INERTIE

particulièrement chez les femmes languissantes , e'puisées par une hémorrhagie ou par la fatigue d'un long travail. On la rencontre aussi à la suite des accouclieniens trop prompts , et dans ces différens cas elle re'clame des soins particuliers. Son remède est tantôt un peu de bon vin , tantôt quelques alimens légers et analeptiques , d'autres fois le repos ; mais il est toujours utile d'exciter la matrice à travers l'hypogastre , de la frictionner , de la presser avec le bout des doigts, delà comprimer même avec une certaine force, alternativement de haut en bas , d'un côté à l'autre , et d'avant en arrière , comme pour la masser , afin de l'obliger à revenir sur elle-même. L'agacement du col prescrit par Levret (i) est un moyen à tenter. De La Tourette (2) veut qu'on porte le doigt dans l'anus, et se loue surtout des tractions exercées sur les poils du mont de Vénus.

Les tractions sur le cordon^ tentées avant que l'inertie ait cessé, exposeraient au renversement de l'utérus , moins peutêtre par suite des adhérences non détruites du placenta , que par la pression directe des viscères abdominaux sur une poche molle et non contractée. Transmises à la surface interne de l'organe gestateur , elles pourraient en outre y appeler le sang et faire naître une hémorrhagie. Il faut donc s'en dispenser, à moins qu'un accident plus grave n'oblige à se comporter autrement. Ainsi , l'inertie de la matrice doit être rangée parmi les complications qui retardent la délivrance.Alors,pourpeu qu'elle se prolonge et qu'elle résiste aux moyens indiqués , Tintroduction de la main dans l'utérus en est le meilleur remède et doit être aussitôt essayée , de la manière qui sera dite à l'article hémorrhagie ou adhérences du placenta. Les injections d'alun, d'eau vinaigrée , le seigle ergoté, employés trois fois avec succès par M. Maurice (3), ne devraient pas lui être préférés , même après la sortie du placenta.

(i) Art des accouclt . 3* édit.

(2) Wrt des accoiicli. lomo. JI, p. 147.

(ù) Tfiése, n" ^g, Paris, i83i.

\ 5lO DÉLIVRANCE.

§ II. Volume de l'amère-faix.

Le volume de Favrière-faix est , dans certains cas la seule cause qui apporte quelque retard à son expulsion. Mais souvent cet excès de volume est plutôt apparent que réel , et dépend du sang amassé derrière les membranes. J'ai rencontré deux exemples remarquables de ce dernier genre. Dans l'un le placenta, formait une tumeur tellement arrondie et volumineuse au bas du vagin que la sage-femme le prit d'abord pour la tête d'un deuxième enfant. Dans l'autre il pendait en partie hors de la vulve sous la forme d'une grosse masse livide, dont l'accoucheur fut effrayé en la prenant pour un renversement de la matrice. Il paraît au surplus, que cette disposition n'est pas très-rare. Haigliton et M. Blundeil (i) citent chacun un cas dans lequel des caillots arrêtés dans le vagin par les membranes firent aussi croire à l'existence d'un second fœtus. M. Schmitt (2), qui relate un fait du môme gem'e^ dit que la tumeur en imposa également pour une inversion utérine. J'ajouterai toutefois que le placenta offre quelquefois un volume démesuré. L'accouchement de madame

D m'a donné l'occasion d'en extraire un qui pesait deux

livres , et qui avait plus de deux pouces d'épaisseur dans un grand nombre de points. M. Carus parle d'un placenta tellement bypertropiéquil pesait deux livres et demie. L'enfant, à terme , pesait 4 livres moins un c|uart. Stein dit en avoir rencontré un de 6 livres et un autre de 3 livres.

Quand le placenta est réellement trop volumineux, des tractions modérées et bien entendues suffisent presque toujours. Sinon , il faut attendre , et la rétraction naturelle de l'utérus finit par en rendre l'extraction iacile. Dans le second cas , qui est le plus commun , si les contractions de la matrice et des

(i) The Lancet^ 1828, vol. II, pSSa.

(2} lùilleHn de Férussae, tome X, p. 558.

RESSERREMENT DU COL. 5l 1

efforts exécutés avec niénagemeiit sur la lige omplialo-placentaire sont impuissans , ou peut (le'chirer ies membranes , perforer le placenta lui-même avec les doigts , et frayer ainsi une voie aux fluides qu'il retenait à l'intérieur.

On pourrait d'ailleurs soupçonner l'existence de cet état, si on voyait l'utérus conserver un volume plus qu'ordinaire au-dessus des pubis, quoiqu'il ne manquât ni de fermeté ni d'énergie. Si déjà le délivre était dans le vagin, le diagnostic et l'application des moj'^ens convenables seraient trop faciles pour en parler ici plus longuement. Au total, l'excès de volume des annexes de l'enfant forme à peine un accident de la délivrance, à moins toutefois qu'il ne coïncide avec cjuelque autre complication.

§ 1 II . Resserrement du col.

Je dirai du resserrement spasmodique de l'orifice, ce que je viens de dire du volume anormal de l'arrière faix ;ce doit être un accident peu commun. On conçoit difficilement, en effet, qu'une ouverture qui vient de donner passage au fœtus puisse se contracter spasmodiquement au point de s'opposer à la sortie du délivre. Pour admettre un pareil obstacle , il faudrait , ce qui n'est pas , en posséder des exemples bien authentiques. Au surplus , comme il n'est pas dans la nature du spasme de persister, on pourrait, s'il se rencontrait, s*en rapporter au temps , et se contenter d'administrer quelcjues caïmans ou quelques antispasmodiques, selon les cas.

C'est évidemment le resserrement naturel , mais un peu précipité du col proprement dit, qu'on a qualifié de contraction spasmodique. Sous ce point de vue, c'est une particularité qui mérite qu'on y fasse attention. Lorsque l'accouchement est terminé, le col revient en général plus vite que le corps de l'organe sur luimême. Si , dans ce cas , on cherche à délivrer la femme avant (|ue le foH J ne se soit mis enmesure de vaincre la résistance de l'orifice, le placenta ne franchit ce dernier qu'avec peine , et peut faire croire à la contraction spasmodique. D'ailleurs la

5l2 DÉLIVRANCE.

contraction de la partie supérieure du col utérin a pu en imposer; car elle est aussi commune que celle de l'orifice inférieur est rare. On peut même dire, et M. Bardow (i) en convient , que le retard de la délivrance tient le plus souvent à cette cause, la même, après tout, que celle d'un grand nombre d'enchatonneniens du placenta. Le resserrement alorspeut, ainsi que madame Boivin h.) a pu le constater sur le cadavre , s'élever jusqu'à deux, trois et quatre pouces au-dessus de Forifice vaginal, et offrir une résistance que Franck (3) compare à celle d'un cercle de fer. Miilot (4-) se fonde sans doute aussi sur cette remarque quand il avance que le col , entièrement passif pendant le travail , ne se contracte qu'après l'accouchement.

