Tome II

Si le travail a duré long-temps , si la femme est forte , si les secours de l'art ont été mis en usage pour extraire l'enfant , si la matrice jouit de beaucoup d'énergie , le placenta tombe dans le vagin et se présente à la vulve presque aussitôt après l'accouchement. Bans les cas opposés, la délivrance se ferait quelquefois attendre une demi-heure, une ou plusieurs heures, ou même plusieurs jours. Cette différence s'explique aisément. Dans le premier cas, Pœuf, décollé depuis long-temps, descend tout enti&i' avec le fœtus. La matrice , revenant avec force sur elle-même à mesure qu'elle se vide , se débarrasse simultanément et du délivre et de l'enfant. Dans le second , la promptitude de l'accouchement fait que l'utérus n'a pas eu le temps de rompre les adhérences de l'œuf, ou de se resserrer suffisamment. Jusqu'à ce que la cavité de l'organe gestateur soit assez réduite pour que le délivre la remplisse en totalité , l'arrière-faix pourra se tenir au-dessus de l'orifice. Quand l'enfant vient de traverser le col , pourvu que le placenta soit décollé et poussé par la matrice , rien ne peut l'empêcher de descendre ; mais si l'orifice se ferme avant que le corps de l'organe ne se soit réduit en même proportioii , le délivre reste comme emprisonné dans la cavité utérine , et peut n'en sortir qu'au bout d'ua temps considérable , quoiqu'il ait perdu dès le principe toutes ses adhérences.

§ lî Soins que réclame la délivrance simple.

Bien que l'organisme se suffise ordinairement pour expulser l'arrière-faix quand il est descendu dans l'excavation, on observe cependant quelques cas dans lesquels il y resterait un temps infini , si l'art ne venait favoriser sa sortie. C'est même à cause de ces lenteurs^ et pour abréger l'ennui , les incjuiétudes de la femme , que la délivrance naturelle ou simple n'est presque jamais abandonnée en entier aux efforts de la nature. Peu(i) ,Deventer (2), veulentàpeine qu'on at-

(1) Pratiq. des accoucli. etc., p. 704 •

(2) Ohserv. sur le Manuel des accouch. etc., p. ii5.

SOINS Qt ELLE RECLAME. /^(^q

tende une demi-heure. Selon eux , si on n'agit pas immédiatemeiît , le col se resserre , peut retenir le délivre , et de là des accidens plus ou moins graves.

^. Exposition des doctrines. Kerckring ( i ) est d'un avis contraire etRuysclî (2) affirme qu'en cinquante ans de pratique il n'a pas porté une seule fois la main dans la matrice. Hamilton (3) dit que la main dans l'utérus pour opérer la délivrance n'est pas utile une fois sur plusieurscentaines, qu'elle est extrêmement dangereuse, etqu'il ne faut l'employer que dans les cas d'urgente nécessité. De là, deux doctrines qui ont eu de tout temps, et ont encore leurs antagonistes et leurs partisans. Hippocrate (4) pensait se conformera la première, en se servant de la pesanteur du foetus pour détacher etentraîncr le délivre. Mauriceau (5) et Dionis(6) ne pouvaient se dispenser de la suivre^ quand ils conseillent d'emporter l'an ière-faix et le fœtus près du feu avant de couper le cordon. Celse (8) éjlait plus impatient encore, puisque comme J. Bauhin(io), Bruhier d'Ablaincourt (9), Le Bas (10), l'ontreconimandé; depuis, il indique de ne rien laisser dans la matrice et cVy porter la main pour en retirer jusqu'aux moindres caillots. Pendant qu'un aide tient le foetus, dit Celse (i i);, le chirurgien tire doucement le cordon de la main gauche , et le suit de la main droite jusqu'au délivre, qu'il détache peu-à peu pour l'entraîner avec les caillots, etc. Burton (12) prétend, lui, que cette manxuvre est utile non seulement pour

(j) Thèse de Halier^ tome II, on Spec.anat. l. c. obs. 56, p. 78.

(2) Ibid. tome II, p. 82.

(5) Outiiiies ofmidwifery^ etc., p. 217.

