CHOIX DU PROCÉDÉ DE LIGATURES SIMPLES

Le choix du procédé dépend des indications à remplir d’après la forme, le volume et la composition organique de la tumeur. Pour diviser un point charnu dans un trajet fistuleux, séparer une petite tumeur autour des orifices cutanés, ou un polype peu volumineux sur les membranes muqueuses, il suffit de la simple ligature par les deux premiers procédés. Si, au contraire, une tumeur est très résistante et d’un volume assez considérable, mais cependant pasau degré qui nécessite la ligature composée, il vaut mieux se servir des serre-nœuds, et, dans ce cas, celui de M, Græfe offre les résultats les plus certains.

LIGATURE composée. (Procédé de M. Mayor.)

D'après ce que nous avons énoncé plus haut, on conçoit que la ligature simple, telle qu’on l'avait toujours pratiquée jusqu’à présent, n’était raisonnablement applicable qu'à des tumeurs d'un médiocre volume, les parties situées dans le centre du cercle embrassé par l’anse du fil, quelle que soit la force de striction exercée à la circonférence, ne pouvant jamais être que très-incomplétement comprimées et par conséquent non oblitérées. D'où il suit que, même sous l’influencede la ligature la mieux faite, le chirurgien, impuissant à empêcher la circulation centrale, voyait, malgré ses efforts, la tumeur continuer de croître, en raison accrue de la nouvelle irritation causée par la striction elle-même. C’est pour obvier à ce grave inconvénient que M. Mayor a imaginé le procédé très ingénieux que nous allons décrire.

Le but de ce procédé est de diviser, suivant son plus grand diamètre, une tumeur en plusieurs portions renfermées dans autant de ligatures partielles. L'auteur se sert de grosses aiguilles à pointe émoussée, en acier non trempé, c’est-à-dire peu cassantes et susceptibles d’être courbées au besoin, suivant une inclinaison voulue. Leurs dimensions en longueur et épaisseur et le volume du lien sont proportionnés à la longueur du trajet à parcourir, et par conséquent à la masse des parties à embrasser. Dans le mode opératoire indiqué par l’auteur, il dispose sur un fil autant d’aiguilles qu’il veut pratiquer detrajets, en calculant d'avance leur intervalle obligé d’après le volume de la tumeur. M. Malgaigne pense que l’on pourrait n'avoir qu'une seule aiguille qui traverserait successivement la tumeur en sens inverse, comme dans la suture à points passés. Au lieu de cesdispositions préparatoires, qui n’ont quel’apparence d’une plus grande simplicité, mais qui, par le fait, exigent à chaque fois des calculs préalables sujets à erreur, il nous paraît beaucoup plus simple d'employer pour chaque trajet une aiguille différente chargée de son double fil. Soit donc une tumeur que l’on veut diviser en trois parties, on y emploie deux aiguilles, que l’on insinue lentement l’une après l’autre à travers la base de la tumeur que l’on traverse de part en part; ces deux trajets, parallèles entre eux, intercepteront le tiers moyen de la tumeur. Dans ce cas, du reste, pour des tumeurs presque tou-

jours irrégulières, on doit moins s'attacher à établir des intervalles égaux entre les aiguilles, qu’à circonscrire des masses égales pour les ligatures partielles. Les aiguilles étant passées, si le trou est près de la pointe, on saisit et retient le fil en retirant l'aiguille par le trajet qu’elle a déjà parcouru; si le chas est à l’autre bout, l'aiguille traverse directement la tumeur, entraînant son double fil de l’autre côté. Une fois les fils posés, on coupe l’anse, et, en nouant les extrémités libres, la tumeur se trouve liée isolément en trois parties : le tiers moyen entre les trajets des fils et les deux intervalles qui les séparent au dehors, et chacune des portions, entre le trajet de leur côté et la portion de circonférence qu’elles embrassent.

L'introduction des aiguilles autravers de tumeurs très vasculaires exige certainesprécautions. Il faut assurer et guider lentement la pointe àson entrée avec l'indicateur droit, la gouverner autant que possibleetfaciliter son dégagement à lasortieavecl’indicateur gauche. Si des vaisseaux d’un certain volume sont plutôt groupés vers un point, c’estde ce côté qu'il fautcommencer de préférence l'introduction, l'opérateur ayant plus de facilitéà les contourner d’abord qu'il n’en aurait si l’aiguille était déjà embarrassée dans un long trajet. Dans le cas néanmoins où il surviendrait une hémorrhagie, onse servirait comme d’un point d’appuide l’aiguilledans la plaie pour fixer provisoirement à ses

extrémités un fort lien, dont on étranglerait par la circonférence la portion de tumeur dont on suppose que vient le sang. Eofin, si à la base de la tumeur se trouvait tel organe important que l’on püt craindre de léser, il vaudrait mieux diriger le trajet de l’aiguille vers la tumeur elle-même en s’écartant de sa base.