Une saignée du bras , si la femme est forte, et qu'il y ait des symptômes d'irritation; des injections émollientes ou légèrement narcotiques; la pommade de belladone ou même un bain entier, si elle est très-nerveuse , peu robuste, s'il existe une vive sensibilité aux organes sexuels , et qu'il y ait menace de convulsions ou de perte ; de la patience et quelques douces frictions sur l'hypogastre , s'il ne se manifeste pas d'accidens , tels sont les moyens en y joignant l'opium à l'intérieur, qu un semblable état peut exiger. Ce n'est que par suite de circonstances pressantes et graves , qu'il est permis de porter les doigts dans le col pour le dilater , pendant qu'avec l'autre main on exerce des tractions sur le cordon. M. Bardow (v5) ne trouve lui , que l'hémorrhagie qui puisse autoriser à vaincre mécaniquement la résistance du cercle coarcté.

La rétention du délivre que favorisent, dit M. White (6), les tractions opérées sur les épaules quand la tête du fœtus est sortie, peut d'ailleurs tenir à des causes toutes différentes du resser-

(i) Bulletin de FérussaCi tome XXI, p. 4o5.

(2) Mémorial des accouoh. 5<= édit. 1824-

(3) Guillemot, Arch. gén. 2^sér. tome II, p. 197- {[) Sufplèm. à tous tes traités, etc., tome J, p. 382.

(5) Oper. citât. , p. 405.

(6) Merriman, fiyno}}S of diff. parturit , etc., p. i53.

CHATONNEMENT. 5l3

rement du col. M. Glasspole (i) parle d'un cas ou le placenta n'était arrêté que par le sommet des membranes, fixées vers le fond de l'utérus non contracté. J'ai vu quelque chose d'analogue chez une femme qui avait reçu les soins de madame Aillot. Le délivre^ en grande partie hors de la vulve, était retenu au-dessus du col par le prolongement des enveloppes fœtales roulées en corde. Des tractions ménagées me permirent d'amener le tout , sans rien rompre cependant. Un caillot du volume d'un œuf, arrêté en forme de boule au sommet d'un rouleau membraneux, avait été cause de l'accident. J'ai recueilli depuis deux observations semblables. Il en était probablement de même dans les cas où MM. Ramsbotham et Ingleby (a) ont vu le placenta libre dans le vagin , mais comme pendu vers le col au moyen de prétendues adhérences.

La décoction de séné que M. Fagg (3) donne en lavement pour hâter la délivrance tardive , ne serait utile au surplus que si l'utérus semblait devoir se contracter trop lentement. J'aimerais mieux le bain de pied et les frictions sur les cuisses vantés par Berdot et G. d^e la Tourette (4).

§ IV. Placenta chatonné.

A. Mécanisme. L'enchatonnement, queSolingen appelle Ae/nie de ï arrière-faix., n'a pas été compris de la même manière par les différens auteurs qui en ont parlé. Puzos (5), qui l'avait observé, parle d'une niche, d'une poche sur le côté de la matrice, d'une espèce de sac herniaire où le placenta était renfermé. Levret (6) ne Ta observé qu'une fois, et dans un cas où il fut appelé, rue

(i) Archiv. gèn. demèd.^ o."- sér. , tome 1*^, p. 43o. (a) Oïl uferin /iemmorr/j..,etc., p. 200* (5) The Lancet, 1S2S, vol. ll,p. zSg. ,

(4) .^rt des accouch.y etc., tome 1, p. 127.

(5) Traité des accouch. , etc., p. 99. . i\o UqO 'i

(6) Accouch. tabor., p, 179.

ToMB II. 33

Dl4 i)ÉLIVRANCË.

St. -Denis, par une sage-femme qui croyait avoir affaire à une» de'cliirure de l'utérus. Suivant cet auteur et Deleurye (i),renkystement tient à ce que ie point delà matrice qui correspond au placenta reste dans l'inertie, pendant que les autres parties de l'organe se resserrent avec plus ou moins de force après l'accouchement. Simson l'attribue, au contraire, à la simple tendance de l'utérus à reprendre sa forme première , tendance qui fait que l'orifice interne produit bientôt un véritable étranglement au-dessus duquel se trouve renfermé le délivre dans la cavité du corps , comme dans une espèce de cellule , tandis que la cavité du col reste libre au-dessous.

Plessman a reproduit l'idée de Levret , en la modifiant. D'après lui , la matrice doit être bien plus fortement irritée dans les points qui portent directement sur le fœtus , que dans ceux qui ne le touchent qu'à travers le placenta pendant les efforts du travail ; d'où il suit que les premiers reviennent plus promptement sur eux-mêmes que les seconds , et que la formatian d'une poche séparée pour l'arrière-faix et trèsfacile à comprendre. Peu (2) semble penser que l'encliatonnement dépend d'une conformation particulière de l'utérus. On trouve des utérus comme double > dit-il (3). La cellule existe presque toujours à droite et renferme souvent le délivre pendant que le fœtus occupe la matrice. Il a rencontré une fois le placenta dans une espèce de bourse (4) , une arrièrehoutiqite (5) qui , à l'entendre, serait une poche préexistante.

Leroux et Kok laissent entendre qu'il tient le plus souvent à une déchirure de filets nerveux , qui détermine un afflux dliumeurs, et par suite une contractian spasmodique de quelques portions de l'organe. Ailleurs (6) , le chirurgien de Dijon

(i) Traité des aecouch.f etc., p. 78.

(2) Pratiq. des aceouch.y etc., p. 35, Si i.

(3) Oper, citât., p. 55.

(4) Oper. citât., p. 5o8.

(5) Oper. citât., p. 5ii.

(5) Observ. sui'lesf)ert€s, etc. p. 43»

CilATONNEMENt. Ol5

5ésl entre plus exactement dans la queslion. Là, ilavancxî formellement que i'enkystement du placenta est dû à ce que la matrice ne se contracte qu'au pourtour du délivre, et que vers les côtés l'absence des fibres charnues rend encore mieux compte du pliénomène.

M . Burns ( i ) admet que le chalonnement dû placenta de'pénd d'un spasme de l'utérus vers le haut du col, mais il combat Douglas, qui attribue ce spasme à de mauvaises manœuvres , notamment aux tractions exercées sur le cordon.

Toutes ces expHcations peuvent être vraies dans quelques cas particuliers; mais c'est la théorie de Simson que iBaudeiocque préfère. Desormeaux, d'après un fait cité par Mevfeld (2) et dans lequel on voit que le cordon vase rendre dans une cellule à part où se trouve le placenta , ne paraît pas éloigné d'adt>pter, au moins en partie, la manière de voir de Levret et de Plessmann.