(4} De superfet. c. 3, ou V. Swiéten, tome VII, p. 399.

(5) Matad. des femmes grosses^ etc., p. 092, 221.

{Ç>) Tra'Uô ^èn. des acco:<ch. etc., p. 119^219.

(7) De re medic, lib. 7, cap. 29.

(8) Deventer, obscrv. sur la man, des accoucti.^ p. 162.

(9) Ihid. p. 161 .

f 10) L'art d'accoucher .f etc , p. 7:?.

(11) Lib. 7, cap. 29, Ninnin, tome 11, p. 36f).

(ta) Notiv, System . des accoitch , elc., p. 5zo.

50« DÉLITIVANCK.

extraire le déliv re , mais encore pour calmer les tranchées et permettre aux caillots de s'échapper des sinus utérins. Encore enseigne'e par Chapman (i) et Manningham (2) la pratique de Celse, que Kachler (3) défendait jadis contre Ruysch , a trouvé de nos jours un partisan prononcé dans M, Jackson (4) qui ne veut pas même qu'on fasse de tractions sur le cordon, et qui préfère l'introduction de la main à toute autre espèce de moyens.

Levret ., Smellie y Baudelocque recommandent , au contraire , de ne point agir avant que le placenta ne soit complètement décollé et ne se présente de lui même à 1 orifice utérin. Portai (5) soutenait déjà qu'il vaut mieux attendre que d'aller trop tôt chercher le délivre , et le décoller à la manière d'une écorce d'orange , attendu « qu'en restât-il quelques portions, il ne faudrait pas s'en effrayer. » Aller chercher le placenta sans nécessité , dit Puzos, c'est comme si on allait saisir le fœtus dès que le col est dilaté. Denman (6) ne retire le placenta du vagin qu'au bout d'une heure , et Lemoine (7) est lout-à-fait de l'avis de Puzos. On a vu plus récemment Weissemborn (8)5 encore combattu par Starck (g), reprendre l'opinion de Ruysclî, affirmer qu'ilne faut jamais aider la délivrance, que les secours de l'art nuisent et ne servent à rien. Mursinna (10), élève de Henckel finit par penser de même et Wigand (11), s'est également rapproché de cette doctrine, ainsi que M. Chau-

(1) Denman, Inirod. àiafratiq.^ etc., tome II, p. 38i.

(2) Artis obstelr. etc., trad. de Bohemer, in-4''> '746«

(3) Thèse de Haller, tome II .

(4) Bibl.mèd. 1828, tome IV, p. 412.

(5) Pratiq . des accouch. etc. , p . 6- 1 1.

(6) Introdiict. à ia praliq . , etc., tome II, p. ?>g5.

(7) Burton, ISouv. System, des accouch. , etc., p. 198.

(8) Journal g en. de ntéd. etc , tome I, p. 342 (9J iifidem, p. 34tî->

(10) ibidem f p . 5/i 8 , ^\i) ihideyn.

SOINS QU'ELLE RÉeLAME- 5oi

chat (i). M. Buret (2) ne veut pas non plus qu'on tire sur le cordon. M. Kuestner (3) prétendj au î'ontraire, comme Maïuiceau que le placenta doit sortir avant la section de cette tige, qu'il s'est comporte' ainsi 1800 fois sans aecidens , tandis que par l'autre méthode on a perdu soixante-neuf femmes sur quatre cent vingt-neuf. Enfin, M. Ingleby (4), qui s'élève aussi contre la délivrance trop prompte, veut qu'on attende, et que, dans tous les cas , on reste une ou deux heures près de l'accouchée dans la crainte qu'une hémorrhagie ne devienne fatale avant que le médecin ne paisse revenir, comme il en cite quatre observations.

B. Appréciation. Ces deux doctrines, prises à la lettre , me paraissent être également vicieuses. La conduite des anciens, suivie sans exception dans tous les cas, serait quelquefois dangereuse, on ne peut en douter; mais je suis porté à penser que de nos jours on est tombé dans l'extrême opposé. En cherchant à se rapprocher autant que possible de la nature, on s'est éloigné du but que l'accoucheur doit se proposer.

