POSITIONS ET MANOEUVRES OPÉRATOIRES DU BISTOURI

On appelle positions les diverses manières de tenir le bistouri reconnues les plus avantageuses pour l'exécution de certaines manœuvres, et que, pour cette raison, l’art a réduites en préceptes. ‘

Les positions du bistouri sont distinguées par des noms numériques. Certains auteurs n’en comptent que trois, mais la plupart cinq, qu'ils présentent dans un ordre variable. Toutefois, comme il en existe encore trois autres sans appellation distincte, quoique d’un usage habituel, nous les classons au nombre de huit, disposées suivant la fréquence de leur emploi.

Première position ?, Dite approximativement le bistouri tenu comme un couteau. — Le tranchant en bas.

Le tranchant est tourné en bas vers les surfaces sur lesquelles on doit opérer, et le dos en haut, en regard de la face palmaire des doigts ; les phalanges unguéales du pouce et du médius appuient perpendiculairement par leur extrémité de chaque côté de la rosette qui unit le manche avec la lame, le pouce dans l'extension, et le médius fléchi à angle droit dans ses deux dernières articulations. L’'indicateur est libre en avant ; il peut se promener avec facilité du talon à la pointe, soit sur le plat, soit sur le dos de la lame : il sert ainsi, dans le premier cas, à contenir l'instrument ; dans le second, à limiter, si on le rapproche de la pointe, la profondeur à laquelle le bistouri doit pénétrer dans la ponction, et, si on l'appuie sur le milieu, à faciliter la section des chairs en augmentant à volonté la pression. Enfin, l’annulaire et le petit doigt, fléchis comme le médius, reposent sur la face externe du manche, et appuient l'extrémité libre de ce dernier contre la face palmaire de l'articulation de la première phalange du petit doigt avec le cinquième os du métacarpe. La fixité qui résulte de cette situation empêche les échappées de l'instrument dans le sens latéral.

La première position est, de toutes, celle où le bistouri se trouve le plus complétement sous la puissance de la main. La facilité avec laquelle on présente le tranchant parallèlement aux surfaces fait qu'il coupe en sciant dans toute son étendue, ce qui rend la section à la fois plus nette dans son résultat, plus facile et plus prompte pour le chirurgien, et moins douloureuse pour le malade. Les divers degrés d’inclinaison sous lesquels on offre l'instrument aux parties permettent de varier à volonté la profondeur et l'étendue des incisions, Si à tant d'avantages on ajoute ceux qui résultent des divers usages du doigt indicateur, on reconnaitra combien la première position est le plus souvent supérieure à la troisième dans l’application qui leur est commune, c'est-à-dire pour les incisions que l'on pratique de dehors en dedans. Le seul inconvénient qu’elle présente est un peu de pesanteur dans les mouvements, qui s’exécutent principalement aux dépens des articulations soit du poignet, soit de l'épaule ; mais on voit qu'ici l’on a sacrifié la légèreté et la promptitude à la fixité et à la puissance dans

! Dans l'indication des manœuvres, nous supposons toujours que le bistouri est tenu de la main droite. Pour faire l'application des préceptes en agissant de l'autre main, on devra prendre en sens inverse les expressions relatives qui tracent la direction de l'instrument,

? Planches 14, 15, 16.

les manœuvres. Nous verrons comment, dans la cinquième position, qui n’est que la première légèrement modifiée, l’instrument, beaucoup plus mobile et comme suspendu, est préférable pour les opérations qui exigent de la délicatesse.