L'enkystement est le résultat du resserrement inégal de l'utérus après la sortie du fœtus; mais je ne crois pas que ce resserrement puisse trouver une explication générale et satisfaisante dans les hypothèses de Simson, de Levret, etc. La contraction a lieu immédiatement au-dessous du cercle placentaire, ou sur la racine du cordon. Dans quelques cas aussi elle porte sur quelques parties peu consistantes ou amincies et roulées en cylindre du placenta, de manière à ce que l'utérus soit comme divisé en plusieurs cavernes contenant chacun une portion du délivre. Tous les faits connus s'accordent avec cette idée. Dans le cas indiqué par Burton (3), le cordon, qui avait été rompu, se trouvait comme étranglé à sa racine par une ouverture qui admettait à peine le doigt. Denys (4), qui explique aussi cet accident par les contractions inégales de la matrice , dit que la main finit par rencontrer

(1) Principl. ofmldwifi etc , p. 5o5,

(2) En 1732.

{?>) ?fouv. sysl. des accofic^-,p, 240.

(4) V. S\vi«''l«-n, .'l'phor, çhir , Ole, tome Vil, p. /»: 1.

5l6 DÉLIVRANCE.

un trou pour le passage de l'indicateur , et par entrer dans une cavité où était le placenta. On conçoit ainsi que l'utérus paraisse le plus souvent étranglé à la manière d'une gourde ou d'une calebasse au-dessus de son col , comme dans le hour glass des Anglais et comme on le voit dans l'exemple de Simson, dans un de ceux de Girard (i) et comme je l'ai rencontré une fois de mon côté.

Les cas de r es sensément multiple ne sont pas plus difficiles à comprendre et sont d'ailleurs loin d'être rares. Chez une femme près de laquelle me fit appeler madame Bevalet , l'orifice interne du col ne m'opposa qu'une faible résistance , tandis qu'un peu plus haut je trouvai un resserrement très-prononcé, et qu'après avoir pénétré dans une cavité située à gauche de la matrice, cavité qui contenait une grande partie du placenta, je fus obligé de traverser encore un rétrécissement pour arriver dans le fond et à droite de cet organe , où était arrêtée l'autre portion du délivre. Sur une autre femme, morte à l'hospice de l'École , j'ai trouvé l'utérus tellement moulé sur le placenta , que sa cavité était comme divisée en cinq cellules peu profondes , qui dépendaient évidemment de la saillie formée par les cotylédons placentaires corresponclaus. Si le délivre était solide et régulier comme la tête, la matrice, en se rétractant , conserverait nécessairement la forme d'une ampoule; mais en se détachant, les cotylédons peuvent s'isoler et le placenta dès-lors offrir plus de résistance dans quelques points que dans d'autres. L'utérus en pareil cas ne tarde pas à se diviser en plusieurs loges , à former divers compartimens plus ou^ioins distincts les uns des autres , de même qu'on le voit s'accommoder à la forme de la tête , de l'épaule , de la poitrine , du pelvis et de toutes les parties saillantes ou resserrées du foetus après la sortie du liquide amniotique. Quel est l'accoucheur , un peu exercé d'ailleurs , qui n'a pas eu occasion de remarquer à travers les parois abdominales que Tutérus est quelquefois bosselé, plus ou moins inégal ou al-

(i) Journal gén.^ tome XLVllIj p. 2f i,

CHATONNEMENT. O I "J

îongé , et non pas seulement globuleux ou arrondi , comme on l'indique généralement?

Chez une femme que j'ai délivrée avec l'assistance de M Guillemot, il ne fut pas possible de se guider sur le cordon , parce qu'il s'était détaché à sa racine même , et avait entraîné l'anmios en totalité. La cavité du col était souple. Plus haut, je traversai un cercle modérément serré et arrivai sur une portion du placenta dans un kyste que je pris d'abord pour la cavité utérine, La main gauche, appliquée sur l'hypogastre , sentait la matrice comme divisée en deux tumeurs, dont une s'étendait vers le flanc droit. Je finis par entrer dans un second cercle dirigé à droite , puis dans la caverne qui contenait la principale portion du placenta qu'il me fut dès-lors facile de détacher et d'extraire. Wigand (i) dit aussi avoir trouvé un placenta avec deux étranglemens de la matrice.

Ainsi, le kyste peut être formé par le fond de l'utérus, comme l'entendaient Simson et Baudelocque , et alors l'organe se rapproche plus ou moins de la forme d'une calebasse. Tantôt, "au contraire, il se trouve sur le côté , comme l'ont observé Levret et Barbaut (2) qui en cite trois exemples, ou t n avant, comme chez les malades observés par Agasse (3) et Saucerotte (4) , ou en arrière, et vers des points plus ou moins élevés. Le Koux (5) dit que, dans un cas, le placenta était comme encadré au fond de la matrice. M. Herbin (6) a dû se méprendre, quand il a cru que l'arrlère-faix était encliatonné dans la trompe chez une femme cju'il fut obligé de délivrer artificiellement. M. Devergie (7) me paraît avoir commis la même erreur. Tout porte à croire que dans ces deux cas le placenta était simplement enkysté vers l'angle de la matrice

(1) Journal g en. de méd., etc ,tomeI, p. i58.

(2) Cours d'accouch.^etCff. ii3.

(5) Journal de méd., 176c .

(4) Ihid. 26, p . 267.

(5; Oherv. sur les pertes de sang, elç.

^6) Thèse, Monlp. an XII. , , .

(7) Guillemol, .7oMrna( /je6rfom, M//iy., tome IV, p. 180.

ij iitdùi (

5i8 yÉLivRANci:.

où il etail inséré d'avance. 11 est même possible que toute îct, portion de l'organe étrangère au kyste soit en même temps dans le relâchement le plus complet. L'exemple qu'en rapporte M. Herbin (i) est remarquable en ce que cette portion s'était renversée et faisait saillie dansle vagin, Girard (2) dit que dans un cas de ce genre , l'accoucheur prit la moitié relâchée de Vutérus pour le placenta et eut le courage de l'arracher. Madame De Lunel (3) qui ^ comme le remarque M. Guille^ mot (4) , semble avoir bien compris le mécanisme de l'encliatonnement du placenta , l'a observé dans un cas de grossesse multiple. Au premier délivre il n'y avait point encore de coU let; ce n'est que plus tard , quand elle voulut aller au second enfant , qu'elle en sentit un se former.

Le placenta peut d'ailleurs être contenu tout entier , ou seuement en partie dans la cellule accidentelle. Il est quelque- .'ois étranglé par îe cercle du kyste ; de façon qu'une de ^as. portions reste libre dans le col, tandis que l'autre est en quelque sorte emprisonnée au-dessus , dans une ou plusieurs cellules du corps et du fond. En conséquencey on peut admetU'e, comme le propose M. Guillemot, un enhystement complet pour les cas où le placenta est absolument renferma' dans la cellule utérine , et un enkjstement incomplet pour le cas de placenta simplement encadré. Seulement, je crois qu'il faudrait y ajouter le chatonnement muldloculaire.

B. Signes et traitement. Il suffit de comprendre ce qui vient d'être dit de renchatonnenient.pour deviner les signes d'uu pareil accident. Les soins qu'il réclame différent selon qu'il existe ou n'existe pas en même temps d'autres complications. Dans ce dernier cas, les contractions de la matrice abandonnée à elle-même le font ordinairement disparaître. Onks sollicite à l'aide de frictions sur l'hypogasîre et de tractions mélhodi-? ques exercées sur le cordon.

