Tome II. ^o

du changement de direction du canal pelvien , et parce que Furètre, renfermé dans la colonne antérieure du vagin, forme un cordon pluj dur et beaucoup plus épais qu'on ne le pense généralement , en arrivant au sommet de l'arcade pubienne , en même temps que le rectum cesse bientôt d'être soutenu par le coccyx. Ici leur production est inême favorisée par le nombre et le volume des rides du vagin. Comme elles résultent souvent des contusions , des éraillures, du froissement ou de quelques escarres plutôt que d'une perforation réelle des parois vaginales , on ne s'aperçoit quelquefois de leur existence qu'au bout de plusieurs jours et même de quelques semaines après la délivrance.

A. Perforations vésico-vaginales.

l^es fistules vésico-vaginales sont trop faciles à reconnaître pour qu'il soit nécessaire d'en relater ici les signes. Le passage des urines par le vagin, l'emploi delà sonde, du spéculum et du doigt , suffisent pour prévenir toute erreur à ce sujet. Ces fistules sont loin d'être rares. Si Clarke (i) n'en a rencontré que 4 exemples sur io,ooofemmes, à Dublin , M. Ryan en a rencontré 10 exemples à lui seul, et j'en ai observé 7 de mon côté.

Kien n'est plus difficile à fermer que de pareilles ouvertures ; mais un grand nombre d'entr'elles j&nissent par guérir spontanément.

Quand les fistules vésico-vaginales sont petites , dit Mauriceau (2), elles disparaissent en six semaines ou deux mois ; les grandes, au contraire, sont incurables.

Peu (3) parle d'une large fistule de ce genre, suite de gangrène du vagin , qui se cicatrisa de manière à causer une ré-

(i) Ry&n, Man. ofmldwîf., p. 253.

(2) Malad. des femmes grosses, etc , p SSo.

(3) Praiiq, des acroiich , p, 584-

FISTULES VÉSÎCO-VAGINALE5. 627

tention d'urine ; il fallut placer la malade sur le ventre pour la sonder, mais elle guérit.

M. Blundell (i) cite aussi l'exemple d'une large fistule vé~ sico-vaginale,et d'une fistule recto-vaginale, qui n'ont pas été moins heureusement guéries.

Chez une malade dont parle M. Ryan (2) les deux fistules recto-vaginale et vésico-vaginale étaient énormes ^ cependant des brides se sont formées à la place de Thymen, et la guérison s'est à peu près complètement opérée sous l'influence delà position sur le ventre et de simples tampons huilés dans le vagin. Pour prouver que ces sortes de fistules peuvent se fermer spontanément, M. Ryan (3) rapporte l'observation suivante : Vingt ans; petite stature; bonne santé ; trois jours en travail ; fistule vésico et recto- vaginales. Conquest croit l'opération indispensable; MM. Earle , Lawrence la disent impraticable. L'orifice vulvaire du vagin est trop resserré ; M. Salmon promet la fermeture de l'ouverture rectale. M. Ryan voit la malade ; vulve comme chez une vierge : une bande fibreuse remplace l'hymen ; fistule d'un pouce et demi de long; trois lignes de large ; position ; tampon huilé ; la coarctation augmente; vagin et fistule presque fermés. Dans un cas où il y eut une eschar re large comme une crowu pièce , la femme gué. rit sans opération. On a vu à l'hôpital JVestern une femme portant une de ces fistules depuis quinze ans. Observée par MM. D.Davis, Ramsbotham, elle permettait l'introduction de tous les doigts dans le principe ; mais l'extrémité de l'index n'y serait pas entrée quand M. Ryan (4) l'examina. J'ai aussi été témoin , en i83i , de la guérison spontanée d'une fistule urétro-vaginale, chez une femme dont le bassin est très-étroit.

(1) 77ie Lancet, iS?,S, vol. I, p. 534.

(2) HJanual ofviidwif., p. !ii^.

(3) Mon . of midwif. , 0 1 c . , p . f) 1 3 , S 1 /j , 5 1 S , G 1 6' -

(4) ^Jan. of midwif., f le, p. î>54.