D'ailleurs, s'il est pèrm s d'agir dès que le placenta est décollé , je ne vois pas pourquoi la délivrance serait si fréquemment différée. A part un petit nombre de caSj ce décollement est déjà effectué avant la sortie de l'enfant. J'ai peine à comprendre même comment la matrice pourrait se réduire au quart ou au cinquième de son volume, sans détiniire les filamens délicats qui l'unissaient à l'œuf. La plupart des faits qu'on invoque pour démontrer que les adhérences du placenta persistent après l'accouchement ne sont rien moins que concluans , et ne me semblent pas avoir toujours été exactement interprétés.

Je sais qu'on a vu des tractions intempestives exercées sur le cordon produire le renversement de l'utérus ; mais d'abord ,

(1) Thèse, Montpellier, î5 theriuidor, au

(2) Thèse, n" 102, Parisi ?.4.

(3) TIte Lancet, 182g, vol. II, p. 200.

(4) Ufenn Uemniorhag. etc. Lond. i852., p. 9.

5o2 DÉLIVRANCE.

cet accident est extrèinement rare. Ensuile, il ne prouve pas que l'union du délivre se soit maintenue. Si de pareilles tractions sont pratiquées lorsque la matrice et-t encore souple et non contractée, qu'il y ait adhérence ou non, elles déterminent la femme à pousser, et dès lors Tinversion utérine est un phénomène tout naturel. Souvent on a tiré au point de rompre le cordon , de faii-e éprouver des douleurs , des tiraillemens à l'accouchée , sans que le placenta descendît le moins du monde , il est vrai; mais sans rien accorder à ces prétendues crêtes utérines, dont on a tant parlé jatlis, la matrice ne se resserre-t-elle jamais que d'une manière régulière sur les secondines? ne se mouîe-t-elle pas en quelque sorte au contraire sur les diverses bosselures de l'arrière-faix, au point d'en rendre l'extraction assez difficile ? Ces contractions inégales, qu'on admet à peine dans l'école deBaudelocque et que j'ai la conviction d'avoir observé plusieurs fois, sont admises maintenant par une infinité de praticiens étrangers. M. Ingleby ( 1 ), qui les arencontrées^ invoque en outre le témoignage de Douglas , Demnan , Chapman (2), Moss , H oit (o), puis celui de Goocli , de Kinder-Wood , et en rapporte cinq observations (4).

Ensuite, est-on siir qu'alors les tractions ont été faites dans la meilleure direction possible, et au seul degré convenable. N'a-t-on pas le plus souvent attribué aux adhérences du placenta les fautes de l'accoucheur ?

J'ai vu maintes fois à mon amphithéâtre les élèves renoncer aux tractions sur le cordon, et rester bien convaincus que le placenta n'était pas encore décollé , quand il me suffisait de tirer un peu plus méthodiquement qu'eux pour terminer la délivrance à l'instant et sans peine, sous leurs yeux.

Chez une femme qui venait d'acccoucher à l'Iiôpital de

(1) On utérin hemrnorh. etc. p. 187.

(2) Jmprovemeni of midwif. etc , ijSg, p. 192. (5) Lond. mèd. Gez. /un, andjuiy^ i(S3o.

(/}.) Oper. citât, p. 194.

SOINS qu'elle réclame. 5o3

l'Ecole , et qui avait une perte , les tractions avaient e'té assez fortes pour rompre le cordon. Je portai la main dans la matrice j et ne rencontrai aucune adhérence.

Appelé rue de la Montague Sainte-Geneviève , près d'une dame qui était accouchée depuis six heures , j'appris qu'on avait fait toutes les tentatives imaginables pour la délivrer. Le médecin n'avait demandé du secours que parce qu'il était persuade que la main devait être portée dans l'utérus pour détruire les adhérences du placenta. Il renouvela ses tentatives en ma présence, et je compris bientôt qu'elles seraient sans succès. Je saisis le cordon à mon tour, et je n'eus besoin d'aucun effort particulier pour entraîner le délivre.

