RÉGION ANO-PÉRINÉALE CHEZ L'HOMME

Dans l’homme adulte l’aire rhomboïdale de la ceinture ostéofibreuse du périnée ne présente guère que trois pouces et demi de diamètre transversal entre les tubérosités sciatiques, plus prolongées en arrière, tandis que le périnée se continue en avant, au-dessous du pubis, par les racines du pénis, dont la masse forme une longue saillie médiane rétrécie entre les branches des ischiums. L’orifice anal, placé au centre d’un enfoncement, est situé plus en avant que dans la femme, sur l'entrecroisement de la ligne transversale des tubérosités sciatiques avec la ligne médiane antéro-postérieure.

Parties constituantes de la cloison périnéale. 1° Peau. Mince, brune et ridée dans l’homme, elle continue le scrotum, qui se termine par une sorte de crête tégumentaire sur le plan moyen. En arrière, la peau s’amincit encore autour de l’orifice anal, et se continue au delà en s’épaississant dans le sillon des fesses. Sur les côtés elle forme les sillons de flexion intermédiaires du périnée à chacune des cuisses. Dans toute cette surface, mais principalement au milieu, la peau est garnie de poils et de follicules sébacés, plus nombreux à la racine du scrotum, dans les plis des cuisses, et surtout au pourtour de l’anus. La matière grasse, âcre, et fétide sécrétée par ces follicules suffit, chez certains sujets malpropres, pour donner lieu à des excoriations, 2° Couche sous-cutanée. Elle est formée par un fascia superficialis épais, continu de chaque côté avec celui de la cuisse, et en avant avec le dartos, Ce fascia, composé de longues mailles, se charge d’une quantité assez considérable de graisse, et permet des déplacements considérables de la peau, circonstance souvent fächeuse dans les opérations, où il n’est pas rare

que le parallélisme des plans de section se trouve détruit dès qu’on abandonne les parties à elles-mêmes. L’extrême laxité du fascia sous-cutané périnéal, l'abondance des veinules et des lympbatiques qui s’y rencontrent, et sa situation déclive, en font le siége de nombreuses collections. Les abcès et les infiltrations d'urine y sont aussi trés-communs et souvent graves. 3° Aponévrose superficielle. Enveloppe de contention des muscles du périnée, sous-jacente au fascia superficialis, elle revêt le sphincter rectal et les muscles de l’urèthre, et se confond sur le plan moyen avec les fibres du sphincter anal. 4° Muscles. Au milieu, en arrière, est le sphincter anal, de forme ellipsoïde ; au dessus et continu avec lui, le sphincter rectal, puis le releveur de l'anus, qui forme le plancher du sillon latéral. En avant, de chaque côté, sont le transverse du périnée, l'ischio et le bulbo-caverneux, et profondément , autour de la portion membraneuse de l’urèthre, ses deux muscles constricteurs, le pubio-uréthral et le pubio-prostatique. Ces divers muscles profonds sont unis dans leurs attaches médianes par la petite aponévrose d’insertion intra-périnéale, formant, avec T'arcade des pubis, un canal ostéo-fibreux, dans lequel passe la portion membraneuse de l’urèthre. 5° Vaisseaux. Les artères et veines sont des branches des honteuses internes, disposées en deux couches, sous-cutanée et musculaire, séparées par l'aponévrose périnéale. Les plus importantes de ces branches sont les deux ou trois artérioles dites transverses du périnée, dirigées en travers au-devant de l'anus, et dont la section est presque impossible à éviter dans l’incision pour la taille latéralisée. Aux vaisseaux honteuxinternes s’adjoignent: du pourtour de l'anus, les dernières ramifications des vaisseaux hémorrhoïdaux inférieurs, et dans les plis de flexion des artérioles et des veinules de la cuisse. Les lymphatiques sous-cutanés, quoique assez nombreux, sont sans importance ; ils se rendent dans les ganglions inguinaux ou dans ceux du bassin. 6° Verfs. Ils sont fournis par la branche ischiatique du petit sciatique et par le honteux interne : le premier sous-cutané, le second divisé en deux plans, superficiel et profond, dont les ramifications accompagnent les vaisseaux sanguins. Les branches les plus volumineuses, destinées au pénis, ne commencent à approcher de la ligne médiane qu’en arrière des bulbo-caverneux, et par conséquent peuvent être évitées dans les diverses incisions au pourtour de l’anus et dans celle pour la taille latéralisée.

