INCISIONS AVEC LES CISEAUX

Les ciseaux ! sont des instruments d’acier composés de deux tranchants qui se regardentet sont portés à l'extrémité de deux leviers réunis par une vis sur laquelle ils se meuvent en s’en-

1 Planche 17, fig. 11, 12, 13.

trecroisant. Fermés, les ciseaux ne paraissent former qu’une seuletige par la justaposition des deux leviers au parallélisme ; ouverts, ils décriventun X par l’écartement simultané desbranches des lames, la vis servant d’appui commun. Les branches, à leur extrémité libre, se terminent par des anneaux de forme ovale placés latéralement. Les grands diamètres des ovales sont déviés en dehors pour s'accommoder à la situation oblique des doigts qu’ils sont destinés à recevoir.

Le tranchant des ciseaux est bien formé comme celui des bistouris par la rencontre de deux surfaces planes ; mais, au lieu qu'il soit le sommet évidé d’unangle d'environ ro degrés comme le bistouri, l'angle qu’il représente est rarement de moins de 4o degrés, et souvent même il est encore plus ouvert : aussi les ciseaux coupent-ils d'autant mieux que leur vive-arête forme un angle plus aigu. Il est inutile d'ajouter qu’elle présente, comme pour les autres instruments de ce genre, des denticules perpendiculaires, mais beaucoup plus grossiers ",

Nous avons vu que les bistouris et les autres instruments formés d’une seule lame plate coupaient plutôt en sciant qu’en pressant : c’est le contraire pour les ciseaux ; ils coupent plutôt en pressant qu’en sciant. En effet, lasection, pour cesinstruments, n’a lieu que parlarencontre des deux lames suivant un mouvement circulaire comme celui de tous les leviers ; en sorte que ce n’est point, comme pour lebistouri, undenticule qui se promène parallèlement sur les tissus, et qui est, en chaîne continue, suivi de tous les autres dont l’action ajoute à la sienne. Ici, au contraire, chaque denticule, en tombant, doit produire par la pression tout l'effet nécessaire ; la section dans tous les points qui suivront sera faite successivement par les denticules correspondants.

Mais, pour que les parties soient incisées, il faut qu’elles se prêtent à la forme de l’angle d’écartemeut des tranchants entre lesquels elles sont engagées : il en résulte qu'avant d’être coupées, elleséprouvent successivement tous les degrés de pression intermédiaires. La contusion qui est la suite de cette manière d’inciser est d'autant plus forte que les parties comprises entre les mors ont plus d'épaisseur. Cet inconvénient est un des plus graves reproches que l’on ait fait aux ciseaux, considérés comme instruments tranchants des parties vivantes, Aussi MM. Percy et Laurent en condamnent-ils l'emploi pour les sections de tissus résistants et très sensibles, tels que la peau. Toutefois on doit convenir que la section faite par de bons ciseaux est remarquable par sa netteté. Cet avantage doit engager le chirurgien à employer cet instrument de préférence au bistouri dans les sections des tissus flasques, membraneux, et dépourvus de point d'appui.

Comme tous les leviers, dont la puissance est d’autant plus grande que le point d’appui est plus rapprochéde la résistance, les ciseaux coupent avec d’autant plus de force que les branches l’emportent davantage en longueur sur les tranchants : on a mis à profit cette disposition pour fabriquer les ciseaux dont on se sert dans l'opération du bec-de-lièvre. Dans les cas ordinaires, les ciseaux que l’on emploiele plus communément en chirurgie, ceux de trousse, par exemple, sont dans de telles dimensions que les branches l’emportent en longueur de moitié sur les lames, ou, en d’autres termes, qu’elles forment les trois cinquièmes de la longueur totale de l’instrument.

On distingue trois sortes de ciseaux: les droits, les courbes et les coudés. Les ciseaux droits sont à eux seuls beaucoup plus employés que les deux autres variétés ensemble. L'incurvation dans les ciseaux courbes peut occuper leurs faces ou leurs bords;

1 Planche 66, fig. 16, 17.

la courbure des deux tranchants dans le même sens donne un instrument très commode pour glisser sur les parties en se prétant à leurs ondulations. Les ciseaux courbes sur les faces sont très employés dans les ablations, les excisions, les extirpations de tumeurs, de fongosités et d’excroissances de diverse nature. Il y en a de dimensions très différentes, depuis ceux que l’on emploie dans l’excision du col de l’utérus, et dont la longueur est considérable, jusqu'aux ciseaux très déliés dont on se sert pour exciser les capillaires variqueux de la conjonctive dans le pannus et le ptérygion.

Les usages des ciseaux coudés sont à peu de chose près les mêmes que pour les précédents. Nous aurons occasion d’en parler à propos des opérations qui en réclament l'emploi.

