DU TOUCHER

dans la chambre d'une femme en travail , qui en fut si fort intimidée, que dès-lors elle devint raisonnable et se soumit aux conseils de l'accoucheur. On voit donc qu'en imitant de la Cuisse , qui, au dire de Mauriceau (i), s'endormait pendant le travail près de la femme, et ne se re'veillait qu'au moment du passage de l'enfant , l'accoucheur ne remplirait qu'une partie de son devoir.

D. Du toucher.

Le toucher s'exerce aux diffe'rens temps du travail , pour reconnaître la position du fœtus, le degré de dilatation du col , et jusqu'à quel point la tête est descendue. A la rigueur, il suffirait de toucher trois fois dans tout le cours de l'accouchement : une fois vers le commencement , pour acquérir la certitude que la matrice se contracte, malgré Deleurye (2), qui craint qu'alors on ne déchire les meuibranes ; une seconde, au moment où la poche des eaux se rompt, pour s'assurer positivement de la position ; et un troisième, lorsque les doulem'S et les efforts ont repris une certaine force , afin de voir si les parties s'engagent bien dans l'excavation ; mais , en général , à moins que la vulve et le vagin ne soient très sensibles et irritables , on peut , sans inconve'nient ^ pratiquer cette opération beaucoup plus souvent.

Si le toucher n'était jamais pratiqué que pour s'instruire des progrès du travail , il aurait rarement d'autre inconvénient que d'ennuyer quelques femmes et de blesser leurs scrupules , quelque répété qu'il fût , à l'exception toutefois des cas où l'on en fait un objet d'étude, comme dans nos salles publiques, où un très grand nombre d'élèves touchent successivement la même personne. Mais il existe des accoucheurs qui s'en servent dans un autre but ; qui, garnis d'un tablier, l'habit bas, les Tuanclies relevées , s'asseyent entre les

(i) Maladies de femmes grosses.) etc. , p. 209 {•>.] 'l'raitè des accouch.elc. , \) 177. Tome II.

3i4 ÊUTOCIÈ.

genoux de la femme, et font, disent-iis , leur petii travail , dilatent forcément et la vulve et le coi , sous le prétexte d'accélérer la marche de l'accouchement. Deventer (i) est un de ceux qui ont le plus contribué à répandre cette pratique. Il faut , dit-il , porter la main entière dans le vagin , dès que la tête arrive dans l'excavation, afin de repousser avec force en arrière le coccyx et la pointe du sacrum. Mesnard (2) croit aussi qu'on aide véritablement la femme en déprimant le coccyx , et A. Leroy (3) n'a pas dédaigné de soutenir l'opinion de Deventer. C'est une méthode, au reste , qui paraît fort ancienne, car S. Pineau (4) s'attache déjà , ainsi que Lemoine (5) le fait à son tour, à en démontrer l'inutih té. On conçoit que la pointe du sacrum n'a été nommée, en pareil cas, que par irréflexion , et qu'il serait ridicule de vouloir la déprimer. Quand au coccyx, comme il fait corps avec les ligamens sciatiques et le périnée , il sera repoussé plus avantageusement par la tête ou les parties de l'enfant, que par la main de l'accoucheur. Une femme qui l'avait sondé, qui était âgée de plus de 4o ans, et dont parle Smellie (6), n'en accoucha pas moins sans difficultés.

S'il est parfois utile ou seulement permis de porter plusieurs doigts dans le vagin, pour aider à la dilatation des parties, c'est dans les seuls cas où la rigidité et l'état d'irritation de quelque point du canal vulvo-utérin indiquent qu'il serait bon d'y introduire du mucilage ou quelque pommade adoucissante, telle que le cérat de Gallien ou la pommade de concombre, et non de l'huile comme le voulait Conseil. Ce n'est pas toutefois que l'introduction de la main , à travers Ma vulve, soit bien dangereuse alors. On aurait même tort de s'en dispenser s'il restait des doutes sur la bonne conformation du

(1) Observ. sur les accoueh. etc.j jj. 109. f?.) Guide des accoucli. etc., Rouen, ijôSé

(3) Lettre sur la prat. des accouch. etc., par M'**", p. 58, Paris, J777.

(4) Opuscul. de physiot, et d'anat. etc., p, 181.

(5) Burton, Nouv. syst. des accouch. etc., p. 179.

(6) Traité de la théorie et de (a pratiq. etc., tom. 2 p, 7.

