APPLICATION DES LIGATURES SUR LES SURFACES LIBRES

L'application des ligatures dans les cavités étant soumise à des conditions spéciales, variables dans chaque lieu et en quelque sorte pour chaque cas, bornons-nous à tracer les régles générales de leur application sur les surfaces libres. 1° Faire choix d’une ligature d’une force proportionnée à la masse et à la résistance des parties qu’elle doit embrasser. 2° Si la tumeur est

d’un grand volume et que l’on puisse craindre de ne pas serrer suffisamment les parties situées au centre, scinder et multiplier la ligature, ou, en d’autres termes, en faire plusieurs qui divisent la masse de la tumeur en plusieurs cercles de striction. 3 S'il est inévitable de renfermer une portion ou un cercle de peau dans l’anse du fil, la diviser préalablement par l’instrument tranchant, excepté les cas où elle est assez altérée dans sa texture pour que l’on puisse en supposer la section facile.

VARIÉTÉS DE LIGATURES. Il existe deux sortes de ligature. simple où composée, suivant le volume des parties à embrasser. La ligature simple est celle qui ne forme qu’une anse, etsuffit pour les tumeurs peu volumineuses. La ligature devient composée lorsqu'une tumeur ayant un volume ou une base trop considérable, il est nécessaire, pour en opérer la division, de la partager par autant de ligatures en plusieurs anses qui embrassent autant de fractions d’une même tumeur. Dans l’un et l’autre cas, la striction s’exerce de trois manières.

PROCÉDÉS DE STRICTION.

LiGATURE sImPLE. On l’opère suivant trois formes.

1Striction complète. Son objet est d'obtenir du premier coup tout l'effet désirable, sauf à y revenir. On serre de suite les deux extrémités du lien aussi fortement qu’il est possible ; un aide, par la pression du doigt, assujettit ce premier nœud pendant qu’on l’assure par un second. Si la tumeur, peu volumineuse, a un pédicule étroit, l’étranglement en amène la mortification en quelques jours ; elle se détache sans qu’il soit besoin de renouveler l’opération. Si, au contraire, les parties embrassées ont un volume trop considérable, la division commencée et la rétraction desparties par flétrissure relàchant le lien, on réapplique alors une seconde ligature serrée. Dans certains cas, on est contraint de recommencer ainsi à plusieurs fois ; d’où il résulte que, pour les tumeurs très-volumineuses, la ligature composée est bien préférable à la ligature simple.

2° Striction incessante. En théorie, elle a pour objet d'établir une: striction permanente qui se continue d'elle-même, et ne peut conséquemment s’opérer, comme l'ont essayé Levret et Pelletan, qu’à l’aide d’un instrument pourvu d’un mécanisme approprié; mais cette seule condition, qui ne présente ni sécurité ni certitude, suffit pour en faire rejeter l'emploi,

3° Striction progressive. Son objet est d'obtenir un effet continu avec un même lien dont on gradue à volonté la pression à divers temps, de manière à serrer ou relàcher à chaque jour, suivant le besoin. C’est pour cette forme de striction qu’ont été imaginés plusieurs instruments, le garrot, le barillet et les diverses sortes de serre-nœuds.

PREMIER PROCÉDÉ. Fils de substances végétales ou animales. On fait, comme il a été exprimé plus haut, un premier nœud fortement serré que l’on assujettit par une rosette qui permet derecommencer au besoin la striction. Sur les surfaces libres, rien de plus simple qu'unepremière application ; mais, pour la réitérer, il estquelquefois très-difficile de dégager et de retirer le lien renfermé profondément dans une gouttière produite par la division commencée des tissus et recouvert par un bourrelet charnu. Dans certains cas même, une cicatrice déjà formée ren-

ferme le lien dans des fragments de canaux organiséscomme les trajets fistuleux. Pour agir dans les profondeurs, on emploie les serre-nœuds de Levret ou de Desault, qui permettent d’exercer la striction progressive à distance, en refoulant graduellement vers le centre de la tumeur l’anneau ou la fourchette qui rassemble les anses du fil à mesure que s'opère, par des

cercles concentriques de plus en plus étroits, la section des tissus.

DEUXIÈME PROCÉDÉ. — Fils métalliques. 1] ne diffère du précédent que par lamanière d’assurer et de fixer lesextrémités du fil, que l’on tord au lieu de le nouer. C’est ce même procédé

de torsion renouvelée, qui rétrécit peu à peu l'aire de la circonférence.

TROISIÈME PROCÉDÉ, — Serre-nœuds sur diverses surfaces. ne se distingue des autres que par le mécanisme des instruments dont on se sert.

(a) Serre-nœud de Græœfe. C'est une tige d’acier dont une extrémité est percée d’un œæillet qui rassemble les deux bouts de l’anse du fil enroulés à l’autre extrémité sur un curseur mis en rotation par une vis de rappel. Ce mécanisme très solide permet à volonté une striction graduée très-forte.

(b) Serre-nœud de Rodrigue. se compose de petites boules d'os, de bois, decorne ou d’ivoire de quelques lignes de diamétre, percées d’un canal central, et disposées en tout comme les grains d’un chapelet renfermant les deux fils. Aux deux bouts de ce tube flexible, la première et la dernière boule sont percées de deux trous donnant passage isolément à chacun des fils, de manière que l’anse se trouve retenue à l'extrémité agis-

sante, et que les deux bouts du fil puissent être noués sans rentrer dans le canal à l’extrémité libre.

(c) Serre-nœud de M. Mayor. Cet instrument n’est autre que celui de Rodrigue, modifié dans sa composition, pour obtenir un effet plus net. Pour diminuer l'extrême flexibilité du chapelet, qui a l’inconvénient de se tordre en spirale et qui estdifficile à manier quand on veut exercer une constriction très forte, M. Mayor ne conserve les boules du chapelet que pour la moitié de sa longueur, et les remplace, pour l’autre moitié, par un tube métallique et par conséquent inflexible, muni à son extrémité d’une plaque qui supporte un petit treuil métallique analogue à celui du tourniquet de Percy, et sur lequel s’enroulent par rotation les extrémités libres du fil. La première boule, en contact avecla tumeur, se terminepar un angle aigu, afin de continuer, pour sa portion de circonférence qu’elle embrasse, l’action tranchante de l’anse du fil.