628 SUITES DE COCCFIES.

et qu'il a toujours été fort difficile d'accoucher, même avec le forceps.

Enfin, Deleurye(i) remarque déjà, comme Levret (2) l'avait fait avant , que si les fistules vésico-vaginales ou du basfond sont incurables , il n'en est pas de même de celles qui comprennent simplement l'urètre.

J'ajouterai, qu'outre les succès obtenus par l'art et que j'ai cités ailleurs (3) , il en existe un certain nombre d'autres actuellement dans la science. On en trouve un exemple dans les journaux américains pour 1826 (4)- On employa la suture continue avec des aiguilles et un porte-aiguille , imagines ad hoc , et le succès fut complet. M. Hobard (5) a réussi, de son côté, en combinant la cautérisation au moyen du nitrate d'argent avec la suture. On parle encore d'un succès de la suture obtenu par Chranam (6). M. Ryan (7) dit que M. S. Cooper n'a pas été moins heureux à l'hôpital Midlessex , en maintenant une sonde dans la vessie , un tampon de vieux linge dans le vagin , et la femme couchée sur le ventre ou sur le côté. Enfin , la cautérisation essayée sans succès dans un cas , par M. Earle, a complètement réussi à M. M' Dowel (8) ainsi qu'à M. Baravero. Je dirai au surplus que , ^dans quelques cas la vessie s'unit au vagin, dont l'orifice extérieur peut finir par se fermer. Alors les mois et les urines ne peuvent plus s'échapper. Bes douleurs et des convulsions en ont été la conséquence. En pareil cas , des calculs peuvent aussi tomber dans^ le vagin (9). Des instrumens nouveaux ont encore été imaginés

(1) Traité des accouch. y etc., p. 5 12.

(2) j^rt des accouch.^ etc., p. 190.

(3) Méd. opérât.^ tome III, p. 64/.

(4) Med. recorder, avril 1826^ p. 4io.

(5) Journal de Lyon, tome I, p- 195.

(6) Giierbois, oper. citât., p. 55.

(7) ManiiaL ofmidwif., p. 25 1.

(8) Med. and sur g. Journal, i83i, vo!. VI

(.9) Piizos, and Burton, med. and phys. Journal^ vol. VI

FISTOLES VÉSICO-VAGINÀLES. 62^

par MM. Colombat, Recamier (i) etc., pour rendre la suture des fistules vésico-vaginales et plus facile et plus sûre ; mais comme ils sont restés jusqu'ici sans application, je ne pense pas devoir les décrire. Enfin si la fistule correspond à l'urètre, il vaut mieux sonder souvent la femme que de laisser l'instrument à demeure dans la vessie.

Si la femme était obligée de vivre avec une pareille infirmité^ la bouteille en caoutchouc, vantée par MM. Guillon (2), Holmes, Earle, et qui, placée dans le vagin, reçoit les urines, laisse passer les règles, et sert à fixer une sonde dans la vessie^ serait un moyen palliatif infiniment préférable à l'espèce de vessie proposée par i\J. Dugès (3).

Une opération à tenter, et que je médite depuis longtemps sans avoir encore eu l'occasion de la pratiquer, consisterait à cautériser fortement la fistule et la paroi opposée du vagin ou à les enflammer vivement d'une manière quelconque, puis à les tenir en contact à l'aide d'un corps dilatant fixé dans le rectum. Une fois la fistule bouchée par les adhérences du vagin, il ne serait pas impossible, peut-être, de rétablir Ja continuité de ce canal si l'état de la femme le rendait désirable. Ceci vaudrait mieux, je crois, que de se bornera solliciter l'oblitération de l'ouverture vulvaire du vagin , comme M. Vidal. (4) De Cassis en a eu l'idée ; mais il faut attendre le témoignage des faits avant d'insister sur la valeur d'un semblable procédé.