(1) Thèse citée.

(2) Journal g en. , tome XLVIII, p, 273.

Çô) Journal Je m éd., tome II, juillet 1766, p. 67. (4) Jourv.ui Uthçiom. î/nti., tome 1 V, j^. i65.

CHATONNEMENT. 5l^^

Ëii soiiiiiie , on ne doit rien brusquer , il faut attendre. Dans le diatonnement ou la contraction spasmodiques , Hamil ton (i) ne trouve rien, de préférable à quarante ou cinquante gouttes de teinture d'opium. S'il y a menace d'hémorrhagie , de convulsions , ou que le bien-être de la femme se trouve compromis d'une manière quelconque, on se hâte d'agir, au contraire. On introduit les doigts l'un après l'autre , ilans le collet du kyste qu'on dilate avec lenteur et précaution, qu'on traverse ensuite avec la main toute entière pour aller saisir le placenta. S'il existe une seconde ouverture , on en fait autant que pour la première. Dans tous les cas , le cordon est unguide sûr pour arriver au délivre, qu'on de'taclie, qu'on isole, en glissant les doigts à plat entre lui et l'utérus, et qu'on entraîne enfin, en le poussant avec la face palmaire de la main jusque dans le haut du vagin. Une remarque qui n'a point échappé à Crantz (2) , et que j'ai eu l'occasion de faire aussi , c'est que la douleur causée par l'introduction de lamaiu dans la portion de l'utérus restée souple, fait quelquefois cesser rencliatonnement. Cela tient à ce que le kyste, entrant alors en contraction, ouvre lui-même le cercle qui emprisonne le délivre, comme le corps de la matrice dilate son col au moment du travail. Si le placenta n'était que partiellement enkysté, on pourrait, après avoir dilaté l'orifice du chaton., se dispenser de pénétrer plus loin , le saisir avec les doigts , et en faire immédiatement l'extraction. Mais il est , en gênércil, et plus sûr et plus prompt d'aller jusque dans le kyste lui-même; c'est le seul moyen de reconnaître exactement l'état des parties. Dans un cas de chatonnemcnt, M. Sazie (3) dit ayoir trouvé le placenta plissé et comme étranglé dans sa partie mo^^enne. Une tumeur polypeuse, du volume d'une moitié de tête d'enfant , occupait k fond du kyste. Bien entendu que pendant cette manœuvre la main qui reste à l'extc-

{i)0uUine5 ofrnidwif , clc p. 23,

(2) V. Sv\ieteii, A^ hor. di. chir., tuinc VII, |>. 4t">.-

C^) r'Jychiv '^c : . de nwd . , uv n:i\y 'oim; III. p. aii<S.

rieur soutient le fond de ia matrice, l'incUne même , et teudà l'abaisser vers celle qui est à l'intérieur.

§ V. Rupture du cordon.

La rupture du cordon ne complique , par elle-même, la délivrance qu'en ce qu'elle rend impossibles les tractions d'usage. On. la prévient en cessant de tirer aussitôt qu'elle devient imminente; mais on ne peut y remédier qu'en allant chercher le placenta avec la main. Tant qu'il n'y a rien à craindre pour l'accouchée, on doit s'en remettre à l'organisme. Elle a particulièrement lieu , quand le cordon s'insère aux environs de la circonférence placentaire, ou que ses vaisseaux se séparent trop tôt et s'isolent de manière à simuler les rayons d'un parasol en arrivant au placenta, comme M. Benckiser (i) en emprunte deux nouveaux exemples à M. Tiédeman. Dans le premier cas, les efforts se concentrent prescju'en entier sur la racine du cordon , emi cède avant de les avoir transmis à l'arrière-faix. Dans le second, les vaisseaux n'ont plus la même force que s'ils étaient réunis. De plus , les tractions ne pouvant pas porter également sur tous, les déchirent très-facilement l'un après l'autre.

Cette rupture, au surplus , peut avoir été causée par la sortie même du fœtus. Si le cordon est trop court , s'il forme des circulaires sur le cou , la poitrine ou quelque autre partie du corps, l'expulsion un peu brusque de l'enfant peut en amener la ruoture du côté du placenta comme vers l'ombilic. Cette rupture s'étendait jusqu'au péritoine, dit De La Motte (2), chez une femme qui était accouchée debout. C'est un accident qui arrive assez fréquemment, quand la femme accouche rapidement et sans se mettre au lit. Dans l'exemple qu'en rapporte Canole (3) il y eut en même temps inversion utérine, et la malade

(1) Disserta inaugurale^ tic. p. 11.

(2) Traité compl. des accouch., etc., p. 84/, obs. 459. (î) Journal gén., tome IV, p. io»

mourut presque subitement. MM. Repiquet , Dupasquier de Lyon (i) , Meirieu (2) , qui en ont publié chacun une obser-= valion, annoncent au contraire qu'il n'en est résulté aucun danger, même pour l'enfant, car il n'y eut point d'hemorrhagie. M. Colombe (3) dit aussi avoir e'te' témoin d'une rupture du cordon, par suite de la sortie trop brusque de l'enfant, et qu'iln'en résulta aucun accident. Quelqu'en soit la cause après tout, il ne faut pas hésiter à pénétrer jusqu'au délivre avec la main si la rupture du cordon s'accompagne du moindre accident susceptible de devenir grave.

§ VI. Adhérences.

L'adhérence morbide , ou contre nature, du placenta, est totale ou partielle , légère ou Intime.

A. Causes et signes.

Les anciens , Smellie et d'autres , la rapportent aux squirrlîosités de la matrice ou du délivre. Beaucoup d-e modenies ont mieux aimé l'attribuer à l'inflammation. Mais , d'un côté comme de l'autre, on manque de preuves. J'ai vu le placenta dur, épais, jaunâtre, ayant perdu son aspect spongieux tantôt sur quelques points , tantôt dans toute l'étendue de sa surface utérine. Je l'ai vu rempli de masses homogènes, grosses comme des noix ou des œufs de perdrix, dures, élastiques. Au lieu d'être plus fortes, ses adhérences, étaient, au contraire , sensiblement inoindres dans ces divers cas. Quoique rugueuse et bosselée, sa surface était lisse et ne présentait aucune trace de déchirures. J'ai rencontré (4) aussi cette dégénérescence jaunâtre, ces placentas gras ^ comme on les appelle, et presque toutes les altérations indi-

(1) Journal univ.^ tome XXll, p. aSj.

Lt.) Ibid-, tome XXX, p. 216.

(3") Thèse de Concours^ p. j6.