La première position convient dans presque toutes les incisions de dehors en dedans, mais principalement quand on agit de droite à gauche. Nous citerons en particulier les scarifications, les ligatures d’artères, les ouvertures de vastes foyers purulents dans le phlegmon érysipélateux, les larges débridements aponévrotiques, les incisions étendues, pour faire cesser l’étranglement dans l’anthrax, etc. Nous devons faire remarquer que, pour inciser d’avant en arrière, le corps doit être un peu écarté à gauche, afin que l'œil suive le trajet de l'instrument. Si l’on est forcé de couper directement contre soi, la première position devient impraticable, le bistouri, recouvert par le poignet, étant hors de vue, en même temps que l’on éprouve de la difficulté à le dégager de la plaie. Il faut dans ce cas préférer la troisième position ; elle offre ce double avantage, que le chirurgien voit mieux ce qu’il fait, et que le manche de l'instrument, plus mobile, permet de terminer convenablement l’incision.

Deuxième position".

Le bistouri tenu comme un couteau. — Le tranchant en haut.

La situation des doigts est entièrement la même que pour la première position; la direction seule de l'instrument est changée, le tranchant regardant en haut ou vers la face palmaire des doigts, et le dos étant tourné vers les surfaces à inciser. Il est clair que nous supposons toujours la main placée en légère pronation.

La deuxième position convient principalement pour les incisions de dedans en dehors et de droite à gauche. On doit lui préférer la quatrième pour pratiquer les sections de dedans en dehors, et d’arrière en avant, ou devant soi.

Troisième position ?.

Le bistouri tenu comme une plume à écrire.

Le tranchant est tourné vers le bord cubital de la main ; le pouce et l'indicateur appuient par leur pulpe de chaque côté de la rosette qui unit le manche avec la lame; le doigt médius, étendu sur le plat de cette dernière, peut se promener du talon à la pointe, et sert ainsi à limiter la profondeur de l’incision ; l’annulaire et le petit doigt, étendus sur les parties voisines, fournissent un point d'appui à la main. Dans cette position du bistouri, le médius, appuyant sur le milieu de la lame, peut faire tourner l'instrument dans le sens vertical, entre le pouce et l’indicateur, comme sur un pivot. Dans la plus grande élévation, la pointe du bistouri, présentée perpendiculairement aux surfaces, sert à pratiquer des ponctions. Les divers degrés d’obliquité facilitent les sections ; le point extrême d’inclinaison fait encore avec les surfaces à inciser un angle d’au moins 30 degrés : ce point est celui où l'extrémité du manche repose dans le sillon interdigital qui sépare le pouce de l'indicateur. Dès que, dans la troisième position, le bistouri ne peut pas être rendu parallèle aux surfaces, on conçoit que, par cela même, elle ne peut servir pour pratiquer des incisions étendues. L’instrument, présenté obliquement aux parties, n'offre dans chaque point à diviser qu’une étendue très-limitée de son tranchant; il coupe plus en pressant qu'en sciant : aussi, la troisième position convient-

1 Planche 14, fig. 6.

? Planche 15, fig. 4.

elle surtout lorsqu'il est convenable de pratiquer des incisions profondes et peu prolongées. De ce nombre sont l’ouverture de certains abcès profonds, mais surtout l’incision pour pénétrer dans le sac lacrymal ; celle au moyen de laquelle on atteint le canal de l’urèthre, dans l'opération de la taille latéralisée, etc,

On peut cependant pratiquer des incisions de trois à quatre pouces, et même plus, avec le bistouri tenu en troisième position ; mais la manœuvre dans ce cas est assez difficile, l’opérateur agissant en partie à main levée. Voici en quoi consiste le procédé. Le bistouri tenu obliquement, on prend un point d'appui sur le bord cubital du poignet, au-dessous du lieu où l’on veut inciser. Étendant ensuite les doigts, on pique les téguments par une ponction en biseau de dehors en dedans, et on étend l’incision en ramenant par la flexion des doigts la lame du bistouri vers la paume de la main. 1l suffit de la simple lecture pour concevoir que cette manière d'opérer, quand rien ne force à en faire usage, n’a que le mérite de la difficulté vaincue. Ë

Quatrième position ".

Le tranchant tourné vers la paume de la main.

