GÉNÉRALES

bas en haut, et de la peau vers la profondeur, un lambeau antérieur, en arrétant le tranchant sur l’articulation ; couper rapidement les ligaments antérieurs et latéraux, tailler horizontalement les chairs en arrière, faire relever la peau et détacher l’olécrane du triceps.

Procédé de Dupuytren (pl. 73, fig. 1) 1° Le membre en supination complète et légèrement fléchi, l’opérateur, placé en dedans, reconnaît, avec le pouceet le médius, les deux saillies latérales de l’humérus, et, saisissant le plus de chairs qu'il peutsur la face antérieure, les soulève pour faciliter la marche de l'instrument. Alors, armé d’un couteau à deux tranchants, il en présente la pointe au côté interne et antérieur de l’articulation, à deux centimètres au-dessous du milieu de l’épicondyle, d’après le témoignage unanime des chirurgiens et non en regard de cette apophyse, comme l’a indiqué Dupuytren, circonstance qui découvrirait trop l'extrémité de l'os. Le manche de l'instrument, d’abord un peu incliné en bas pour piquer, doit être remonté horizontalement pour contourner la triple saillie articulaire humérale, et la pointe inclinée de nouveau autant qu'on le peut en remontant le manche pour ressortir par le côté interne. La lame engagée, la faire glisser vers son talon en descendant et rasant à plat la surface des os pour tailler un lambeau antérieur d’une longueur de huit à dix centimètres (trois à quatre pouces) que l'on fait relever par un aide. 2° Appliquant le tranchant en arrière, en regard de la base du lambeau, diviser horizontalement les parties molles sur la face postérieure. 3° Le membre rappelé dans l'extension, couper les ligaments et entrer en plein dans l'articulation huméro-radiale, tirer le cubitus en bas, achever de diviser le ligament latéral interne, s’il ne l’a pas été complétement, et, avec une petite scie introduite dans l’écartement de l'articulation huméro-cubitale, séparer l'olécrane en conservant l’attache du tendon du triceps. Quelques chirurgiens pratiquent cette opération en coupant ce dernier tendon ; Dupuytren l’a effectuée indifféremment des deux manières, et l'expérience a appris que le résultat est à peu près le même dans les deux cas.

Réunion. Ordinairement, dans la méthode à lambeau, deux artères sont à lier, la radiale et la cubitale; mais quelquefois l’humérale a été piquée dans le premier temps, cas où elle doit être liée au dessus. La réunion est des plus simples, seulement, il importe de diriger la ligne cutanée de manière que la surface humérale soit amplement recouverte sur les côtés par les chairs. Quant au choix du procédé opératoire, il est à peu près indifférent, le résultat favorable étant à peu près le même dans les diverses méthodes. ,

AMPUTATION DANS L'ARTICULATION SCAPULO-HUMÉRALE,

La désarticulation scapulo-humérale remonte à plus d'un siècle. Dés 1686, Laroque en rapporte un cas où l'opération fut en quelque sorte accidentelle; le chirurgien, obligé de couper très-haut pour une gangrène du bras, s'étant décidé à enlever la tête humérale, qu'il avait trouvé vacillante. L’absence de moyen pour comprimer la sous-clavière, la crainte d'ouvrir une articulation aussi large, et enfin la proximité du tronc, avaient paralysé les efforts de tous les chirurgiens. Ledran père est le premier qui l'ait pratiquée en 1715, si toutefois, comme on l’a rapporté, elle n’a pas été faite auparavant par Duverney. Quoi qu'il en soit, on n’en cite que peu

de cas pendant le cours du dix-huitième siècle; et ce n’est qu’à la fin, pendant les grandes guerres continentales, que M. Larrey et les autres chirurgiens militaires, par une grand nombre de succès, ont fait adopter cette opération, qui se pratique aujourd’hui de manières très-variées,

