INCISIONS AVEC LE BISTOURI SUR DES CONDUCTEURS

Jusqu'à présent nous n’avons parlé que des incisions où le bistouri n’est gouverné que par la main de l'opérateur. Il est souvent nécessaire cependant, lorsqu'il doit pénétrer profondément, de lui fournir un guide qui le rapproche des parties à inciser et l’éloigne de celles qui doivent être ménagées.

Le doigt, par cela seul qu’il est, comme l’a dit Dupuytren, un instrument sentant, est le meilleur des conducteurs ; mais on ne peut s’en servir que dans les cas assez rares où il existe une ouverture assez grande pour en permettre l'introduction. On doit alors, après avoir insinué le doigt indicateur gauche, glisser sur sa face dorsale, tournée en haut, un bistouri boutonné offert à plat; on redresse l'instrument vers les parties à inciser, lorsque l’on est parvenu au point où l’on veut arriver, et, le bistouri incliné, l’on coupe en pressant et en sciant, comme pour les autres incisions de dedans en dehors.

Mais comme l'ouverture à travers laquelle on introduit les conducteurs est ordinairement petite, qu’elle soit le résultat d'une érosion par les progrès de la maladie, ou qu'elle ait été opérée artificiellement, il est bien plus commun qu’au lieu du doigt on se serve de la sonde ou du stylet cannelés ".

Pour faire une incision sur la sonde cannelée à travers une ouverture, on en saisit la plaque de la main droite, entre le pouce et la face palmaire de la deuxième phalange du médius ; le doigt indicateur, étendu sous le dos de la sonde, sert à la diriger. On opère la tension des téguments toujours en sens contraire de la marche de l'instrument, avec la paume et l’un des bords cubital ou radial de la main gauche, suivant le sens dans lequel on doit opérer. On insinue dans l'ouverture l’extrémité effilée de la sonde jusqu’à la profondeur convenable ; puis, abandonnant les téguments à eux-mêmes, sans modifier la manière de tenir la sonde on la change de main ; et, se servant du doigt indicateur comme d’un point d'appui, en relevant le doigt et abaissant le pouce, on fait basculer l’instrument, de telle sorte qu’amené au parallélisme avec la peau, il soulève les parties sous lesquelles il est placé. Prenant ensuite le bistouri droit, tenu comme pour inciser de dedans en dehors, c’est-à-dire en deuxième ? ou en quatrième position”, on introduit sa pointe dans l'ouverture, et on le fait glisser dans la cannelure de la sonde, jusqu’au cul-de-sac qui la termine, en lui donnant une inclinaison de 30 degrés, la plus favorable pour que les parties, à mesure qu’elles glissent sur le tranchant, se trouvent nettement divisées à la fois en poussant et en sciant. Parvenu à l'extrémité de la sonde, on relève peu-àpeu le bistouri, et on achève la section perpendiculairement, pour ne point laisser de cul-de-sac ni former de talus ; puis, sans que les deux instruments aient cessé de se toucher, on les retire ensemble de la plaie, pour être plus certain qu'aucune des parties situées entre la sonde et la surface cutanée n’a échappé à la section.

La manière de faire les incisions de cette espèce étant connue, on conçoit qu'il est facile de les varier dans toutes les directions, suivant les deux diamètres antéro-postérieur et transversal, et dans tous les degrés intermédiaires. On se conformera pour les faire aux préceptes établis pour les incisions de dedans en dehors. Ces incisions sur la sonde cannelée sont fréquemment employées pour agrandir l'ouverture d’un grand nombre d’abcès, mettre à découvert des trajets fistuleux, et diviser de larges décollements de la peau.

1 Planche 17, fig. 18 * Planche 14, fig. 7.

3 Planche 15, fig. 3. À

Lorsqu'il n'existe pas encore d'ouvertures, il suffira d’une simple ponction pour se trouver dans les mêmes conditions, et n'avoir plus qu'à se conduire selon que nous l'avons vu plus haut. Dans le cas, au contraire, où il faut inciser entre deux ouvertures qui communiquent ensemble par un trajet plus ou moins sinueux, on introduit la sonde cannelée par l’une de ces ouvertures, et on la fait ressortir par l’autre. Le bistouri, parcourant la cannelure, les a bientôt converties en une seule plaie, ce qui, en incisant sans conducteurs, serait trèsdifficile et nécessiterait une sorte de dissection, par la crainte où l’on serait de ne pas s'arrêter à temps si l'on procédait de dehors en dedans, et si l’on agissait de dedans en dehors par l'extrême difficulté de suivre avec la lame inflexible du bistouri le trajet irrégulier des fistules, sans offenser leurs parois ou les brides vasculaires qui peuvent les traverser.

Dans le cas où il n’existe qu’une ouverture, mais trop étroite ou tellement située que le pus tend à s’amasser dans un point, ou plus déclive quant à la position de la partie, ou séparé de l'ouverture par des sinuosités qui retardent la marche des liquides, on doit pratiquer en regard du foyer une contreouverture qui en facilite l'évacuation.

Pour y parvenir, on introduit une sonde cannelée par l’orifice de la fistule de la manière que nous avons décrite. Lorsqu'elle est parvenue au fond du foyer, on abaisse par la pression du pouce l’écussonde lasonde sur le doigt indicateur, qui,en même temps qu'il sert de point d'appui, se relève. L'instrument, par cette manœuvre, décrivant un mouvement de bascule, son extrémité effilée soulève les parties de dedansen dehors. On peutalors apercevoir ou sentir la saillie qu’il forme au-dessous des téguments, pourvu que les parties situées entre la peau et la paroi correspondante du foyer n’aient pas une trop grande épaisseur. Prenant ensuite un bistouri droit tenu en première ou en troisième position, le chirurgien incise de dehors en dedans les tissus jusqu’à la cannelure de l'instrument. Après la ponction, il agrandit l’incision soit de dehors en dedans, soit de dedans en dehors. Ce dernier procédé est préférable, L’incision, pour atteindre la sonde, peut être pratiquée de deux manières. Si la pointe de la sonde paraît presque sous-cutanée, ou que le chirurgien soit parfaitement sûr de sa main, il peutarriver directement à l'extrémité de la cannelure d’un seul coup par une simple ponction ; mais dans les circonstances opposées, dans la crainte que la pointe du bistouri, en glissant sur les côtés de la sonde n’aille blesser les parties situées au-dessous, il est préférable d’inciser en deux ou trois fois, surtout lorsqu'il y a une grande épaisseur de parties à couper. On fait ensuite sortir la sonde par l'ouverture que l’on vient de faire, pour être certain que cette dernière communique avec le foyer, et on agrandit l'incision comme nous l'avons dit ci-dessus.

Enfin, comme dernières considérations, nousajouterons que, dans toutes les incisions sur des conducteurs, on doit toujours faire tendre au-dessus de la cannelure les parties qui doivent être divisées, et que, toutes les fois que l’on opère dans le voisinage de gros vaisseaux où d'organes importants, il faut, avant d'appliquer l'instrument tranchant, s'assurer qu'aucun tissu de cette espèce ne court le risque d’être intéressé.