(4) Voyez l'art, y/vortem,) tome I de cet ouvrage.

quées par M. Brachet (i) àç Lyon et M. Gendrin (2;; mais^ comme Desormeaux, je n'ai point remarqué qu'il en soit résulté d'adhérence contre nature. Je n'ai point vu , d'ailleurs, dans les auteurs, que des squirrlies aient été observés dans la matrice justement à l'endroit où les adhérences morbides existaient, et tout le monde sait que le placenta contracte une union en général moins intime avec les tumeurs fibreuses sur lesquelles il s'est quelquefois greffé et développé ^ qu'avec l'utérus lui-même. A. Paré (3), qui proteste avoir trouvé du sable dans an délivre, et Benedetti (4) qui prétend avoir observé des vers entre la matrice et le placenta, ne parlent d'aucune adhérence à cette occasion. Il en est de même de Puzos (5), qui dit avoir trouvé des dépôts salins ou pierreux, des dépôts bilieux même à la surface externe du placenta.

Pour ce qui est de l'inflammation , on peut l'admettre comme cause probable , dans un certain nombre de cas ; par exemple, quand, à la suite d'un coup porté sur le ventre , on voit une douleur sourde et de la clialeur se maintenir pendant quelques semaines dans le point correspondant de la matrice, et les adhérences du placenta exister en effet à l'époque de Faccouchement ; mais souvent ces phénomènes persistent pendant tput le cours de la grossesse , sans qu'il survienne d'adliérence , et plus souvent encore on rencontie des adhérences sans avoir observé de pareils symptômes. En outre ^ on sait que l'inflanimation des membranes muqueuses a pour caractère spécial d'augmenter leur sécrétion, et de ne se terminer que très rarement par l'adhésion de leur surface aux corps qui les touchent. La prudence veut donc qu'on attende de

(1} Journal univ. , tome XLVIX, p. joo.

(aj Jour al gciL. do wéc^., etc., tome GilJ, p. 25.

(3) Œuvres complètes, etc., chap. XXXVI, p. 71 5.

(l^) Journal g en., lome XLV, p. 53i.

(^5) Tr'titc dgs accuuch., clc, p. i56.

nouvelles recherches avant de se prononcer sur ce jioint dç pathologie.

Quand l'adhérence est partielle, elle occupe tantôt un point, d'autres fois la totalité de la circonférence du placenta. Tantôt, au contraire , les hords de ce gâteau sont libres , et c'est par son milieu , par un ou plusieurs points de sa surface , qu'il adhère à l'utérus. Quand elle est générale, ce qu'on observe plus rarement , mais ce qui a été vu néanmoins par plusieurs praticiens, par Desormeaux en particulier , elle offre, ainsi que dans le cas précédent, divers degrés. Quelquefois on parvient à la détruire par de simples tractions sur le cordon , sans être obligé de pénétrer dans l'utérus. D'autres fois elle est tellement forte que les tissus semblent être con-^ fondus , et qu'il serait impossible d'en triompher sans déchirer les parties.

Signes. Je ne dirai pas^ avec Deaormeaux, que l'on reeonnaïï , mais bien que l'on soupçonne , ou que l'on est en droit de soupçonner une adhérence morbide du délivre, lorsque , malgré les contractions répétées, la dureté, la forme globuleuse de l'utérus, on sent, en portant le doigt à travers le col , que le placenta ne vient pas s'y présenter et ne cède pas aux tractions convenablement exercées sur le cordon. En se rappelant, outre ce qui a été dit précédemmeut, que l'adhérence morbide est extrêmement rare , on devra ne pas la confondre avec les cas où l'extraction des second ines est, rendue difficile par quelque autre cause,

B. Traitement.

Deux pratiques fort différentes ont été suivies par les ac-^ coucheurs à l'occasion de l'adhérence pathologique du placenta. Les uns veulent qu'on l'abandonne entièrement aux efforts de la nature. Les autres, au contraire, prétendent qu®n ne peut trop s'empresser de la détruire. D\in cô(é, on a pensé qu'en laissant séjourner indéfiniment le délivre dans l'utérus, on expose la femme à l'hénioirhagie, aux convul-

524 UÉLlVRANCt:.

sions; qu'en se décomposant , qu'en se putréfiant , ce corps doit réagir d'une manière fâcheuse sur l'organisme tout entier, sur les organes génitaux et le péritoine en particulier, et faire naître une fièvre de mauvaise nature. De l'autre, on a soutenu que de tels accidens sont bien plus l'effet de manœuvres intempestives que de la présence prolongée du placenta. Haller, Sandifort , M. de Saint-Amand, ont rapporté des cas de matrices déchirées, enflammées, gangrenées à la suite d'efforts pour détruire de prétendues adhérences contre nature. On a vu le délivre rester deux , quatre, six , huit, quinze , trente jours et même des mois dans les organes génitaux , sans produire le moindre accident. S'il se putréfie , les lochies l'entrauient par lambeaux, et à l'aide d'injections il est toujours facile d'en prévenir l'absorption. Enfin les dangers qui semblent devoir suivre son décollement forcé ont paru beaucoup plus graves que ceux que peut entraîner sa rétention plus ou moins prolongée. Aussi voit- on Jacobs (i) insister pour que les sages-femmes ne se pressent pas trop d'opérer la délivrance, et pour qu'on s'en rapporte à la nature, même dans les cas d'hémorrliagie , lorsque l'extraction du placenta présente quelque difficulté.

Si le placenta reste quelquefois plusieurs jours dans la matrice sans causer d'accidens , très fré(|uemment il en fait aussi naître de fort crraves. On l'a vu conduire les femmes au bord de la tombe , et tous les accidens disparaître comme par, enchantement aussitôt après son expulsion. S'il en fallait de nouvelles preuves , je renverrais le lecteur aux deux observations publiées par M. Goupil (2), et j'invoquerais celles que j'ai pu recueillir moi-même.

Adhérent ou non, le placenta ne doit être laissé ni en totalité ni en partie dans l'utérus que s'il n'est pas possible de l'en extraire. Denman (3) , qui dit l'avoir vu ne sortir qu'au

(i) École pratiq. des accouch., etc. ^ in-4°, p. 126.

(2) Nouvelle UihL méd., tome IX, p. 72.

(5) Introduct. à la pratiq., etc., tome II, p. 4^2 •

bout de quinze jours, sans qu'il en soit résulté d'accidens , n'en remarque pas moins que dans d'autres cas la mort en a été la suite. Barbaut (i) lui-même parle d'une dame qui mourut ainsi le douzième jour. White (2) rapporte des exemples qui ne laissent aucun doute sur ce point, et Kok (3) , de Bruxelles, établit aussi par des faits cjue le séjour prolongé du placenta expose à riiémorriiagie , à la fièvre putride et à la mort. M. Buriis (4) tient le même langage. Aussi se gardet-il de quitter la femme avant de l'avoir complètement délivrée , et va-t-il cherclier avec la main ce qui peut rester de l'arrière-faix , si le tout n'est pas sorti au bout d'une heure. Laissé jusqu'au huitième jour dans un cas , et jusqu'au quinzième dans un autre, il causa la mort de deux femmes dont Perfect (5) rapporte l'observation, M. Ingleby (6) , qui combat les partisans de la délivrance trop prompte, n'en admet pas moins qu'une portion de délivre restée dans la matrice est une circonstance toujours fâcheuse et souvent funeste. Il rapporte (7) même l'observation d'une femme qui mourut ainsi au quinzième jour de sa couche. Osiander (8) , qui parle d'un cas d'avortement où le placenta ne fut expulsé que soixante-cinq jours après la sortie du fœtus , dans un état parfait de conservation , n'a point empêché M. Kilian (9), son compatriote, de soutenir que si une heure après la sortie du fœtus le placenta n'est pas expulsé , il faut songer à l'extraire, et que si des accidens quelconques se déclaraient seulement une demi-heure après la sortie de l'enfant, il faudrait opérer sans délai.