Anatomie. L’articulation scapulo-humérale se compose d’une demi-sphère osseuse reçue dans une demi-cavité supérieure ostéo-fibreuse ; en haut la voûte acromio -claviculaire proémine au-devant de la cavité glénoïde d'environ quatre centimètres (un pouce et demi), de sorte que la tête humérale, appliquée contre l’omoplate, se trouve recouverte jusqu’au contour de son col anatomique. La tête humérale offre une épaisseur moyenne de cinq centimètres et demi (deux pouces); la voûte acromiocoracoïdienne a une longueur de huit centimètres (trois pouces), dont l'intervalle entre les deux apophyses, rempli par le ligament acromio-Coracoïdien, est à peu près de deux centimètres et demi (dix à onze lignes). Les deux courbes, sensiblement concentriques, sont des segments d’une circonférence dont le centre correspondrait à la hauteur du col chirurgical. Il résulte du rapport des courbes que, soit qu’on élève ou qu’on abaisse la tête humérale, la distance relative, entre les points correspondants, reste à peu près la même; elle est d'environ vingtsept millimètres (un pouce) dans l’état d’abaissement de l’humérus et de sa capsule et se réduit de moitié dans l’état d'élévation : le rapport des deux courbes, en arc de 90° formé par la voüte acromio-thoracique, montre, pour ouvrir l’articulation, la nécessité d’un mouvement pareil de la pointe du couteau, mais que l’on doit porter à 180°, c’est-à-dire moitié plus en avant et en arrière, pour assurer la section des tendons rotateurs. Ce sont ces tendons, sus-épineux, sous-épineux et petit rond dans le demi-cercle postérieur, et sous-scapulaire dans le demi-cercle antérieur, qui fortifient la capsule et complètent l'articulation en avant et en arriére tandis qu’elle reste plus faible directement en bas. Enfin, pour compléter l’ensemble des indications anatomiques, il faut tenir compte du ligament coraco-huméral, suspenseur de la capsule, et du tendon réfléchi du biceps, qui se présentent les premiers à couper. Une dernière considération tient à l’espace acromio-coracoïdien, qui reçoit la pointe du couteau dans divers procédés; il forme une intervalle osseux à trois côtés, l’acromion, l’apophyse coracoïde, et, en arriere, le corps de l’omoplate, qui constituent un intervalle quadrangulaire de vingt-sept millimètres (un pouce environ) en tous sens, ouvert en avant dans le squelette et fermé seulement par le ligament acromio-coracoidien.

Méthode circulaire.

Imaginée dans le siècle dernier, où elle a été pratiquée par plusieurs chirurgiens, on la réclame aujourd'hui en faveur d’Alanson, qui l’a décrite en 1744.

Procédé de Garengeot. Comprimer l'artère médiatement, faire relever fortement les chairs vers l'épaule par un aide, à trois travers de doigt au-dessous de l’acromion inciser d’un seul coup les téguments et les muscles jusqu’à l’os, enfin désarticuler dans la plaie la tête de l’humérus.

Procédé de Bertrandi. Armé d’un large bistouri, inciser d’un premier coup en avant et en dedans, couper les tendons rotateurs, luxer la tête humérale, et terminer la section des parties

Te VI

molles par celle de la moitié postérieure du membre, en rejoignant la première section, de manière à confondre les deux en une incision circulaire.

Procédé de M. Cornuau. Le membre relevé, diviser la peau à quatre travers de doigt au-dessous de l’acromion, la faire remonter par un aide, puis d’un seul coup diviser les chairs en avant, en dehors et en arrière, depuis le coraco-brachial jusqu'au grand rond; faire relever la masse musculaire, couper la capsule et les tendons rotateurs, contourner de dedans en dehors et de haut en bas la tête de l’humérus, en rasant le col chirurgical, et terminer par une dernière incision transversale qui comprend les vaisseaux et réunit les deux extrémités de la première en formant avec elle une plaie circulaire.

Procédé d Alanson. C'est, comme nous l'avons dit, à ce chirurgien qu'on rapporte aujourd’hui le procédé le plus méthodique d’amputation circulaire, attribué en Allemagne à M. Græfe et modifié avantageusement en France par M. Louis Sanson. À quatre travers de doigt au-dessous de l’acromion pratiquer une incision circulaire qui n’intéresse que les téguments, faire retirer la peau par un aide, puis diviser le deltoïde en offrant le couteau obliquement de bas en haut, de manière à arriver au plus près de l'articulation; incliner le bras en bas avec la pointe du couteau, inciser le ligament coraco-huméral, le tendon du biceps et le contour supérieur de la capsule ; luxer vers soi la tête de l'os, glisser le couteau en dedans, et, derrière lui, faire saisir par un aide, entre les doigts et le pouce servant de pince, le côté interne de la section, pour comprimer médiatement l’artère : enfin achever en dedans et en arrière la section circulaire d’abord interrompue. Alanson faisait comprimer par une ligature en masse; il avoue que son procédé offre de la difficulté pour la désarticulation, et conseille, pour augmenter l'espace, une incision verticale vers l’acromion qui change ce procédé en celui de M. Larrey.