La méthode que j'ai imaginée pour les fistules aérifères, et que je proposais d'appliquer à certaines fistules urinaires en i832, vient d'être essayée par M. Jobert; mais rien ne prouve jusqu'à présent qu'elle ait réussi. J'ajouterai même avec M. Larrey qu'un certain nombre de fistules vésico-vaginales données d'abord comme guéries , ne l'ont été qu'en apparence. Celle

fr

(i) Guerbois. Thèsede Co'icourSy iS34, Foyec aussi la thèse de M. Du- ■aisse et celle de M. Eazard, Paris, iS34.

aisse et ceiieae m. eazard, fans, i< 1^9) Lancette fr. y toïuc V, p. ^61.

(5) Gaz. méd. , i83i, p. 56j.

{i) Journal hcùdom , 18.14, lorijc I'

63o SUITES DE COUCBtES.

qui fait le sujet dii travail de M. Lallemand, celle que m'a** vait annoncée M. Philippe de Rheims , sont dans ce cas. Il en est de même d'une de celle de M. Vidal et de la première qui fut opérée à l'hôpital Saint-Louis vers la fin de l'été de 1834. Soit qu'elles s'abusent elles-mêmes, soit qu'elles cherchent à tromper, les femmes disent être guéries , et le chirurgien s'en laisse imposer ainsi avec la plus grande facilité.

B. Perforations recto-vaginales.

Les fistules recto-vaginales offrent également des exemples de guérison spontanée. Fichet deFléchy (i) en indique uii qui paraît bien authentique ; on en doit un second à Sedillot (2). M. Deschamps (3), interne des hôpitaux, dit aussi avoir vu la guérison spontanée d'une fistule recto -vaginale chez une femme de 68 ans, à la Salpétrière en i833. M. Capuron (4) en a communiqué un autre à l'Académie j et j'ai moi-même (5) rappelé celui qu'on doit à M. Philippe de Mortagne. Levret (6) prétend, au reste, les avoir vues guérir plusieurs fois par la descente de Tutérus , et Deleurje (7) , qui copie souvent Le* vret, dit qu'on les guérit par la suture , par l'abaissement du col, ou en mettant une grosse canule dans le rectum. Dans un cas où diverses opérations avaient été inutilement tentées , M. J. Niçois (8) en a triomphé à l'aide de la suture, déjà mise en pratique , comme on sait , par Saucerotte (9) et Noël (10). La compression^ le refoulement du périnée , employés une fois avec succès, par M. Duparcque(i 1), formeraient

(1) Observ de méd. de cJiir. et d'accouch., p. 7)8 1.

(2) Recueil pèriod. de la Soc. je méd , tome IV, p» 4^9. (5) Guerbois, oper. citât., p, 20.

(4) Acad. Jioyatede mecf, séances de i853.

(5) Med. opcrat., tome 111, p- 662.

(6) ^rt des Accouchemens, etc., p. lyô.

(7) Traité des accouc hein., etc. , p. 322. {8) The Lancet, 1829, vol. Il, p. 449- (9) Journaigén,, tome IV, p. ^ij.

(loj Ibid. tome VII, p. 187.

{1 1") Mém. à la sec. méd. d' RmuL , p. "bySo

PERFORATION DU PERINEE. 63 î

une méthode tout-à-fait en rapport avec l'idée de Levret et Deleurye. Mais la compression des fistules recto-vaginales, au moyen de plaques garnies, portées l'une parle rectum , l'autre par le vagin et fixe'es par une vis de rappel, serait un mauvais moyen, quoiqu'elle ait, dit-on, réussi une fois à Cullerier (i).

ART. 111. Dechibobes ou pebinée.

Les ruptures du périne'e sont confondues à tort, dans le langage habituel , avec les déchirui'es de la vulve. Celles-ci ne sont ordinairement que des fentes qui se prolongent plus ou moins d'avant en arrière ou de côté sur le pe'rine'e. Les autres sont de véritables perforations qui laissent le cercle de la vulve et de Tanus parfaitement intact. Pour changer le moins possible sur ce point, je parlerai des unes sous le titre de rupture vulvaire du périne'e, et me servirai, avec M. Moreau (a), du mot perforation pour les autres.

§ I. Perforation.