Urèthre. Canal excréteur de l’urine, étendu du col de la vessie à l'extrémité du pénis, situé sur le plan moyen périnéal, où il forme une petite saillie courbe, compris entre les corps caverneux en haut et sur les côtés, et recouvert en bas par les téguments dans sa portion pénienne et scrotale, et par ses muscles propres dans ses portions spongieuse et membraneuse. Variable de longueur, suivant les dimensions du bassin et surtout du pénis, il offre en terme moyen neuf pouces (Wathely, Ducamp) à neuf pouces et demi; les limites de sa longueur sont huit pouces, en moins, et onze pouces, en plus.

Dans sa disposition générale, l’urèthre se compose sensiblement de deux moitiés périnéale et pénienne. La première, étendue entre le col de la vessie et le canal ostéo-fibreux souspubien, et la seconde extérieure. La moitié périnéale se subdivise en trois portions : la première ou prostatique, longue de douze à seize lignes, enveloppée par la glande qui lui donne son nom, est remarquable par une petite dilatation, dont le centre est occupé par la saillie dite le verumontanum, sur les côtés de laquelle s’ouvrent les conduits éjaculateurs. Au devant s'étend la portion 7embraneuse, longue environ d’un pouce, placée en arrière et sous l’arcade des pubis, dans le

canal ostéo-fibreux sus-énoncé, et fortifiée par les deux constricteurs pubio-uréthral et prostatique. La troisième portion de l’urèthre, dite bulbeuse, emprunte ce nom d’un renflement pyriforme, le bulbe de l’urèthre, séparé de la peau par le muscle bulbo-caverneux. C’est ce même tissu aminci qui forme, sous la moitié pénienne du canal, le tissu spongieux. Quant à sa direction, l’urèthre, placé sur le plan moyen, est dirigé d’arrière en avant, mais avec une double incurvation de haut en bas; sa moitié pénienne, pour entrer dans la vessie, forme un coude à concavité supérieure, qui avait motivé celui donné à la sonde par 1.-L. Petit. Toutefois des travaux modernes ont prouvé qu’une traction exercée sur la verge diminue assez cette coudure pour permettre avec facilité l'introduction de la sonde droite dans la vessie. Au repos, la portion pénienne forme, par le prolapsus de l’organe, un angle coudé sur le pubis, qui disparait dans l’état d’érection. Au reste, cette disposition anatomique est sans intérêt pour les opérations, vu la mobilité de l'organe, qui se prête à toute direction imprimée

par le chirurgien.

Recrum. L’extrémité inférieure du gros intestin, au point de vue chirurgical, doit être considéré comme appartenant a'lù région ano-périnéale. Dirigé obliquement de haut en bas, d’arrière en avant etun peu du côté gauche vers le plan moyen, il s'étend entre le sacrum et le bas-fond de la vessie, en formant une courbure à concavité supérieure, puis, au-dessous de la prostate, s’incurve légèrement en arrière, pour se terminer à l’orifice anal. L’extrémité inférieure du rectum, doublée par le sphincter rectal, de forme annulaire, est fermée par le sphincter ellipsoide anal. En dedans, l'extrémité de la membrane muqueuse est remarquable par les culs-de-sac ou lacunes disposés circulairement et ouverts en haut, qui, en arrétant les corps étrangers, sont une cause fréquente de fistules. La cloison recto-vésicale, formée par la juxtaposition de la vessie et du rectum, s'étend en arrière, au-dessous de la prostate, dans la portion formant le bas-fond de la vessie. Dans la couche celluleuse, très-lâche, intermédiaire aux deux parois, sont logées les vésicules séminales, et rampe un plexus veineux très-abondant, cause fréquente d’engorgements, d’infiltrations et d’hémorrhagies.

La région ano-périnéale, en raison des canaux et des orifices cutanés qu’elle renferme, est peut-être de toutes la plus importante en chirurgie, en raison des maladies et des nombreuses opérations dont elle est le siége. Nous n’insisterons pas ici sur ce sujet si complexe, nous proposant d'y revenir, avec les détails convenables, à l’occasion des opérations qui se pratiquent sur les voies urinaires et le rectum.