L’instrument tenu comme nous l'avons dit, on obtient une autre position en faisant tourner le bistouri verticalement entre le pouce et l'indicateur, jusqu'à ce qu'il se présente obliquement, prêt à couper en sens contraire de ce que l’on fait ordinairement, c’est-à-dire le dos tourné vers les parties à inciser, et le tranchant vers la paume de la main de l'opérateur. Dans cette situation, le manche est appuyé contre les deux dernières phalanges de l’index, fortement fléchies sur la première ; le médius est appliqué à un point quelconque du plat de la lame, et l’annulaire et le petit doigt servent d'appui latéralement.

Cette manière de tenir le bistouri est commode pour inciser de dedans en dehors et de gauche à droite, ou de dedans en dehors et d’avant en arrière,

Cinquième position?.

Le bistouri tenu comme un archet de violon,

Cette position est entièrement la même que la premiére, quant à la manière de placer les quatre premiers doigts ; elle n’en diffère que par la situation du petit doigt : au lieu que ce dernier appuie l’extrémité du manche contre le bord cubital de la main, il est au contraire libre et relevé.

Le bistouri, dans cette position, jouit de la plus grande mobilité possible : c’est dans l'articulation du poignet que s’exécutent les principaux mouvements. On peut présenter et faire meanœuvrer avec la même facilité l'instrument sur les parties, soit directement, soit à plat.

On applique le tranchant directement aux surfaces pour inciser de dehors en dedans ; mais ordinairement la cinquième position ne s'emploie dans ce cas que lorsque, étant déjà parvenu à une certaine profondeur, on ne coupe plus qu'avec ménagement et en n’intéressant qu’une faible épaisseur de tissus à la fois, dans la crainte de blesser des parties importantes en pénétrant trop profondément, La légèreté avec laquelle est tenu l'instrument, fait qu’or peut effleurer à peine les sur-

1 Planche 15, fig. 3.

? Planche 15, fig. 4.

faces, et fuir avec promptitude au moindre danger. Les sec tions, dans ce cas, s’exécutent par de petits mouvements de pronation du poignet : on y aide en faisant faire très-légèrement la bascule au bistouri entre le pouce et l'indicateur, par l'élévation et l'abaissement alternatifs de l'index et de l’annulaire. Les cas pour lesquels cette manière de tenir l'instrument convient le mieux sont tous ceux où il s’agit de découvrir une partie sans la léser, comme une artère dont on doit faire

la ligature, une tumeur enkystée que l’on veut enlever en totalité, etc.

Sixième position”.

Bistouri tenu comme un archet, le petit doigt abaissé.

Cette position, qui n’est pas tout à fait la cinquième, diffère cependant encore davantage de la première ; car, au lieu que l'extrémité du manche soit appuyée sur le bord cubital de la main, elle en est éloignée au contraire de toute la longueur du petit doigt demi-fléchi.

Le bistouri offert à plat est d’une grande ressource pour pratiquer des résections, des excisions, des ablations de tumeurs, Lorsque la partie à enlever est d’un volume considérable, comme une glande mammaire cancéreuse qu'il s’agit de détacher du grand pectoral, la main placée entre la pronation et la supination, le bord cubital tourné en bas, par de larges mouvements de quart de cercle de l'extension vers la flexion, on découvre de droite à gauche à chaque coup une étendue considérable, en offrant successivement aux tissus le tranchant du bistouri du talon à la pointe. On conçoit que, sans changer la manière de tenir l'instrument, suivant que l’on présente en bas le bord radial de la main ou que la face dorsale est tournée en arrière ou en avant, on peut couper ainsi de gauche à droite, d’arrière en avant ou d’avant en arrière; ce qui, en d’autres termes, revient à pouvoir diviser circulairement, sans être obligé de changer d’attitude relativement au malade.

En résumé, le béstouré porté à plat se recommande par la rapidité, l'étendue et la sûreté des manœuvres opératoires. Cette position, dans les cas où elle peut s'appliquer; offre le double avantage, pour le malade, d’abréger la durée de l’opération, et, pour le chirurgien, de donner de la grace et de l’aisance à ses mouvements.

