DIVISION PAR INSTRUMENTS PIQUANTS. PONCTIONS

Le mot ponction, de pungere, piquer, s'entend, en chirurgie, de l’action par laquelle on introduit dans les parties molles un instrument piquant.

Les ponctions diffèrent entre elles suivant les indications qu’elles remplissent et les instruments dont on se sert pour les pratiquer. La ponction constitue souvent à elle seule une opération : telles sont la phlébotomie, la vaccination, les mouchetures, l'ouverture des abcès ou des collections séreuses. Comme on le voit, son objet est de donner issue à des gaz ou à des liquides : c'est encore dans ce sens qu'on l'emploie comme moyen d'exploration pour préciser la nature d’une tumeur.

Trois instruments sont employés pour la ponction : le bistouri, la lancette et le trocart. Ils peuvent se suppléer réciproquement dans la plupart des cas; mais il est des circonstances spéciales qui réclament exclusivement l'emploi de chacun d'eux.

1° Ponction avec le bistouri. Elle se fait par deux procédés, directe ou oblique.

(a) Ponction directe. L'instrament tenu perpendiculairement à la surface, en première’ ou en troisième? position, suivant que l'épaisseur et la résistance des parties exigent une pression plus ou moins forte, on pique brusquement, d’un seul coup, jusqu’à la profondeur prévue à l’avance, et que limite, par la rencontre de la peau, le doigt indicateur étendu sur le dos de la lame, dans la première position, ou le médius appliqué sur le plat, dans la troisième, Une résistance, bien sensible pour une main exercée, et l’issue d’une goutte de liquide sur les côtés de la lame, avertissent que la pointe a pénétré à la profondeur convenable. L'opération arrivée à ce point, si l’on veut se borner à une simple ponction, on retire le bistouri dans la même situation perpendiculaire qu’il avait à son entrée, en appuyant un peu, par le dos de la lame, pour éviter que le tranchant n’incise davantage à sa sortie de la plaie. Dans le cas, au contraire, où l’on juge convenable d'agrandir l’ouverture, on appuie un peu vers le tranchant ou même on l’incline à sa sortie; mais alors on rentre dans le procédé de l’incision oblique que nous avons décrite précédemment.

La ponction directe avec le bistouri s'emploie fréquemment pour ouvrir de petits abcès; on aide à la sortie du liquide par de légères pressions : toutefois on ne doit pas, dans le but d'obtenir une évacuation complète, les continuer assez longtemps pour causer de la douleur. Cette conduite serait à la fois imprudente et inutile; car il est inévitable qu’il se forme de nouveau pus, auquel la plaie doit donner issue avant la guérison; et, en outre, cette dernière suppuration doit entrainer au dehors les débris de tissu cellulaire que le travail morbide a séparés de la vie.

(b) Ponction oblique. C’est celle que l’on pratique avec le bistouri tenu en huitième position et fonctionnant comme le trocart. On s’en sert pour obtenir l'évacuation du pus et des liquides séro-purulents ou sanguinolents de l’empyème et des abcès par congestion. Son objet étant d'empêcher, après l’opération, l’introduction de l’air ambiant dans la cavité du foyer,

! Planche 14, fig. 2, ? Planche 15, fig. 1.

la plaie doit être d'autant plus oblique que l’on a plus d’intérêt à détruire le parallélisme entre l’ouverture intérieure et celle de la peau. Voici le procédé genéralement usité. Muni du bistouri à lame longue et affilée, recommandé par Boyer et Abernethy, le chirürgien, après avoir légèrement tendu les téguments avec le pouce et le médius de la main gauche, insinue lentement la pointe de l'instrument, qu'il dirige en appuyant avec douceur sur la lame avec l'indicateur gauche. On retire le bistouri aussitôt que l’issue du liquide indique que l’on est parvenu assez profondément ; mais on doit, avant de dégager la lame, appuyer légèrement du plat de la main gauche sur la tumeur, afin que le fluide suive immédiatement. En continuant ainsi, l’affaissement des parois du foyer s’effectuant au fur et à mesure.qu'il s'évacue, le flot du liquide qui s'écoule par la plaie est toujours assez abondant pour qu'aucune bulle d’air ne puisse s’insinuer dans la cavité de l’abcès. Si, comme il survient fréquemment, quelques débris de tissu cellulaire ou des flocons fibrineux, en s’offrant à l'ouverture, empêchent la sortie du pus ou de la sérosité, on les extrait avec une pince, en continuant de presser derrière, pour que le jet interrompu du liquide reprenne son cours aussitôt après leur expulsion.