Procédé de M. L. Sanson (pl. 76). C’est en fait la méthode circulaire complète. Le membre élevé horizontalement et saisi fortement, en plein, par la main gauche du chirurgien placé en avant pour le membre droit, en arrière pour le gauche, l’artère sous-clavière comprimée par un aide avec le pouce ou une pelote sur la première côte, les chairs du bras fortement remontées par un autre aide vers l’aisselle: 1° offrir le couteau perpendiculairement en travers du membre, à vingt-sept millimètres au-dessous de l'acromion; couper net et circulairement d’un seul coup la peau et les muscles au contour de l'os et faire écarter rapidement les chairs au contour supérieur ; 2° par une incision demi-circulaire couper les tendons rotateurs et la capsule, entrer dans l'articulation et, tirant un peu sur l'os, contourner la tête humérale et ressortir en achevant de diviser la capsule en arrière et en bas. Rien de plus rapide que ce procédé quand il est bien exécuté : la seule observation à faire, c’est, en relevant le bras, de faire rapprocher suffisamment en haut, par un aide, les chairs vers la poitrine, afin d’avoir assez de peau et de muscles pour former une incision circulaire; la section terminée sans cette précaution, on est exposé à avoir une plaie trop large en bas vers le thorax.

Méthode à lambeau.

Elle se pratique par un grand nombre de procédés que M. Velpeau range, d’après leur résultat, en deux séries, suivant

que les lambeaux sont taillés de dehors en dedans ou d'avant en arrière. La première, plus ancienne, appartient aux chirurgiens du siècle dernier; la seconde, plus récente, est contemporaine de la méthode ovalaire, à laquelle elle ressemble pour le résultat.

1° LAMBEAUX DE RECOUVREMENT. — (a) Méthode à un lambeau (lambeau postérieur ou interne). Procédé de Ledran. Le malade assis sur une chaise, le bras maintenu soulevé presque horizontalement par un aide; avec un couteau étroit, présenté à deux travers de doigt au-dessous de l’acromion, inciser transversalement le deltoïde et les deux portions du muscle biceps, puis, sans quitter le couteau, tomber sur la capsule fibreuse, faire abaisser le bras, couper la capsule et les tendons rotateurs, entrer en plein dans l’articulation, glisser l'instrument derrière la tête de l’os, passer avec une aiguille droite une ligature médiate autour du paquet des vaisseaux : enfin tailler, aux dépens du contour interne et postérieur, un lambeau de huit à onze centimètres (trois à quatre pouces), dans lequel se trouvent compris en dedans les gros vaisseaux et les nerfs.

Procédé de Garengeot. MH diffère du précédent: 1° par l’allongement du lambeau externe et supérieur, coupé à trois travers de doigt au-dessous de l’acromion; 2° par le raccourcissement proportionnel du lambeau axillaire; et 3° par l'emploi de l'aiguille courbe, bien préférable pour la ligature préalable.

Procédé de La Faye (lambeau externe et supérieur). Pratiquer d’abord dans l’épaisseur du deltoïde une incision transversale, à quatre travers de doigt au-dessous de l’acromion; sur les angles de cette première incision, en abaisser deux autres verticales, mais légèrement obliques et convergentes, suivant la direction des fibres, l’une interne et antérieure, l’autre externe et postérieure, de manière à circonscrire un lambeau trapézoïdal dont la base est en haut. Le lambeau disséqué et relevé, la tête de l'os isolée et luxée, dénuder et lier immédiatement l'artère axillaire par le dedans de la plaie, puis tailler les chairs du contour axillaire. — Au lieu de ce lambeau trapézoïdal, Dabhl et Portal conseillent un lambeau en V imité par M. Syme pour la résection de la tête humérale,

Procédé de Dupuytren (lambeau externe etsupérieur). Attribué à ce chirurgien, dont il porte le nom, mais décrit déjà anciennement par Grosbois comme lui appartenant (thèse de 1803) — Formule de Grosbois. Ce n’est qu’une modification du procédé de La Faye; voici en quoi il consiste: le bras en position, saisir et soulever avec les doigts de la main gauche la masse du deltoïde, glisser horizontalement, sous la base de ce muscle, un petit couteau, le tranchant tourné vers le coude, et tailler, de la profondeur vers la surface, un lambeau externe et supérieur de la longueur convenable.

