des 08; descendre, par un mouvement continu, le talon de l’instrument sur la face antérieure du carpe, et tailler le lambeau antérieur. 2° Sans désemparer on peut réintroduire l'instrument sur la face dorsale et tailler le lambeau en ce sens. M. Lisfranc met la main en pronation forcée, et forme un lambeau dorsal semilunaire qu’il dissèque. 3° La main rétablie en pronation moyenne

si elle en a été écartée, pénétrer à plein tranchant sur l’une des apophyses styloïides et, d’un seul coup, qui parcourt la surface

courbe articulaire, couper tous les ligaments et détacher la main de l’avant-bras,

Modifications diverses. M. Rust pratique deux incisions latérales qu’il réunit par deux autres transversales, ce qui est plus long sans offrir de nouvel avantage. MM. Sanson et Bégin, après avoir formé le lambeau palmaire, conseillent de traverser immédiatement l'articulation pourterminer par la section dorsale, manœuvre rapide et sans inconvénient. Moins bien inspiré, M. Rossi veut que, par deux incisions verticales sur les faces, réunies par une section circulaire, on taille deux lambeaux latéraux, manœuvre longue pour la dissection et d’un mauvais résultat, Enfin, pour les cas spéciaux où l’on est commandé par l'état des téguments, il est bon de savoir varier au besoin la forme des lambeaux, pour éviter l’'amputation de l'avant-bras : c'est ainsi que M. Champion a réussi à guérir son malade avec un seul lambeau palmaire, et M. Velpeau avec un lambeau externe et antérieur,

Appréciation. Les procédés, quant à leurs avantages, se sucC= cèdent suivant l’ordre dans lequel nous les avons présentés. Le meilleur et le plus simple est le procédé circulaire; le procédé à un grand lambeau palmaire vient ensuite : ce der nier est brillant par son exécution, mais ce n’est pas là un avantage pour le résultat; enfin les deux procédés à lambeaux ont l'inconvénient de se pratiquer en piquant, mode de division trés-inférieur à la section circulaire.

Réunion (fig. 4). Les artères à lier sont les deux troncs des artères radiale et cubitale. Si pourtant ces artères rétractées ne pouvaient être trouvées, on procéderait au pansement, nombre de faits prouvant qu'il peut ne pas survenir d’hémorrhagie consécutive, Les bords de la plaie sont rapprochés d’avant en arrière ; un bandage spiral, du coude vers le poignet, ramène la peau en bas, et deux compresses pyramidales, appliquées en long, accolent les gaines synoviales pour prévenir la formation des fusées purulentes dans leur cavité.