Positions des ciseaux *. Le pouce et l’annulaire sont les doigts les plus convenables pour tenir les ciseaux; ils offrent seuls l'avantage de former sensiblement, par leur introduction dans les anneaux, un angle droit avec les branches de l’instrument ; disposition qui a pour effet la rencontre des tranchants dans le même plan. La moindre obliquité des doigts, en donnant lieu à l'inclinaison latérale des deux lames, est suivie de la distension des parties à inciser, qui se glissent entre les lames, et sont tordues et dilacérées, au lieu d’être coupées régulièrement. C’est ce que l’on observe fréquemment lorsqu'on emploie les ciseaux de la main gauche.

Le médius est toujours placé sur la branche en avant de l’annulaire; mais les usages de l'indicateur varient suivant l’espèce de section que l’on veut pratiquer. Si l’on veut couper en long, l'index sera placé sur la branche du médius, et, en avant de lui, ces deux doigts serviront alors d’auxiliaires à l’annulaire pour faire opposition au pouce. Si c’est à plat que l’on veut inciser, l'indicateur étendu, en appuyant sur la rosette, gouverne l'instrument. Si les parties offrent une certaine résistance, et que l’on ne puisse pas appeler la main gauche au secours de la droite, l'indicateur, placé en travers sur la branche du pouce, fera opposition au médius, situé sur l’autre branche?. Enfin, si l’on opère dans une cavité hors de la vue, et que l’on ait à craindre de blesser des parties importantes, l'indicateur, introduit entre les tranchants, facilite la section des tissus que l’on doit couper, en même temps qu'il écarte ceux que l’on doit ménager.

Au reste, de quelque manière que soient tenus les ciseaux, il faut bien éviter en incisant d'engager entre les mors une trop grande quantité de parties : il en résulte un mouvement de recul des branches, et les tissus, glissant en sens inverse, sont contus et dilacérés. Le même effet a lieu si l’on tire à soi, les tissus étant saisis entre les tranchants. L'on se garantira du premier de ces deux inconvénients en ne présentant aux parties que les deux tiers de la longueur des lames, et du second, en ne donnant aux ciseaux que le simple mouvement d’opposition des tranchants.

On pratique avec les ciseaux diverses sortes d'opérations. Les cas où l'on incise avec ces instruments sont rares; le becde-lièvre en est cependant un exemple. Plus fréquemment ces incisions se font sur le tissu cellulaire ou sur des aponévroses dans des cavités : la sonde cannelée sert alors de conducteur. Les excisions des parties membraneuses, telles que la luette, Le frein de la langue, le prépuce, les parois de kystes, Les lambeaux frappés de gangrène, etc., sont communes dans la pratique : les doigts ou des pinces mousses saisissent et soulèvent les tissus, que l’on excise avec des ciseaux courbés sur le plat.

1 Planche 16, fig. 6, ? Planche 16, fig. 7.

Dans tous les cas de plaie par arrachement, c’est avec des ciseaux que se fait la rescision des tissus ligamenteux, d’extrémités de vaisseaux, etc., plus ou moins dilacérés, ces instruments étant beaucoup plus commodes que le bistouri, en ce que, pour agir, ils n’ont pas besoin que les parties soient tendues. Enfin, les ciseaux courbés ou coudés sur le plat servent encore à faire des ablations de verrues, de fongosités, et d’excroissances de diverse nature à la surface de la peau et des membranes muqueuses. En appuyant la convexité de l’instrument à la base de ces tumeurs, de manière à les faire saillir entre les tranchants, ils offrent sur le bistouri l'avantage de pouvoir les enlever d’un seul coup; mais ce mode de section a l’inconvénient de contondre les parties, et, sous ce rapport, est plus irritant que l’autre. On doit donc éviter d’en faire usage sur les parties déjà très irritées ou douées d’une vive sensibilité.

La dissection se compose d’une série de petites incisions. Elle diffère de l’incision proprement dite en ce qu’elle ne s'exerce que sur le tissu cellulaire et les adhérences ou les liens fibreux, quand il s’agit d'isoler ou de détacher une partie quelconque autour de laquelle tourne l'instrument tranchant. En général, dans ces cas, la dissection forme le temps moyen des opérations que commence et que termine l’incision. Le bistouri droit ou convexe et les ciseaux sont les instruments les plus ordinaires des dissections. Toutefois quand on peut craindre de léser des vaisseaux, des nerfs ou tout autre organe important, on préfère isoler par la déchirure du tissu cellulaire, soit avec la sonde cannelée, la spatule, le manche évidé du scalpel, soit avec la chasse du bistouri, et même, dans les larges espaces celluleux, avec les doigts, principalement l’indicateur.