J'ai rencontré si fréquemment de ces cas de prétendues adhérences, j'ai déjà porté la main tant de fois dans la cavité utérine avec l'intention d'en détruire qu'on m'avait annoncées , et qui, dans le fait, n'existaient pas; le raisonnement a d'ailleurs tant de peine à les admettre, que je ne balance pas à les regarder comme très-rares. Comment concevoir, après tout , qu'elles puissent céder si facilement aux faibles contractions qui se manifestent après la sortie du foetus, si elles avaient pu résister aux violens efforts de la fin du travail ?

Je crois donc que s'il n'est pas prudent de délivrer de suite après l'accouchement, avant même de couper le cordon comme le prescrit Mesnard, qui veut que la main aille chercher le pbcenta dans la matrice plutôt que de tirer sur l'ombilic on doit en chercher une autre raison que celle du. non décollement de Tarrière-faix ; que les contractions utérines ont bien plus pour but et pour effet de pousser graduellement ce corps vers le col ou dans le vagin, que cïen rompre les moyens d'union; qu'il n'est pas indispensable que la femme éprouve des coliques ou des liraillemens dans les lombes pour que rnccoucheur la délivre , et qu'il y a des inconvéniens à ne pas agir aussitôt que le moment op portun se présente.

Encore imbu des idiîes générales sur ce sujet en 1823, j'attendais, pour exercer des tractions, (pie les coliques utérines se manifestassen» , et je m'arrêtais à la moiedre résis-

5o4 DÉLIVRANCE.

tance. Aussi ai-je été forcé dans le court espace de six mois d'attendre une fois dix heures, une autre fois vingt- quatre, une troisième trente-six , et une quatrième quarante-huir heures, avant de voir se terminer la délivrance, et même, dans ce dernier cas , d'aller chercher le placenta avec la main. ^ Depuis lors , il ne m'est point arrivé d'attendre au-delà d'une heure. Il me suffit que la matrice soit revenue sur elle-même et qu'elle se durcisse, quand même la femme ne ressentirait ni douleurs ni tiraillemens , et je n'ai eu jusqu'à présent qu'à m'applaudir de cette conduite. Le sens de la théorie de Weissenborn s'en rapproche d'ailleurs beaucoup plus qu'on ne le croirait au premier abord. Si, sur plus de huit cents accouchemens effectués sous ses yeux en cinq ans , à la Charité de Berlin, il n'a jamais remarqué d'accidens , on ne peut pas en faire honneur à une méthode spéciale ; car, il n'aide jamais la délivrance, dit-il, excepté i** quand le placenta est totalement détaché, a"* lorsque ce corps n'est qu'en partie décollé, et qu'il existe une perte abondante ; 3" dans les cas d'insertion du placenta sur le col; conditions qui sont aussi celles que l'on recommande généralement en France et en Italie.

§ m. Manuel opératoire.

Ainsi , après avoir donné à l'enfant les premiers soins , on revient à la mère , et si la main appliquée sur l'hypogastre reconnaît que la matrice se contracte avec une certaine force, on aide à la délivrance. Quand le globe utérin ne se forme pas, on doit attendre , ou mettre en usage les moyens indiqués contre l'inertie. Les autres cas appartiennent à la délivrance compliquée dont il sera question plus bas.

On saisit le cordon de la main droite , en le tournant sur la racine du médius et de l'annulaire , pour le ramener entre le pouce et l'indicateur; ou bien on le prend tout simplement à pleine main après l'avoir enveloppé d'un linge , et toujours le plus près possible de la vulve ; on glisse ensuite deux ou trois doigts de la main gauche dans le vagin , en passant sous la symphyse des pubis jusqu'à l'orifice de la matrice ou jusqu'à

MANUEL OPÉRATOIRE. 5o5

la racine de la tige ombilicale. Comme les doigts doivent former une gouttière ou une sorte de poulie de renvoi , j'aime mieux en employer trois que deux. Dans le premier cas , le médius formant le fond de la rigole , fait que l'indicateur et l'annulaire empêchent le cordon de glisser à droite ou à gauche. Quand il n'y en a que deux, le cordon parvient presque toujours à les séparer , et alors on aurait tout autant d'avantage à les placer en travers , dans le haut de la vulve , comme le font quelques personnes.