(1) Cours d'accouch., tome II, p. i23.

(2) Burns, Princifl. of midwif. etc., p. 5oj, et p, Ttyo, (5) Soc. méd. d'Emul. tome 1, p, Sgi.

(4j Oper. citât., p. Sjo.

(5) Cases in midwif., etc., vol. II, p. 58 1 , 3qo,

(6) On utérin hemmorrag . , de, p, 2o5.

(7) Ibidem. ;> 202.

(8) Kiliaii, Die opérât. Gcburtsiiiilfe, p. 90».

(9) Opei. citât ,p. yo^, 914.

M. Eiiiery (i) a communiqué, le 25 juin 1827 , à rAcade^ inie de Médecine, des faits également propres à confirmer cette doctrine. La femme d'un médecin en était au septième jour de sa couche , lorsque M. Evrat fut appelé et la délivra6 Elle mourut. Chez une autre , la perte ne cessa au bout de dix-huit heures que par suite de l'extraction du placenta. Chez une troisième, il survint une fièvre putride du sixième au septième jour, et la mort en fut la suite. La même chose à été observée à l'Hôtel- Dieu dans le service de M. Guénau de Mussy (2). Là femme, qui était dans l*adjnàmie lorsque le placenta fut extrait le sixième jour, mourut le dix-neuvième. Il y avait du pus dans les trompes et l'utérus, dont le sinus étaient tomme pûtrilàginetix. J'en ai moi-même rencontré un exemple qui ne me permettra pas à l'avenir d'imiter Barbant (3) , de laisâer sciemment une portion du placenta dans la matrice.

Une dame , dont la première couche avait été pénible par suite d'une mauvàise'position de l'enfant, et qui, dans le cours de sa seconde grossesse, n'avait joui que d'une santé inquiétante, accoucha cependant cette fois sans secours. Le cordon était grêle et divergeant en approchant de sa racine. Le pla-^ centa, qui était mince, pâle et à cotylédons séparés, ne vint qu'avec difficulté. Il me parut bien qu'une de ses portions était restée dans la cavité utérine. Des douleurs violentes survinrent dès le lendemain , puis se calmèrent en partie pour revenir au bout de quelques heures. Après la fièvre de lait , il y eut menace de convulsions et de péritonite. On finit par sentir dans le col une masse solide , qui ne put être extraite que le huitième jour. Les accidens cessèrent du côté des organes génitaux; mais des symptômes de ramollissement cérébral les remplacèrent , et mirent la malade dans le plus imminent danger. Unç femme ne fut délivrée qu'au

{i) Lancette fr., tome II, p n.

(2) Montault,(7/tn. des hôpitaux, tome III, p. 364.

{^) Cours d'accQiich., etc., iomti II j p. 119.

ADflÉRENCES, 52 7

bout de quinze jours, dit Morlanne ( i ); niais ulle resta en proie à divers accideiis jusque là. Cliez nue autre, le placenta ne sortit qu'où bout de trois mois, mais les pertes avaient continué jusqu'alors.

La meilleure pratique , selon moi, est donc celle qui consiste à porter la main dans la matrice , plutôt que d'y laisser des portions de délivre, et, dans tous les cas , à retirer ces portions le plus tôt possible. Je sais que des morceaux de placenta ont été abandonnés ainsi chez plusieurs femmes. Smellie (2) en cite déjà des exemples. Il en est de même de Pasta (3). Bouquenod (4) a vu la délivrance ne s'efiPectuer qu'au bout d'un mois , sans danger. Guillemeau (5) parle lui-même d'une portion d'arrière-faix qui n'empêcha point la conception de se faire au bout de quatre mois, ni l'accoucliement d'aller à terme. On voit aussi dans la Revue médicale (6) que le placenta retenu par suite de la rupture du cordon ne fut expulsé qu'après quatre mois de séjour et à l'occasion d'une légère bémorrhagie. La fécondation s'étant effectuée malgré sa présence , le placenta d'un avortement antérieur ne fut expulsé au bout de plusieurs mois cju'après le nouvel œuf chez une dame observée par M. Pirondi (7). Mais ce ne sont là que des exceptions heureuses sur lesquelles il ne faut pas plus compter que sur les cas d'absorption dont i] sera question plus bas.

Comme corps étranger^ le placenta irrite la matrice , y appelle le sang, est une cause continuelle de pertes, d'accidens nerveux et de douleurs de tous genres. L'âcreté qu'il contracte en se putréfiant et l'odeur qu'il répand ne peuvent

(i) J^OMrnfl/^én., tome I, p, 45, 339.

(2) Théorie et pratiq ., tome I, p. 249, tome II, p. 443i 444

(3) PeWe«, etc., et Crozat, Thèse, Montpellier, juillet 1809.

(4) Lacroix, T/t^se, Montpellier, juillet 1812.

(5) Œuvres compl., in-folio, etc., p. 541 .

(6) 1829, tome IV, p. 3o3. ^

(7) Gaz, mèd, de Paris, |834, p. 654.

pas être indifférentes pour la plupart des femmes. La sanie , îe putrilage, qui re'sultent de sa décomposilion , ne resteront point en contact avec l'intérieur de l utérus sans pénétrer , par imbibition ou par absorption , en plus ou moins grande partie dans les veines de cet organe. S'il est arrivé que la main, portée dans la matrice, ait quelquefois décliiré les parties de la femme au lieu de décoller le placenta , c'est à la maladresse de l'accoucheur, et non à l'opération en ellemême, qu'il faut s'en prendre. D'ailleurs, il ne s'agit pas d'arracher, de détruire , bon gré, malgré, des adhérences intimes , de décortiquer le placenta comme le faisaient les anciens , mais bieii seulement de le séparer avec précaution et de l'extraire toutes les fois qu'on le peut , sans dilacérer la matrice. En cela, je partage l'avis de Duchâteau (i). A moins que l'accouchement ne soit terminé depuis long-temps, on aurait tort de croire que l'introduction de la main doive être très douloureuse et irriter beaucoup la matrice. Est-il raisonnable de redouter le frottement modéré des doigts , de douces tractions exercés avec la main sur un organe qui s'est contracté sans inconvéniens pendant plusieurs heures et avec tant de violence auparavant ? Sur cent soixante- trois femmes délivrées artificiellement , E. Buk (2) ne cite que six cas malheureux , tandis que de trente-cinq qui furent abandonnées à la nature , il en mourut trente. M. Riecke (3) dit , de son côté, qu'on eut soixante-deux morts seulement sur cinq cent soixante-huit extractions forcées , tandis qu'il en indique vingt-neuf sur trente-deux cas abandonnés à la nature. M. Ulsamer(4) dit aussi que la mort a lieu une fois sur treize, quand on délivre, et une fois sur deux dans le cas contraire.' Enfin, M. Meissner (5) prétend n'avoir perdu que quatre femmes , déjà épuisées par des pertes , sur cent dix-huit qu'il a délivrées.