Formule de Dupuytren. À cet exposé sommaire de la thèse originale, ajoutons quelques détails comme les professait Dupuytren. Le lambeau relevé par un aide, saisir le bras de la main gauche, le rapprocher du tronc, tourner le coude en avant pour tendre les rotateurs externes et, le couteau porté perpendiculairement, commencer, par la section de leurs tendons, à ouvrir l'articulation, qui, pour la tête humérale, offre plus d’écartement en arrière, sous l’acromion, qu’en avant vers l’apophyse coracoïde; contourner le coude en sens inverse, et, suivant avec le couteau, couper la capsule et le tendon du sous-

scapulaire. Pour une main exercée, le double mouvement en sens inverse, de rotation par la main gauche, et de section par la main droite doit s’exécuter uniformément d’un seul temps. Luxant alors la tête de l'os en dehors, glisser en dedans le couteau ; attendre un instant que le même aide, qui soulève le lambeau externe d'une main, saisisse entre les doigts les chairs, pour comprimer l'artère au-dessus du couteau : enfin, terminer par la section des chairs sur le bord axillaire. Afin de ne pas envahir sur les parties molles du thorax, il est utile de les tailler assez en avant pour former un bec avancé qui laisse le creux de l’aisselle sur le moignon: ce qui revient à former une sorte de lambeau.

Modification de M. Onsenort. Au lieu de tailler le lambeau précédent de la profondeur vers la surface, cetauteur remonte de dehors en dedans, ou de la peau vers l'articulation, en se servant d’un couteau courbe sur le plat. Ce procédé a eu quelque vogue en raison de la rapidité avec laquelle il s'exécute avec un simple couteau droit:le chirurgien, sans désemparer, passant de suite de la section du lambeau à la désarticulation. Il suffit de faire comprimer préalablement l’artère sous-clavière. C’est ainsi qu'il a été pratiqué nombre de fois par MM. Cline et Chiari.

Méthode à deux lambeaux. — Procédé de Bell. Inciser circulairement jusqu’à l’os à onze centimètres au-dessous de l’acromion, abaisser en avant et en arrière une incision verticale, disséquer et relever les lambeaux pour terminer par la désarticulation. Il est clair que l'artère doit être préalablement comprimée. Ce procédé n’est peut-être pas aussi expéditif que plusieurs autres, mais il assure des lambeaux réguliers.

Procédé de Laroche. C’est le même que le précédent; la différence consiste à relever seulement le lambeau superficiel, puis à désarticuler avant de tailler l’autre lambeau.

Procédé de M. Lisfranc (pl. 77). C’est sous le nom de ce chirurgien et sous celui de M. Champesme qu'est connu le procédé suivant, décrit d’abord par Grosbois mais avec moins de précision. 1° Bras gauche. Premier temps. Le bras soulevé perpendiculairement : placé derrière le malade, embrasser le moignon de l’épaule avec la main gauche, le pouce appliqué sur la face postérieure de la tête humérale, l'indicateur et le médius sur le triangle acromio-coracoïdien, les deux derniers doigts relevés; alors armé d’un couteau à double tranchant, dont la lame a vingt-cinq centimètres de longueur, en plonger la pointe parallèlement à l’humérus, au côté externe du bord postérieur de l’'aisselle, à six centimètres au-dessus du pli cutané, le tranchant supérieur légèrement incliné en haut. Piquer sur la tête humérale, incliner légèrement le manche en bas pour contourner l'articulation, le relever par un mouvement de bascule, glisser sur la capsule en l’ouvrant et, en retirant les doigts, ressortir en dedans au milieu de l’espace quadrilatère acromiocoracoïdien. Dès que la pointe est saillante à l'extérieur, l’incliner un peu de dedans en dehors, et de bas en haut, pour la dégager de dessous l’acromion et contourner la tête de los; puis descendre à pleine lame sur la face externe de l'os, et, relevant le tranchant inférieur, détacher un lambeau de huit centimètres de long que l’on fait relever par un aide. Au second temps, la main inclinée en bas pour inciser du talon à la pointe, offrir le couteau au côté interne de la tête humérale, abaisser le manche horizontalement, luxer l'os, glisser le tranchant derrière, descendre sur le côté interne, faire saisir au-dessus du

tranchant l'artère entre les chairs, et, rasant l’os en dedans, tailler un lambeau interne et inférieur de quatre à cinq centimètres de long.