Le moyen de tirer tout le parti possible des doigts consiste à faire pénétrer leur extrémité jusqu'à la face fœtale du placenta, fiit-il au-delà de l'orifice utérin, et de s'en servir comme d'un levier du premier genre. Leur dos porte contre le sommet de Tarcade pubienne. Pendant que l'autre main tire dans l'axe du détroit inférieur , ils appuient sur la racine du cordon ; puis , par une sorte de mouvement de bascule , que leur fait éprouver l'élévation graduelle du poignet , ils entraînent le placenta de haut en bas et d'avant en arrière , vers la pointe du sacrmn , dans l'axe du détroit supérieur.

Ce temps de l'opération en est le plus délicat , le plus important et le plus difficile à bien exécuter. La matrice est quelquefois tellement coudée en devant, que, si les doigts ne poussent pas le cordon presque directement en arrière , le placenta reste immobile. D'autres fois il faut les diriger un peu à gauche ou à droite , parce que le col est plus ou moins dévié latéralement. L'axe de la matrice offre d'ailleurs mille nuances qu'il faudrait pouvoir saisir , et que la pratique seule apprend à reconnaître. C'est là ce qui fait qu'une délivrance regardée comme impossible par tel accoucheur sera souvent des plus simples pour tel autre , et que cette opération , en apparence si facile et de si peu d'importance , mérite cependant la plus minutieuse attention quand on veut la bien faire. Si la poulie de renvoi n'était pas convenablement placée ; si le levier représenté par les doigts n'était pas bien situé , ou n'agissait pas méthodiquement , le délivre, arrêté par le bord supérieur des pubis ou la face postérieure de la symphyse , ne descendrait pas. Tout l'effort se porterait sur la racine du oordon.

5o6 DÉLIVRANCE.

qui ne manquerait pas de se rompre , ou sur un point de rorifice utérin qui se trouve alors transformé en poulie de renvoi ; de là ces tiraillemens , ces douleurs qui font naître l'idée d'adhe'rewces contre nature. M. Colombe (i) se méprend évidemment quand il affirme que les doigts d'une main, placés en travers sur le cordon au-devant de la vulve, forment une poulie de renvoi suffisante pour mettre cette tige en rapport avec les axes du bassin pendant qu'on tire avec l'autre main.

Quoi qu'il en soit , quand le placenta est arrivé dans le vagin , les doigts de la main gauche doivent se tenir à la même place qu'ils occupaient d'abord , niais seulement pour favoriser la sortie des annexes qui pourraient ne pas avoir ertcore franclii le col, et former une sorte de plan incliné 5 sur la face inférieure duquel glissera la totalité du délivre, pendant que la main droite continue à le tirer dans l'axe du détroit périnéal. De cette manière , on peut élever fortement la main qui tient le cordon , sans crainte d'être gêné par le sonniiet de l'arcade d^s pubis, et l'on évite d'être arrêté par la face inférieure du périnée; inconvénient très -fréquent lorsqu'on tire plutôt dans l'axe dû détroit proprement dit que dans celui de la vulve.

Du moment où l'arriêre-faix se présente à la vu'lve , on place la main gauclie au-dessous, en travers et en supinatio'n pour le soutenir. La main droite , tournée en pronation , l'embrasse du bout des cinq doigts, et le roule c|uatre ou cinq fois, en le tirant avec modération et lenteur^ Sans tes mouvemens de rotation, les membranes pourraient se séparer du placenta et rester, dans les organes de la femme; tandis .u'ainsi tordues elles se rassemblent, se contournent en corde et deviennent faciles à extraire.