(i) Thès6^n° 101, Paris, i8i3.

(2) Deubcl, Thèse, Strasb. i834, r. 76.

(o) Relevé des accouch. effeelités daas le Wurtemb., etc.

(4) Deubcl, oper. citât,, p^ï^j.

(5) Ibidem,

ADHERENCES. HIC)

G. Manuel opératoire-

Si le cordon est conservé , on le saisit et on fait sur lui des tractions comme il a été indique' en parlant de la délivrance simple. Lorsqu'il est rompu, on tâche d'accrocher une portion du placenta lui-même. Levret , Baudelocque et tous les mo- ■dernes ont beaucoup insisté sur la nécessité de tirer le cordon perpendiculairement au plan du placenta. A cet égard, on s'est servi d'une comparaison qui fait image. Si vous tirez une feuille de papier mouillé parallèlement au plan sur lequel elle se trouve appliquée, vous la déchirerez et vous ne la décollerez pas, dit Levret; mais si vous la saisissez par un de ses bords, et que vous la renversiez sur elle-même , vous la détacherez facilement sans la rompre. Selon cet auteur, il faut d'abord tâcher de s'assurer du lieu qu'occupe le placenta, attendu que, s'il est en avant, on ne changera rien à ce qui a été dit de la poulie de renvoi, tandis que cette poulie deviendra inutile si le placenta est inséré en arrière , et qu'on devra la porter adroite ou à gauche, s'il est fixé latéralement.

Ce raisonnement serait fort juste sans doute , si on manœuvrait dans un espace libre , si le placenta n'était que plaqué contre les parois de la matrice fortement distendue ; mais on semble avoir perdu de vue que les doigts ne soutiennent le cordon qu'au-dessous du col ; que le délivre touche les parois de l'utérus et par sa face spongieuse et par sa face membraneuse ; que, de quelque manière qu'on s'y prenne, le cordon sera toujours parallèle et non perpendiculaire au grand diamètre de la matrice , depuis son insertion jusqu'à ce qu'il ait traversé l'orifice de cet organe ; qu'en le repoussant avec force, comme on le conseille , en arrière, en avant ou de côté, on l'oblige à frotter , à glisser sur le point correspondant du col, comme sur la gorge d'une poulie, sans que cela puisse changer en rien sa direction par rapport au placenta lui-même. Il est donc tout aussi bon , et même meilleur , de placer les trois doigts de manière qu'en agissant tout à la fois comme un levier et comme une poulie, ils puissent entraîner le cordon et Tome II. 3/^

■53ô ^^?^^ DÉLIVRANCE.

le reste du délivre dans Taxe lougitudinal de la matrice ; mais comme cetaxe peut varier, s'écarter plus ou moins de celui du de'troit , en se portant en avant , à droite ou à gauche , rester droit ou se courber en a^x de cercle, ou même en zigzag, selon la position , la forme et la direction qu'affecte la matrice , il n'en sera pas moins nécessaire de diriger les tractions tantôt plus, tantôt moins en arrière ou de côté, ainsi que je l'ai déjà fait remarquer en parlant de la délivrance naturelle. C'est seulement après avoir vainement employé ces tractions avec toute la prudence|désirable , ou quand le cordon ne peut plus les supporter , qu'on va directement à la recherche de l'anûèrefaix. Pour peu que la tige ombilicale tienne encore, on s'en sert comme d'un guide. Lorsqu'elle est complètement séparée, la inâin distinguejle délivre à sa mollesse plus grande , à ses inégalités , si c'est sur sa surface externe que l'on tombe ; à son aspect lisse et glissant, aux ramifications vasculaires qui le couvrent, fsijc'est sur sa face interne; et, dans tous les cas, à la sensation moins vive éprouvée par la femme au moment où les doigts portent sur lui , que quand ils appuient immédiatement sur la matrice. Cette exploration n'est pas , en général, fort embarrassante pour une personne exercée ; mais/enla négligeant, il ne serait pas impossible de confondre les saillies que présente quelquefois l'intérieur de l'utérus, quand il s'est inégalement contracté , avec des reliefs du placenta, et, pour des mains ignorantes ou maladroites, cette méprise serait dangereuse.

Leplâcenîa une fois reconnu, on tâche dele saisir par quelque point de son pourtour, s'il y en a un qui ne soit pas adhérent. Ensuite on le décolle en le renversant sur sa face membraneuse, ou bien on suit le conseil de Portai et deBaudelocque, on glisse à plat l'extrémité des doigts entre lui et la matrice. Puis, par des mouvemens bien ménagés de va-et-vient , on le détache graduellement de la même m.anie3re qu'on sépare une écorce d'orange , ou deux feuilles de papier légèrement collées ensemble. Quand l'adhérence est générale , la main , disposée comme précédemment , glisse d'abord sur la face externe de quelque point des membrarnes. On la conduit ensuite, par de-

grés, jusqu'à la circonférence du gâteau placentaii'e. Arrivée là, elle doit agir comme il vient d'être dit. Si la circonférence seule avait contracte' des adhérences morbides , comme Leroux (i) semble l'avoir observé , et que la partie moyenne du délivre fût déprimée parle sang, ainsi que Baudelocque dit l'avoir rencontré, on pourrait, à l'instar du premier de ces accouclieurs, pénétrer à travers le centre du placenta, et se conduire pour le reste comme dans les autres cas. Sa séparation opérée, la main l'entraîne en le poussant devant elle. On fait en sorte de n'en point laisser derrière , et d'extraire en même temps tous les caillots que peut renfermer l'utérus.

En se comportant ainsi , il est excessivement rare que les adhérences ne puissent pas être détruites sans danger. Cependant elles sont parfois tellement solides , cju'il devient tout-àfait impossible de les faire céder. Dans ce cas, on se conduit comme Smellie et Levret, on détruit les adhérences sur tous les points où elles ne sont pas trop intimes , on déchire et on entraîne tout ce qu'on a pu décoller, et le reste est abandonné aux ressources de la nature. Mesnard (2), qui porte la main avec tant de liberté dans la matrice , se comportait ainsi et blâme avec force les fouillemens auxquels se livrent alors les personnes qui ne veulent pas laisser la moindre parcelle de placenta dans l'utérus. C'est à ce point seulement que la décortication est permise, et il serait extrêmement dangereux de s'obstiner à vouloir tout enlever, et ne rien laisser absolument dans les organes de la femme.