2° Bras droit. Pour tailler un lambeau externe en agissant de la main droite, on peut procéder de deux manières : (a) dans l’un, le coude relevé et la main dirigée en bas, piquer dans l'espace acromio-claviculaire pour ressortir à la hauteur voulue sur le bord postérieur de l’aisselle ; (b) dans l’autre, placé d’abord en arrière, piquer et tailler le lambeau comme pour le bras gauche, puis se porter rapidement sur le côté pour tailler le lambeau antérieur.

2° LamBEaux p’accoremenr. Le but des procédés qui s’y rapportent est de former des lambeaux antérieur et postérieur qui se rapprochent.

Procédé de Poyet et de Sharp. Inciser verticalement le deltoïde et le grand pectoral depuis l’acromion jusqu’au creux de l’aisselle, chercher d’abord l'artère axillaire, la dénuder et la lier; écarter les lèvres de la plaie, ouvrir et traverser l’articulation d'avant en arrière et de dedans en dehors et terminer en glissant le couteau entre la tête de l'os et les chairs que l’on divise en taillant un lambeau externe et postérieur.

Procédé de Desault. L’artère préalablement comprimée entre les scalènes, le membre soulevé dans une demi-abduction, au rapport de Giraud tailler d’abord un lambeau antérieur et inférieur ou axillaire, traverser l'articulation de bas en haut et terminer par la section d’un lambeau externe et postérieur. — Procédé inverse de M. Larrey. Pour éviter l’inconvénient du procédé de Desault, où-l’artére axillaire se trouve coupée dans la premiére incision, M. Larrey a proposé, le bras opéré dans une légère adduction, de tailler d’abord par ponction le lambeau externe et postérieur, d'ouvrir l’articulation en ce sens et de terminer par la section du lambeau interne et inférieur. Ce procédé permet de piquer de bas en haut pour le bras gauche; mais pour le bras droit il exige d'opérer la main en bas et le coude élevé, à moins d’être ambidextre et de se servir de la main gauche.

Procéde de Delpech. N se distingue par l'extrême exiguité du lambeau externe ou plutôt postérieur. Du premier coup le couteau met à découvert la face postérieure de l’articulation. Le chirurgien l’ouvre en ce sens, coupe les tendons rotateurs, luxe la tête de l'os, la contourne en dedans et en avant et termine en taillant un vaste lambeau antérieur qui

nécessairement comprend une portion de la face externe du deltoide.

Methode ovalaire.

Il y a en résultat une grande analogie entre la méthode à lambeaux antérieur et postérieur et la méthode ovalaire. Toutefois on y trouve deux différences essentielles : quant à l’opération, la continuité de Ja ligne de section ; et quant à la réunion, la possibilité de l’effectuer en une seule ligne. Cette observation explique les débats qui ont eu lieu sur la priorité d’invention de la méthode ovalaire. D’après M. Velpeau, la première mention bien claire s’en trouve dans une thèse de M. À. Blandin (Strasbourg, 1803) et dans une autre de M. Chasley.

Procédé de M. Larrey (pl. 78, fig. 1 et 2). Le bras du malade appliqué contre le corps, descendre une première incision verticale qui, du bord de l’acromion, s’étende à vingt-cinq millimètres (un pouce) au-dessous du niveau du col chirurgical de l’humérus et pénètre du premier coup jusqu’à l'os. Faisant retirer les chairs en haut par un aide, de cette première incision, à vingt-cinq millimètres au-dessous de l’acromion, en faire partir obliquement deux autres en V renversé, l’une vers le bord antérieur et l’autre vers le bord postérieur, et prolongées toutes deux de manière à couper les tendons du grand pectoral et du grand dorsal très-près de leur insertion humérale; diviser les adhérences fibro-celluleuses des deux lèvres de cette plaie et les faire relever par un aide qui applique deux doigts sur les artères circonflexes externe et interne. L’articulation mise à découvert, l’ouvrir et couper les tendons rotateurs par une section circulaire en un seul temps, luxer la tête humérale en dehors, glisser le couteau sur son côté interne et rentrer à plein tranchant de chaque côté dans l'angle où se sont arrêtées les incisions obliques, faire saisir l'artère axillaire par les doigts d’un aide entre les chairs et terminer en coupant transversalement les parties molles au niveau des angles inférieurs des deux incisions en V,