A. La rupture centrale du périnée, d'abord observée sur une jument bouclée delà reine d'Angleterre, par Harvey (3), puis par Bianchi (4), sur une femme dont la vulve avait été malade, puis par Violet (5), qui en cite aussi une observation , est devenue en France le sujet d'assez vives contestations depuis l'année 1829. Comme plusieurs des exemples qui en ont été rapportés manquent de détails circonstanciés , et que, d'après Topinion qu'il s'est faite sur le mécanisme de l'accouchement, cette perforation n'est pas possible , M. Capuron (6) a soutenu

(1) Guerbois, Thèsedc Concours^ i834.

(2) Jieo. méd., i85o, tome JIjp.ojô,

(3) Ufe générât, animal., etc.

(4) Viiiomorb. générât ,eXc p. 107-

(5) Pouteaii, Mélanges de chirurg.t elc.

(6) Transaot. inéd.fiomv I, p. 2 25.

et soutient encore que rien jusqu'ici n'en démontre l'existence^ en tant que le fœtus soit sorti par là au lieu d'être expulsé par la vulve. Il semble en effet difficile , au premier abord, que le pe'rine'e, qui n'a qu'un pouce ou un pouce et demi dans l'état naturel , fournisse , en se déchirant , une ouverture assez grande pour laisser passer la tête et les épaules de l'enfant sans comprendre le sphyncter de l'anus ou celui de la vulve ; mais en y réfléchissant un peu , on voit , au contraire , que le fait estassez facile. Tout accoucheur peut se convaincre qu'à la fin du travail le périnée, poussé , aminci, distendu par la tête ou le siège , acquiert parfois jusqu'à trois et quatre pouces de largeur, que la tête enfin en est presqu'entièrement coiffée. Or qu'une déchirure ait lieu dans ce moment sur le point le plus fortement tendu, et, à l'instant, cette large toile se transforme en un cercle susceptible de s'agrandir encore considérablement, bien plus que la totatilité du périnée sans perforation. Pourquoi un trou dans le milieu du périnée ne livrerait-il pas aussi bien passage à la tête que l'anus , que la vulve même, qui ne peuvent se développer qu'aux dépends des mêmes parties molles? Loin d'être impossible, la sortie de l'enfant est même d'autant plus facile , que le contour de l'ouverture s'agrandit alors par l'extensibilité des parties voisines et par la prolongation facile delà déchirure dans plusieurs directions; tandis que par les voies naturelles^ la résistance est nécessairement beaucoup plus grande.

M. Capuron n'aurait raison que s'il s'en tenait à la lettre du mot, qu'en disant que ce n'est pas une déchirure purement centrale qui peut livrer issue à l'enfant. En pareil cas, en effet, la plaie s'étend presque toujours ou en avant, ou de côté et en arrière, et quelquefois même dans ses trois directions à la fois ; mais la dissidence ne porterait plus alors que sur une subtilité qui ne mérite pas la peine d'être relevée.

M. Capuron objecte que la rupture centrale du périnée n'a été vue qu'après l'accouchement par la plupart des personnes qui en ont parlé , et qu'il faudrait , pour lever tous les doutes qu'un accoucheur instruit Tet digne de foi eût été lui-même témoin du passage de l'enfant par cette ouverture. Je répon-

PERFORATION DU PÉRINÉE. 633

drai que son argument n'est pas fondé de tous points. Par cela seul qu'on voit une large perforation au pe'rinée communiquant avec le vagin , que le cordon la traverse encore ou en ait été retiré, on est déjà autorisé à dire que l'accouchement s'est fait par là; car une fois le périnée percé ou rompu par la tête, je ne sais trop comment M. Capuron lui-même parviendrait à faire sortir le fœtus par la vulve. D'un autre côté, on possède auiourd'hui des faits bien authentiques de cette déchirure opérée sous les yeux d'hommes capables de la bien apprécier. Je puis en ajouter moi-même un exemple à ceux que la science possède.