SOUTENIR LV. PÉRINÉE *> BS

bassin ou sur ia position du fœtus , lorsqu'il est important de constater Te'tat des parties sous ce double point de vue. J'ajouterai qu'une fois dans le vagin, la main occasionne ordinairement des épreintes qui activent d'une manière fort heureuse les efforts musculaires de la femme, ainsi que les contractions de la matrice.

Lorsque la tète , en s'engageant au détroit et même en parcourant l'excavation, pousse le col devant elle comme un bourrelet, il y a quelques avantages à soutenir ce cercle avec l'extrémité d'un ou de plusieurs doigts pendant ia douleur ; mais s'il n'est pas constamment dangereux, il est du moins toujours inutile de chercher à vaincre artificiellement sa résistance. Ce serait au moins une très mauvaise pratique que de porter toute la main dans le vagin , pour soutenir le col dès que la poche des eaux est rompue , comme le veut Burton (i).

E. Soutenir le périnée.

Quand on se rappelle la forme du bassin et la direction de ses axes, il est facile de voir que la cloison périnéale, qui continue la paroi sacro-coccygienne , sans en offrir la solidité , doit être violemment distendue et courir les plus grands risques d'être déchirée à l'instant où la tête franchit le détroit inférieur. Aussi tous les accoucheurs ont-ils conseillé quelque moyen pour prévenir cet accident. Les uns ont pensé , avec Mesnard , qu'il suffisait de repousser le coccyx en arrière , ou de placer deux doigts entre la tête et le périnée , lorsque l'occiput arrive à la vulve; d'autres, qu'on atteindrait mieux le but à l'aide du levier de Roohuysen ou d'une large plaque de baleine ; enfin, actuellement, on se contente de la main appliquée à l'extérieur. Mais comme, malgré toutes les précautions, le périnée ne s'en déchire pas moins le plus souvent, des chirurgiens modernes en ont conclu qu'il était tout-à-fait inutile de le soutenir d'aucune manière.

(i) Nouveau syst, des accoucU, etc., p. 177.

36 EUTOCIE.

Soutenir le périnée, dit M. Pinel Grand-Champ (i), est non seulement inutile, mais encore nuisible. Mende(2), successeur d'OsianderàGœttingue^ était si convaincudu même fait, qu'il n'a pas craint de l'annoncer publiquement en Allemagne. M. Sclimittf5) soutient aussi que rien ne peut empêcher la rupture du périnée chez les primipares. Si j'enpuis croire plusieurs jeunes médecins anglais , l'accoucheur qui dirigeait la Maison d'accouchement de Dublin, en 1824, serait aussi de cet avis, et de Siebold (4) , qui les a combattus en invoquant sa longue expérience, n'a point empêché M. Ritgen(5) de ne trouver d'autre moyen pour prévenir ia rupture du périnée, que de tenir la femme sur le côté, au moment où la tête franchitla vulve. S'il est prouvé, dit M. Kilian (6)., que les ruptures du périnée ne sont pas plus fréquentes lorsqu'il n'est pas soutenu, il ne l'est pas moins que celles qui arrivent dans ce cas sont plus considérables que les autres. M. Kilian (7) remarque en outre, et avec raison, qu'il ne faut pas confondre avec la rupture du périnée les fissures de cette région , qui arrivent au moment de plus grande tension , qui ne peuvent être évitées, et à laquelle les muscles ne participent en aucune manière. Comme ici, le succès dépend moins des moyens que de la main qui les met en usage , il est probable que de long-temps on ne sera d'accord sur la valeur de ceux qui ont été proposés.

Voyant qu'aucune méthode actuellement usitée ne réussit complètement , quelques médecins d'Allemagne ont imaginé d'inciser le périnée d'avant en arrière , plutôt que d'en permettre la déchirure. Cette pratique, que Mauriceau (8) blâme déjà , que Burton (9) conseille, et que

(i) T/ièse, n° i5, Paris, iSa.S.

(2) Bulletin de Férussac. tome IX. p. 262.

(5) Voyez Meissuer, oper. cit.

(4) Bulletin do Férussac^ tome IX, p. 262.

(5) Ibid. tome XVI, p. 287.

(6) Die opcrat. gel/urlshidfe, p 167.

(7) Ibidem.^ p. i55.

(8) Malad. des femmes grosses^ p. 269.

(9) Nouveau syst. des accouch. etc., p. 385»

SOUTENIR LE PERINEE. 37

M. Weise (i) croit excellente , a surtout été défendue par M. Michaelis (2) et par M. Leinweber (3) en 1827. Nul doute que l'incision ne dût être préférée à la rupture ," si cette dernière était absolument inévitable , mais comme on la prévient souvent , comme elle est au moins extrêmement faible , dans la plupart des cas, je ne crois pas que le précepte de M. Weise doive être adopté, bien que je ne puissepas admettre, avec M. Kilian (4) , que la décliirure d'un périnée sain guérisse toujours aussi bien que la section faite par le bistouri.