Dans la dissection par le bistouri, comme dans toutes les autres variétés de sections, on doit tendre préalablement les parties au-devant du trajet de l'instrument, en les faisant soulever ou écarter par un aide. Les modifications dans le manuel opératoire, nécessitées par l’état des parties, réclament l’emploi de diverses positions du bistouri énoncées plus haut. Nous

ne ferons que les indiquer, leurs diverses applications ayant déjà trouvé place dans les incisions.

1° Dissection de tissus ldches, Si l’on opère largement à découvert sur des parties dont le tissu cellulaire est abondant et peu serré, le bistouri, à chaque coup, doit agir dans toute son étendue: tels sont les cas de détachement de lambeaux de peau mobile ou d'isolement d’une tumeur indolente, du moins tant qu'il n’y a aucun risque de lésion grave. Si, au contraire, l'on agit dans un espace étroit pour isoler des parties qui se recouvrent, on fait préalablement écarter le plus possible, et on ne procède, dans la dissection, qu’avec lenteur et ménagement, chaque coup de bistouri diminuant d’étendue à mesure que l’on pénètre plus profondément. Comme nous l'avons vu avec détails pour les incisions, l'instrument, lorsqu'il agit avec liberté, est tenu à la manière d’un archet, le petit doigt élevé ou abaissé; mais, s’il est restreint dans son jeu, il doit être tenu en première ou en troisième position.

2° Dissection de tissus adhérents. Le bistouri, en première position, ne procède que de pointe et par petits coups. Cette variété s'applique soit aux lambeaux de peau dans les points où elle adhère par des prolongements fibreux à l’aponévrose sous-jacente, soit aux cicatrices et aux tissus indurés. Dans ce

dernier ’cas, la portion de tissu déjà endurcie doit être englobée avec la masse des parties à enlever.

3° Déssection en dédolant. Ce n’est que l’application réitérée à diverses couches superposées de l’incision de même nature, dont le mode opératoire nous est déjà connu. En général, dans ces cas de superposition de feuillets, comme sont ceux des enveloppes d’un sac herniaire, il est à la fois plus expéditif et plus sûr de soulever successivement chaque feuillet avec une sonde cannelée sur laquelle on l’incise.

Ces trois variétés de dissection se succèdent et se combinent, suivant le besoin, avec les diverses incisions dans les temps d’une même opération.

Elle comprend trois modes opératoires: la section proprement dite, la perforation et la rugination. Nous ne les présenterons ici que dans leurs généralités, ayant plus tard à les reproduire dans leurs applications spéciales.

1° Secrion. On l’opère à l’aide de scies de différentes formes, droites, courbes, circulaires; avec les ostéotomes, les tenailles incisives, la gouge et le maillet de plomb”.

Dans la section avec la scie, l’os, avec le membre dont il fait partie, doit être maintenu, par le chirurgien et ses aides, dans une parfaite immobilité. L’instrument, guidé d’abord par l'ongle d’un doigt de la main gauche du chirurgien, entame l'os par quelques petits coups rapides; puis, une fois engagé, est promené de toute sa longueur dans la voie, d’un mouvement régulier, sans secousses et avec légéreté. Les scies conviennent pour les amputations dans la continuité et l’ablation des exostoses à large base. Les ostéotomes et les scies à chaine sont les instruments qui agissent avec le plus de douceur, et conviennent surtout pour opérer, dans un petit espace, au travers des chairs, que l’on garantit du contact de l'instrument. Leur application la plus spéciale est par conséquent pour les résections. Le mode de section circulaire, par la couronne du trépan, ne diffère que par les précautions nécessitées pour conserver le parallélisme dans le plan : on s’en sert pour perforer les os larges. L'usage de la gouge exige surtout que l'os soit bien fixé, pour diminuer la commotion du maillet, qui ne doit frapper que légèrement et par de petits coups secs. L'emploi des sécateurs et des tenailles est si simple, qu'il s’explique de lui-même à la seule vue de l’instrument.

2° PERFORATION. On la pratique avec les instruments dits perforateurs. Plusieurs becs de trépan et l'instrument à gaine de Dupuytren sont de ce genre. La perforation a pour objet de couper un os long dans la profondeur d’une plaie : tel est le cas des séquestres.

3° RuGinaTion. Elle consiste à détruire couche par couche, par l'amincissement du tissu, la surface d’un os que l’on veut renouveler; elle s'applique principalement à la carie, comme disposition préparatoire à la cautérisation, et quelquefois aussi en guise du trépan, sur une surface d’os de peu d'épaisseur. Les instruments qui l’opèrent sont la râpe, la lime, et surtout la rugine.

4 Planche 55.