Madame B"^*"*^, demeurant alors rue Voltaire, était en travail depuis la veille au soir, lorsque je fus mandé près d'elle le 24 juin iSaS, à cinq heures du matin. Forte, grande, elle en était à sa première grossesse. Les douleurs qui avaient été modérées depuis six heures jusqu'à minuit, avaient pris une grande intensité vers deux heures , époque à laquelle la tête s'était engagée dans l'excavation. La sage-femme , voyant que l'enfant tendait à sortir par l'anus , s'efforçait depuis près d'une heure de le repousser du côté de la vulve en soutenant de toutes ses forces le périnée. La déchirure ne s'en était pas moins opérée cependant , et lorsque j'arrivai , lorsque j'eus fait enlever les mains de la sage-femme et de la garde , je vis que tout le vertex avait déjà franchi la cloison périnéale en première position. Le reste de la tête sortit bientôt , ainsi que la totalité du tronc, et nous eûmes un gros garçon très-fort et très-vivace. Comme la vulve était étroite je laissai le cordon dans l'ouverture accidentelle et entrainai par là le délivre.

Avant que la tête ne fût sortie on aurait cru qu'elle s'échappait par l'anus, tant la commissure de la vulve conservait d'épaisseur ; mais quand les parties furent un peu revenues sur elles-mêmes après l'accouchement, nous pûmes nous convaincre, du doigt et de l'œil , que le sphincter du rectum n'avait souffert 'aucune solution de continuité. La plaie inégale et frangée , un peu concave en arrière , se prolongeait moitié

plus à gauche qu'à droite, et se trouvait un peu plus rapproche'e de l'anus que de la vulve.

Je nie bornai à prescrire le repos , la position sur le côté , des laveniens et des lotions de décoction de racine de guimauve. Aucun pansement ne fut fait, et le dix-huitième jour la plaie se trouva complètement cicatrisée.

Madame B'*^*''^ redevint enceinte quelques mois après, et l'année suivante elle accoucha par les voies naturelles , sans le moindre accident et sans secours ; car l'enfant sortit seul pendant que le mari vint me chercher de la Villette, où cette femme était allée se fixer.

M. Coster m'a communiqué depuis un fait semblable. La femme était âgée de 23 ans. L'enfant, d'une grosseur moyenne, traversa brusquement le périnée à la suite d'une violente douleur. Une bride épaisse d'un travers de doigt se maintint entre elle et la rupture. Le placenta fut expulsé directement par la perforation et la bride vulvaire finit par se détruire sous l'influence de la suppuration.

B. Coutouly (i) , M. Evrat (2) , M. Joubert (3) ont aussi vu l'enfant traverser le périnée dans les cas qu'ils ont publiés. Si Nedey (4), Denman (5), M. Champenois (6) , M. P. Guersent (7) ^ M. Francon (8) et quelques autres n'ont pu constater le fait au moment même du travail, ou s'ils laissent à désirer quelques détails sur ce point , il n'en est pas moins impossible de nier l'exactitude de leurs observations. D'ailleurs on en connaît aujourd'hui un assez grand nombre d'autres exemples. Thiébault (9) l'a observé chez une femme affectée d'une

ïs) Observ. sur divers sujets d'accouc h. ^ p. loô. (2) Moreau, Revue méd., iS5u , lonie H, p. oj^. .. Ci) Ibîd.jy.ôSi.

U) Wid. p 377

(5) Introd, à ta prat. des accouchem., etc., *ome J, p. 82.

(6) Moreau, Rev. mèd , t. Il, p. 38î, ou Jburn. ^ên., t. XLl,p. 67.

(7) Gaz. méd., de Paris, etc., i852, in-8°, tome IV, p 58.

(8) md. i832, p. 866.

(9) Journal de la Soc de méd., tomo XXXI V, p • 1 78.

PERFORATION DU PÉRINÉE. 635

exstrophie de vessie. Meckel (i) en a vu un cas en 1811, M. Merriman (2) un autre en 18 16. Divers faits en ont été publiés en i8sîi par Douglas (3) , puis par Frank (4), par M. Master (5) en 1823 , par MM. Gravis et Lebrun (6) , par M. MoscLner (7) , par MM. Jungueman (8),Blundell (9), Ryan (10) , Dupuy (11), Hernu (12) , Duparque (i3). Trinchinetti (i4) en cite aussi deux observations; ce qui fait un total d'environ trente cas au lieu de sept qu'avait d'abord trouvés M. Moreau. Le passage de l'enfant à travers le périnée Sans rupture de l'anus et de la vulve est donc actuellement une question jugée et sur laquelle il n'y a plus à discuter.