Pendant ces diverses manœuvres, la matrice manque rarement de se contracter avec plus ou moins de force, etsenible, de la sorte , venir au secours de l'accoucLeur. La femme elle-

(i) Thèse de Concours, p. 10, i4 mai i834-

MANUEL OPÉRATOIRE. ÔO-J

même est ordinairement portée à faire quelques efforts aussitôt que le délivre est descendu dans le vagin. Ces efforts suffiraient , à la rigueur , pour terminer la délivrance, s'ils avaient toujours lieu; mais, au fond, ils sont^peu nécessaires, et peuvent souvent être nuisibles. Ce n'est qu'indirectement qu'ils favorisent l'expulsion du placenta, et c'est immédiatement qu'ils peuvent produire la descente ou le renversement de l'utérus. On doit en conséquence engager la femme à les modérer plutôt cpi'à les faire valoir. Il serait non-seulement inutile cfu ridicule , mais encore quelquefois fort dangereux de lui donner des sternutatoires comme Guy de Cliauliac (2), le conseille d'après les Arabes, de lui recommander de souffler dans une bouteille ou dans ses mains, sur un grain de sel (3) , pour hâter la délivrance. Si jamais de pareils moyens ont eu quelque effet , c'est tout simplement en déterminant des secousses ou ces efforts que je blâmais tout-à-l'heure.

Les tractions nécessaires dans cette opération n'ont pas besoin d'être portées au point de rompre le cordon. Si le placenta résiste , on doit en chercher la cause dans la direction de l'orifice ou son resserrement , attendre ou tirer dans un autre sens , et rester bien convaincu que la force n'est jamais nécessaire pour triompher de pareils obstacles.

On recommande d'examiner le délivre aussitôt qu'il est extrait , afin de s'assurer qu'il uqw reste pas dans les organes génitaux. Ce conseil est bon à suivre, sans doute, lorsque la délivrance a présenté quelques difficultés ou quelque chose de spécial; mais, dons les autres cas^ ce serait une puérilité de s'y arrêter, d'autant mieux qu'en admettant même c[u'il fût resté quelques parcelles du placenta ou des lambeaux de membranes, on ne serait pas autorisé pour cela à les aller chercher avec la main , à moins qu'il n'y en eût une certaine masse. Puzos (3) qui conseillait au commencement de porter

(1) Grande Chirurg.^ «;lc., p. .095, Koiicn, \^t'nj.

(2) Guillexncaij, OEuvres compl. p. iSofi.

(3) TraÀlè des aceoxich. etc , p. i5o.

5ô8 DÉLIVRANCE.

la maindans la matrice à la moindre diificuUé, afin de s'habituer à délivierles femmes sans risques, n'en blâme pas moins Mauriceau (j) d'avoir dit en i7['i (p. 2^b) de délivrer aussitôt que l'enfant est sorti, crainte que la matrice ne se referme, ainsi que Clément (2) , qui en faisait autant, mais uniquement parce qu'il voulait montrer l'enfant aux assistans et tenait à ne pas quitter la femme avant de l'avoir délivrée. S'il reste quelques morceaux du délivre ils sortiront d'eux-mêmes , dit le même auteur (3). Les accidens , s'il en survenait dépendraient plutôt de l'inflammation, que des portions du placenta laissées dans la matrice. •

ART. 2. — Délivbance compmqbée.

L'inertie, l'hémorrliagie, les convulsions, les syncopes, la rupture du cordon , les adhérences contre nature , l'enhystement du placenta , son excès de volume , le resseirment spasmodique de l'utérus , sont autant d'accidens qui compliquent quelquefois la délivrance, et qui exigent qu'on en hâte ou qu'on en recule le terme.

Il en est au reste de la délivrance compliquée comme de l'accouchement c.ifficile. Ses proportions avec la délivrance simple varient en quelcjue sorte selon chaque accoucheur. Smellie (-4) veut qu'elle ne se rencontre qu'une fois sur 5o ou 100. M. Merriman (5) dit qu'elle s'est montrée une fois sur n-^ dans la pratique des pauvres , et une fois seulement sur 3oo dans la sienne propre.

§ I Inertie.

L'inertie de l'utérus après l'accouchement s'observe plus

(1) Traité des accouch., etc.j in-4°, p. i5i.

(2) Ibidem, p. i52.

(5) Ibidem, p. !54-

(4j De la théorie et de la pratiq» des accoufh, etc .5 tome I, p. 249. (5) ùynops. on difficult parturlt. etc., p. i56.