2° Ponction avec la lancette. Cette opération a également pour objet de donner issue à des liquides, le pus, le sang, la sérosité, ou les divers mélanges qu’ils forment dans les collections sous-cutanées. La ponction avec la lancette ne convient que dans le cas où le foyer à évacuer est superficiel, peu étendu, et la peau qui le revêt de texture fine ou très-amincie par le travail morbide. Le manuel opératoire, que nous décrivons plus au long pour la phlébotomie, est à peu près le même dans tous les cas. La lame de l'instrument, formant un angle droit avec la chasse, est tenue verticalement entre le pouce et l'indicateur demi-fléchis, ordinairement à son articulation avec la chasse, mais parfois aussi sur le talon , lorsqu'on ne veut perforer que très-superficiellement, Les trois derniers doigts servent latéralement de point d'appui, soit par leurs extrémités, soit par la face dorsale de leurs dernières phalanges. La ponction se fait par un petit mouvement brusque d'extension. La lancette, offerte perpendiculairement à la surface, doit être retirée suivant la même direction, sauf le cas où, jugeant convenable d'étendre l'ouverture, on incline la lame en poussant et soulevant devant soi, modification qui transforme au besoin la simple piqüre en une incision,

3° Ponction avec le trocart. Le trocart est un instrument formé d’une tige d’acier, ronde, portée à l'extrémité d’un manche; la pointe est formée par la rencontre de trois facettes à bords tranchants. La tige du trocart est renfermée dans une gaîne ou canule en argent, rétrécie ou même fendue à son extrémité, pour faire ressort sur la pointe de l'instrument; de sorte que l’on éprouve un peu de difficulté à retirer ce dernier de la gaine. L’extrémité de la canule, adossée au manche, s’élargit en un pavillon qui sert à la contenir. Les trocarts varient de dimensions, suivant la nature et la quantité du liquide à évacuer et l'épaisseur des parties que l’on doit traverser. Toutefois on n'emploie cet instrument que pour donner issue aux liquides aqueux : telles sont les collections séreuses de l’ascite et de l’hydrocèle.

Pour faire usage du trocart, après s’être assuré qu’il joue librement dans sa canule, le chirurgien s’en saisit, le manche appuyé par son extrémité contre la paume de la main droite, tandis que le pouce et les trois derniers doigts le maintiennent latéralement; l'indicateur est étendu le long de la tige, à une

T. VI

distance de la pointe qui n'excède que de quelques lignes l’épaisseur des parois à perforer. Il plonge alors perpendiculairement, par un petit coup sec, la pointe de l'instrument à travers les téguments fortement tendus; le doigt indicateur limite la profondeur à laquelle elle doit arriver. On est averti que le trocart a pénétré dans la cavité intérieure par le défaut de résistance et la mobilité de sa pointe, indices qu’elle nage dans le liquide. L'opérateur alors, saisissant la canule entre le pouce et l'indicateur de la main droite, retire le manche avec les mémes doigts de l’autre main.

Lorsque la quantité de liquide à évacuer est considérable, l'écoulement a lieu pendant longtemps avant qu’il soit nécessaire de comprimer soigneusement pour le faciliter. Cet accident est dü à la présence de flocons fibrineux qui bouchent la canule, ou au rapprochement de quelque organe appliqué à son orifice abdominal. Pour rétablir le jet du liquide, on a recours à l'introduction d’un stylet mousse, dans le premier cas, pour extraire les corps flottants qui font obstacle, et, dans le second, pour repousser les organes au-dedans. On empêche ce dernier accident de se reproduire en inclinant la canule dans divers sens. À mesure que se prononce l’affaissement des parois de la cavité, on comprime plus exactement en amenant le liquide des divers points de son étendue vers l’orifice de la canule, et l'on presse sur le pavillon de cette dernière pour qu’elle ne soit pas expulsée par le retrait des parties.

L'opération terminée, le chirurgien, pour extraire la canule, la saisit par son pavillon entre le médius et l'indicateur de la main droite, le pouce appliqué sur son orifice; de l’autre main, il appuie légèrement pour faire opposition des deux côtés de la plaie. Tirant alors par un mouvement brusque et perpendi-

culaire, puis avec douceur, il dégage sans peine la canule et l'amène au dehors.