C. Les causes de cet accident ont été fort bien exposées par M. Moreau (i 5). Elles se rapportent à la saillie trop prononcée de l'angle sacro-vertébral , à la grande inclinaison du détroit abdominal, au défaut de courbure du sacrum, au peu de solidité de l'articulation du coccyx, à l'amplitude du détroit inférieur, en arrière surtout , au resserrement de l'arcade et à l'excès de longueur de la symphyse pubienne , à l'étroitesse naturelle delà vulve comme chez certaines primipares, ou bien à sa régidité morbide, à la longueur du périnée^ ou bien

('. ) Merriman, Synopsis^ ou Journal de Mursinna, ou B iiUelin de Férussac, tome XXII, p. 283

(2) Synops ofdijjic. pariurit. ^ etc .^ ^p. 263.

(3) Med lieposit.

(4) Bulletin de Férussac, tome XXII, p . 28 > .

(5) jjrchiv, gén., toiie XXIV, p. 187.

(6) ^nnal. de la mèd. physiot.

(7) Luroth, Bulletin de Férussac, tome XXII, p. 283.

(8) ^rohiv.gèn. de mèd., etc., tome XXIV, p. 587.

(9) The Lancet.^ 1828, vol. II, p. 709.

(10) Jldanual of midwiff etc., p. 016.

(11) TAèse, Paris, 1822.

(j2) Transact. méd.^ tome II, p, 14.

(i3) Mémdla Soc. mèd. d'Émulat., i834- (i4) Observazio//e, etc., p. i52, i54.

(i5) Revueméd.y i83o, tome II, p. 384-

encore à la rectitude absolue de tout le bassin , à la violence des efforts que fait la femme ou à la descente trop précipitée de la tête , aux positions occipito-postérieures et même à la présence d'un coude ou d'un pied , comme dans le cas de M. Dupuy ; en un mot^ à tout ce qui peut gêner le redressement de l'occiput dans l'axe de la vulve ouïe forcer à suivre jusqu'à la fin, l'axe du détroit supérieur.

On est en droit de craindre la rupture du périnée , lorsque la tête , déjà sortie du détroit osseux , le fait considérablement bomber sans qu'il s'amincisse par son bord antérieur, lorsqu'en le projetant en avant , elle plisse , elle racourcit la vulve au lieu de l'allonger et de la distendre , enfin lorsqu'on a reconnu l'existence de quelques-unes des causes mentionnées tout-à-l'heure. Son existence suffit à elle seule pour en établir le diagnostic. Il est par conséquent inutile d'en rechercher les signes.

D. Prognostic. Ce n'est point une affection dangereuse. Si l'une des femmes citées par Trinchinetti (i) en est morte, c'est que des complications graves se joignirent à la rupture du périnée. Les malades en guérissent presque constamment et très-vite , sans qu'il en résulte le moindre inconvénient pour les accouchemens futurs.

E . Traitement. Des lavemens pour tenir le ventre libre, des injections dans le vagin , des lotions émolientes et des bains de siège , le rapprochement et la presque immobilité des cuisses pour favoriser l'aglutination des lèvres de la plaie , un régime doux et modéré en forment le traitement le plus sage. On ne couperait la bride antérieure, comme Ta fait M. Champenois, que si elle était très-mince, ou que si elle avait perdu toute aptitude à se recoller en arrière. Alors ce ne serait plus qu'une fente à traiter, comme il sera dit dans l'arùcle suivant. Sa détersion au moyen d'onguens , d'injections , ou de légères cautérisations , l'a vivement, la suture n'en deviendraient utiles , ne seraient à tenter que si le temps de la guérison spontanée

(i) Oper. cilat., p. i55,

PERFORATION DU PERINEE. 63^*

était passé , que s'il y avait incontinence des matières stercorale, ou un dégât trop considérable pour qu'on pût en attendre la cicatrisation sans secours.