Dans ce procédé, le chirurgien étant placé en dehors du membre, il est difficile de faire les deux incisions obliques également de la main droite. M. Larrey taille de la main gauche celle des deux incisions qui placerait la main droite à revers en flexion et pronation forcée, mais il indique avec raison de faire dans ce cas l’incision plutôt de dedans en dehors ou de la profondeur de la plaie vers la peau; on pourrait également y procéder de la peau vers la profondeur, en commençant de bas en haut et terminant par le sommet du V. Enfin au couteau dont se sert M. Larrey on peut substituer, pour plus de facilité, pour les trois premières incisions, un grand bistouri convexe,

Procédé de M. Guthrie. Partant immédiatement du sommet del’acromion, diriger deux incisions en V qui n’intéressent que la peau etqui descendent de chaque côté jusqu’au bord de l’aisselle, l’une enavant et l’autre en arrière ; après que la peau est rétractée, diviser, par deux autres incisions, les muscles au plus près du bord de la peau : le reste comme il a été dit précédemment.

Procédé de M. Scoutetten. M ne diffère en réalité que par la section de la peau pratiquée sans discontinuer d’après la manière habituelle de l’auteur. Ainsi, partant du dessous de l’acromion, il contourne obliquement le membre en avant, élève le bras, parcourt l’espace de l’aisselle jusqu’à son bord postérieur et, vu le volume du membre qui ne lui permet pas de continuer de suite, reporte vivement la main par-dessus l'épaule pour reprendre son incision au point où il l’a laissée et la terminer en arrière de bas en haut; la section de la peau opérée, l'opération se termine comme il a été dit précédemment, Le véritable avantage de cette modification est, pour toute personne peu exercée, d'obtenir immédiatement avec certitude

,une section régulière de la peau, qui, en outre, guide ulté-

rieurement pour la section des muscles, Appreciation et valeur relative des méthodes et des procédés.

Le choix entre ces trois méthodes, et les nombreux procédés qui en dérivent, est fondé sur un grand nombre de considérations, dont les unes se rapportent à l’état du membre et les autres aux conditions de la méthode et du procédé en eux-mêmes.

A. Sr l'articulation et les chairs de recouvrement sont intactes, ou du moins si le désordre des parties molles est peu étendu et récent, comme il arrive souvent dans les plaies par armes à feu, de telle sorte que le chirurgien, libre d'appliquer telle méthode et tel procédé, n'ait plus qu’à juger leur valeur, son choix dépend des considérations suivantes. 1° Le résultat définitif. Eu égard à la forme de la plaie sur une seule ligne, dont la direction peut être commandée à volonté, les méthodes circulaire et ovalaire sont évidemment bien préférables à la méthode à lambeau. Les chairs, peu abondantes et continues partout au contour, sont remplies de vaisseaux qui n’ont qu’à s’inosculer au contact, dès que les bords en sont rapprochés. Les procédés à lambeaux, au contraire, donnent pour résultat au moins trois lignes de réunion. — 2° Les difficultés de l'opération, Le mode de section le moins facile est la taille des lambeaux. Les procédés qui exigent le plus d'habitude sont ceux à un seul lambeau, par l’impérieuse difficulté de tailler avec sureté du premier coup, dans une grande étendue, de manière à obtenir une plaie régulière. Les procédés à deux lambeaux viennent ensuite. Les plus simples sont encore les procédés circulaire et ovalaire. — 3° La rapidité d'exécution. Si Von en excepte les procédés à un seul lambeau, qui, par les précautions qu'ils exigent, occasionnent, à moins d’une grande habitude, une lenteur calculée, la promptitude est sensiblement la même dans les procédés à deux lambeaux, circulaire et ovalaire. En résumé, à notre avis, quand le chirurgien peut choisir, nous croyons que l'opération doit être pratiquée ou par le procédé circulaire de M. Sanson, ou par le procédé ovalaire de M. Larrey. — B. S% les chairs ont été désorganisées dans une certaine étendue sur l’une ou l’autre face du membre, de manière à ne pouvoir être conservées, c’est forcément le cas d’avoir recours à celui des procédés à un ou deux lambeaux qui permet encore la plaie la plus régulière, soit le lambeau externe de La Faye ou de M. Lisfranc, le lambeau interne de Delpech, ou au besoin un lambeau uniquement supérieur ou inférieur.