Lorsqu'il ne s'agit que d'une portion de l'arrière-faix , on s'y prend de la même façon. Si le col est encore souple et large , si l'accouchement n'est terminé que depuis peu de temps, le mieux est de porter la main entière jusque dans la matrice. Comme plus tard, le corps étranger s'engage presque toujours plus ou moins dans le col , il suffit alors de la faire entrer dans le vagin et que les doigts puissent parcourir l'in-

(0 Observât, sur tes pertes de sang^ etc , p. 39. («) fj€ Guide des acrouch., p. 5 18.

térieur du col jusqu'à l'entrée de la cavité utérine. Il faudrait, toutefois, ne pas s'en laisser imposer par une production morbide ni par une irrégularité' du col. Après une délivrance dont Taccoucheur n'avait pas été témoin , il survint des accidens qu'on attribue à une masse saillante dans le vagin , et qu'on prend pour le délivre. M. Deneux (i) lie cette masse et l'excise : c'était un polype, et la femme a succombé. Appelé près d'une femme primipare , accouchée depuis huit jours , M. Bréon trouva que l'utérus était rempli par une énorme masse ; cependant la sage-femme assurait que la délivrance avait été complète. Quelques jours plus tard , il en sortit une tumeur du volume d'une forte tête de fœtus, que j'ai pu examiner et qui était de nature fibreuse. Quand la rétention du placenta se complique d'hémorrhagie , Pitschaift (2) veut qu'on ait recours au borax avec l'oléosacharum de valérianne. Huffeland (3) conseille alors des lavemens avec l'antimoine et l'hydrochlorate de soude ou la succion des seins.

Si cependant il n'était pas possible de nettoyer la matrice, ou que, par une cause quelconque, une portion du délivre y fût restée, voici les voies de guérison que l'organisme s'est ménagé et les soins que réclame la femme.

Tantôt la portion de placenta qu'on n'a pu décoller se sépare d'elle-même au bout de quelques jours et sort avec les caillots. Tantôt elle se décompose et s'échappe avec les lochies. D'autres fois elle n'est rendue qu'après un temps considérable. Smellie (4) avance qu'une de ses malades ne l'expulsa qu'au bout de deux mois , et qu'elle était dure et toute desséchée. Kerkring (5) en cite une autre qui ne la rendit qu'à la fin du huitième mois. Le placenta entier ne fut rendu que le septième jour chez une malade de Barbant (6). M. Prost a rapporté

(1) Lancette fr., tome II, p. ii.

(2) Deubel, Thèse, Strasb. i834, p. 19.

(3) Ibid.

(4) Traduct. de Pre ville .

(5) Thèses de Halleiv, est. tome II.

(6) Cours d'accouoh., tome II, p. laS.

deux faits non moins remarquables (i). Dans l'un , le délivre ne fut expulsé que le cent troisième jour , et dans l'autre que huit mois et demi après l'accouchement. A la suite d'une première grossesse , des portions de placenta furent rendues au bout de quatre , de six et de huit mois , puis une nouvelle grossesse eut lieu chez une femme dont parle M. Shorland (2). Dans un cas de fausse couche à deux mois observée par mademoiselle Laugel (3) , il n'y eut ni délivrance , ni accidens. Une nouvelle grossesse survint. Un délivre flétri , comme étranglé par le col , et qu'on avait senti dans le haut du vagin , fut expulsé plus tard avec le second œuf.

On a soin de porteries doigts dans le vagin de temps à autre, pour voir si le corps étranger ne s^est pas détaché, et l'extraire dès qu'il cherche à s'engager dans le col. En casque les doigts ne pussent pas le saisir, on pourrait recourir à la pince à faux germe de Levret (4) , ou bien au crochet de M. Dewees (5). Des injections avec l'eau de guimauve , l'eau d'orge miellée , ou même la décoction de kina, seront faites chaque jour dans la cavité utérine pour la déterger , prévenir l'absorption et entraîner les détritus du délivre à mesure qu'ils se séparent ou se putréfient. Peut-être même ces injections que Levret (6) et Recollin f-^) ont vantées pour remédier aux suites de toute délivrance compliquée, que Puzos (8) faisait avec de l'eau tiède ou du vin dans le cas d'hémorrhagie , devraient-elles être remplacées vers la fin, quand il ne s'agit plus cjue de calmer l'irritation par celle de cataplasmes demi-liquides comme les emploie M. Guiilon (9).

(i) Journal univ., tome XLV , p. 242.

(3) Lond. yned. and surg.journ.^ septembre iS32 . (/)) Deubel, Thèse, Slrasb., 1854, p. 55.

(4) ^^ccoucli. labor,, etc., 1780.

(5) System, ofmidwif.^ 1825, pi, 14.

(6) Acad. de chir. , tome III, p. 27.

(7) Ibid. p. 257.

(S) Barbaut. Cours d'accouch.^ etc., tome II, p. i63.

{(j) Compte rendu de la Soc de méd. 'pral.., j). 67, Paris, iSaa.

534 DELI YRAN CE .

Il ne feut pas oublier d'ailleurs que ces adhérences sont k. résultat d'une maladie , et qu'après leur destruction forcée la surface interne de l'utéras reste nécessairement dans un état pathologique plus ou moins inquiétant , qu'elles laissent à leur suite une sorte de plaie suppurante qu'il importe de mondifier et de cicatriser.

S "VlII. Résorption du délivre.

Quelquefois aussi le placenta laissé dans la matrice disparaît d'une manière insensible et comme s'il était détruit par voie d'absorption. Aussi a-t-on beaucoup parlé depuis quelques années de l'absorption du délivre. C'est im fait dont on a déjà rapporté un assez grand nombre d'exemples. Le cas de cette femme dont parle Guillemeau (i) , et qui devint enceinte au bout de quatre mois sans avoir été délivrée , s'y rapporte probablement. Planque (2) raconte l'histoire d'une femme du Eerri qui ne fut point délivrée non plus ^ et qu'un accès de colère guérit de la- mutité où elle était tombée. M. Nsegèle (3), puis M. Salomon (4) , qui ont publié sur ce sujet chacun un uiémoire intéressant, en relatent des observations fort remarquables tirées de leur pratique ou de celle de quelques autres accoucheurs, de M. Gœizemberger, par exemple. M. Gabillol(5) en a également indiqué une. Il en est demême de M. ïngleby (6) qui ne parle toutefois que de portions peu étendues deplacenta, MM. M'Glover et Porcher (7) racontent aussi que chez une femme qui avait eu deux fausses-couches à trois mois , et qui finit par accoucher à terme, le resserrement du col empêcha d'atteindre le placenta qui était adhérent. Le cordon et les.

(i) OEuvres compL, p. 344*

12) Bibl. tome I, p. 587. — Jcad. des Se. 1-58.

(5) Bibl. mèd. 1829, tome I, p. 006.

(4) Ibid. tome III, trad. par M'^e IJoivin.

(5) Ibid. tome 111.

(6) On utérin hemmorrhag . y etc., p. 206.

(7) Gaz. mèd. i835, p. SoS, ou Trans. méd , tome XII, p. 7a.