Septième position?, Le bistouri basculant en long et en travers.

Nous qualifions ainsi celle où l'instrument doit agir en dédolant. Pour cela, il est nécessaire que la lame puisse se présenter aux parties plus ou moins obliquement, ou tout à fait à plat. Le bistouri est fixé entre le pouce et le médius demi-fléchis, et qui se font opposition sur ses deux bords au point de jonction de la lame avec le manche. L'indicateur est placé un peu en avant du médius sur le dos de la lame. L’annulaire et le petit doigt sont abaissés sur le même bord le long du manche et le fixent légèrement contre la base et la face palmaire du petit doigt. Le bistouri tenu dans cette situation, de ses deux faces, l’une est supérieure et l’autre inférieure ; son tranchant est tourné vers l'opérateur. Cette position, qui offre beaucoup de légèreté, doit être substituée à la cinquième, lorsque, dans la ligature des artères, la gaîne qui renferme les vaisseaux étant mise à nu, il ne s’agit plus que d'inciser cette gaine et d'isoler

1 Planche 15, fig. 5.

? Planche 15, fig. 6.

l'artère elle-même. L'instrument, dans ce cas, présentant le dos aux vaisseaux, ne peut les intéresser, tandis que la pointe et le tranchant incisent dans le tissu cellulaire voisin, Pour pratiquer le même genre de section de l’autre côté des vaisseaux, sans modifier la position de la main, on fait exécuter à linstrument, entre les trois derniers doigts et le pouce, un mouvement de demi-rotation tel qu’ils changent de bord mutuellement. On obtient ainsi une position inverse, dans laquelle, le dos du bistouri se trouvant tourné vers l'opérateur, la pointe et le tranchant peuvent agir, comme nous l'avons déjà dit pour le côté opposé. Il est à peu près inutile de faire observer que le tranchant n’est pas toujours présenté à plat. et que, suivant le besoin, on lui donne à volonté, suivant le sens de la longueur ou de la largeur, telle inclinaison que les circonstances font juger nécessaire.

La septième position est indispensable lorsque les parties délicates sur lesquelles on agit sont situées profondément, en ce que les doigts, ne dépassant que fort peu le niveau de la face inférieure de l'instrument, ne sont pas gênés par la rencontre inattendue des surfaces voisines de la plaie. Dans le cas au contraire où les parties sont situées superficiellement ou largement découvertes, comme, en général, dans la dissection des enveloppes d'un sac herniaire, on peut se servir indistinctement soit de la septième position, soit de la première, en portant pour cette dernière le bistouri plus ou moins obliquement ou à plat.

Huitième position.

Le bistouri fonctionnant comme le trocart.

L'instrument ouvert est couché à plat sur la face palmaire de l'articulation des seconde et troisième phalanges des trois derniers doigts. Le pouce et le médius se font opposition sur les faces supérieure et intérieure de l'instrument. L’indicateur est placé un peu plus loin sous la lame; les trois derniers doigts, demi-fléchis, fixent l'extrémité libre du manche contre la partie supérieure et interne de l’éminence hypothénar. Cette position est doublée, comme toutes les autres, suivant que le tranchant est tourné vers la paume de Ja main ou l'extrémité des doigts. On s’en sert présenté à plat pour pratiquer obliquement des ponctions que l’on termine quelquefois par une incision de dedans en dehors, en relevant en haut le tranchant. La section d’entre-croisement des incisions cruciale et en Test de ce genre, On insinue l'instrument en poussant suivant le sens de la longueur, et l’on peut guider la profondeur à laquelle il doit pénétrer dans la pression de l'indicateur de l’autre main sur le plat de la lame.

INCISIONS DROITÉS.

Les incisions droites se pratiquent de dehors en dedans, ou en pressant ; et de dedans en dehors, ou en soulevant les parties.