§ II. Fentes vuiva res.

Les déchirures de la vulve qui ne comprennent que la fourchette , qui 'ne s'étendent qu'à trois ou quatre lignes sur le périnée sont de trop peu d'importance pour exiger des soins particuliers. Celles qui ne portent que sur les grandes lèvres, et qui sont transversales , comme j'en ai vu trois ou quatre exemples , un peu au-devant de la commissure postérieure et de côté , ne méritent guère plus d'attention. En disant que le clitoris est souvent détaché ou contus par la tête au moment du travail, Peu (i), si vivement critiqué par De La Motte (2) sur ce point , aura probablement été trompé par les petites lèvres, qui sont en effet sujettes à ce genre de blessures. Si elles ne se recollaient, ou ne se cicatrisaient pas d'une manière convenable , il serait trop facile d'en exciser les lambeaux pour qu'il puisse jamais en résulter de graves inconvéniens.

Les fentes un peu profondes de la commissure, celles surtout qui gagnent le voisinage de l'anus, et à plus forte raison encore, celles qui comprennent le sphincter , de manière à ce que le vagin et l'intestin se confondent par leur ouverture périnéale, réclament au contraire toute l'attention du chirurgien.

C'est dans le petit ouvrage d'Eros (3) que cet accident paraît avoir été noté pour la première fois. Levret (4) remarque qu'à la fourchette il a plus souvent lieu sur le côté que sur la ligne médiane. J'ai vu aussi que la déchirure alors est fréquemment multiple , et que la rétraction naturelle de ses petits lambeaux donne quelquefois naissance à des brides ou des

(1) Pratiq. des accouch. , p. i8o.

{■i)Traité complet des accouch., p. iSo.

(3) Dcnman^ Introduct. à ia pratiq. des accouch. , loine 1, p. 4**'

(4) y^rt des accoudi. etc., p. 21.

tubercules capables d'en imposer pour des végétations syphilitiques.

A. Causes. Les positions occipito-poste'rieures, celles de la face, des fesses, indiquées par Levret (i), ne sont pas les seules qui puissent amener les fentes du périnée. Il n'est pas une présentation de la tête qui n'en soit parfois suivie. Un pied , un coude , un genou mal dirigé les produit assez souvent. L'épaule et les mauvaises manœuvres, connues sous le nom de petit travail , sont dans le uiême cas , ainsi qu'on le voit par une observation de Peu (2). L'infiltration , la rigidité des grandes lèvres y disposent aussi considérablement , et le fait que mentionne Burton (3) n'a rien d'extraordinaire sous ce point de vue. On doit surtout se tenir en garde contre le passage du moignon de l'épaule postérieure dans les positions de la tête , lorsque le fœtus est expulsé brusquement.

B. Pronostic. Les inconvéniens des larges fentes du périnée peuvent rendre la vie à charge , et constituer une infirmité dégoûtante. Si l'extrémité inférieure de la cloison recto- vaginale y participe , les matières stercorales , qui souvent ne peuvent plus être retenues , transforment le vagin en un vrai cloaque , et mettent la femme à peu près dans le même état que celles qui portent un anus accidenteL L'absence du plancher dans l'excavation fait que la matrice est très sujette au prolapsus, et qu'il est presque impossible de la soutenir au moyen des pessaires. Sans être impossible, quoique Morlanne (4) parle d'une femme qui était déjà devenue enceinte deux fois dans cet état, et que j'en aie observé une autre qui en était à sa quatrième grossesse , en 1828 , la fécondation est cependant moins facile alors. Il n'y a pas même à en espérer de grands avantages pour les accouchemens futurs, attendu, comme le prouve De La Motte (5) , que , en général , c'est le

(î) ^4rt des accouchem., etc., p. 2.5,

(2) Fratiq. des accouch etc., p. 422.

(3) Nouv. syst. des accouçh. etc., p. 258.

(4) Journal d' accouch. y etc.

(^5) Traité complet des accouch. etc., p. 76).