Quoi qu'il en soit, la conduite avouée par l'expérience et le raisonnement est la suivante : on place la main nue ou mieux enveloppée d'un linge , en travers , de manière que son bord cubital corresponde à la pointe du coccyx ^ que son bord radial soit au dessous de la commissure antérieure du périnée, que l'extrémité libre des doigts puisse se loger entre la grande lèvre et la cuisse d'un côté, ou s'étendre jusque sur la fesse , tandis que l'émiuence thénar et le pouce écartés se trouvent entre l'autre lèvre et la cuisse du côté opposé. On transforme ainsi en paroi solide le plan que doit parcourir la tête sur les parties molles en sortant du bassin. La main est là comme pour continuer la face concave du sacrum et du coccyx , afin de forcer la tête à se mettre en rapport avec l'axe de la vulve. L'effort que l'on exerce doit donc porter d'arrière en avant , du coccyx vers le pudendum, et non dans le sens inverse ni latéralement. Il faut obliger l'occiput à se relever vers les pubis , et non l'empêcher de descendre. Ce n'est d'ailleurs qu'au moment même où la tête commence à distendre la vulve avec une certaine force qu'il importe d'agir. Avant cette époque l'opération n'aurait aucun but, et l'accoucheur prouverait seulement qu'il n'en comprend pas le mécanisme.

En essayant de fléchir un peu les doigts^ comme on l'a con».

(1) Butietirt de Férussac, tome XV, p. 87.

(î) K'ûian, die opérai. Geburtshùlfe, etc., tome l»^'.

(5) Thèse, licrlin, iSaj.

{^) Die opérai. Geburlshulfe, p. 1C8.

38 EUTOCIE.

seillë . pour ramener les parties molles vers la ligne médiane , la main devient trop concave , ne soutient plus suffisamment la tête , et Ton favorise précisément ce que Ton voudrait éviter. En plaçant la main, comme d'autres le recommandent, en supination , verticalement , les doigts vers le coccyx et le poignet du côté de la vulve , on manque encore le but , parce que les efforts s'exercent alors avec plus de facilité en avant qu'en arrière , tandis qu'on doit désirer le contraire. Enfin , pour prévenir le plus sûrement possible la déchirure , on peut, à l'instar de Flamant , saisir la peau des fesses ou de la portion postérieure du bassin avec les deuK mains , afin de la ramener , autant que possible , en avant. C'est une pratique que Puzos ( 1 ) conseille déjà puisqu'il veut qu'on «rassemble les parties du voisinage, et qu'on rapproche les fesses du fondement pour procurer de l'étoffe au lieu qui est en souffrance. » Il convient , il importe même , aussitôt que les bosses pariétales ont franchi le niveau des tubérosités îscliiatiques, d^engager la femme à ménager ses efforts , au lieu de l'exciter à pousser de plus en plus , comme on le fait trop généralement. C'est dans cet instant que les parties surprises , étonnées , se déchirent , si la tête , poussée trop rapidement , ne leur donne pas le temps de céder et de se mouler sur elle. Plus la vulve sera lentement traversée , plus on aura de chances de maintenir la cloison périnéale dans toute son intégrité. C'est le passage des épaules et non de la tête , dit M . Kilian (2) qui donne lieu au plus grand nombre de déchirures du périnée. L'auteur va trop loin ; mais il y a quelque chose de vrai dans cette assertion.

Je suis loin de dire que la déchirure du périnée soit un accident grave dans tous les cas ; je crois , au contraire, qu'elle est rarement dangereuse; mais l'accoucheur n'en doit pas moins tout faire pour la prévenir , et je ne puis trop blâmer la négligence qu'y apportent un grand nombre d'en tr 'eux.

(1) Traité des accouch, p. 102.

(a) Die opérai. geburtshiilfe, etc.^ p. 171.

POSITIONS DE LA TETE. Sq

S'il ii'est pas eu notre puissance d'empêcher la femme de souffrir, il est au moins de notre devoir de conserver la forme naturelle de ses organes, en tant que la chose est possible. La plaie se cicatrise sans doute ; mais l'orifice externe du vagin reste avec de trop grandes dimensions. Et qui ne devine les. troubles malheureux dont cet accident , si léger en apparence, peut devenir indirectement la cause I Obligé d'en traiter plus tard , je n'en dirai rien de plus en ce moment.