SECTION II

DE LA DYSTOCIE,

{ Accouchement difficile ^ accouchement contre nature, laborieux^ mécanique , naturel , artificiel, etc. )

L'accouchement cesse de mériter le titre de spontané dès qu'en l'abandonnant à la nature il menace de devenir dangereux, soit pour la mère , soit pour l'enfant. Long- temps on a désigne' ces sortes d'accouchemens par l'épilliète de contre nature , ou de laborieux ; mais l'acception distincte qu'on a tenté de donner à chacune de ces deux qualifications étant tout-à-fait arbitraire , il en est résulté trop de confusion dans les auteurs qui les ont adoptées pour qu'on ne cherche pas aies remplacer par d'autres. Le nom de dystocie(i), employé par Hippocrate, Sauvages, Desormeaux,^exprimant l'ensemble des cas qui exigent les secours de l'art , me paraît plus convenable , et sera sans aucun doute préféré un jour comme terme générique.

Quant aux subdivisions à établir, il est trop contraire aux règles du raisonnement de les fonder sur la nature des moyens qu'on emploie quand l'organisme est impuissant, pour se conformer plus long-temps aux principes professés par Solayrès , Baudelocque , etc. Les vices d'une pareille méthode sont trop sensibles pour qu'il soit nécessaire de îes énnmérer. n doit suffire de rappeler qu'en la suivant , la même cause de dystocie , le même accident , une hémorragie , par exemple , peut faire ranger tour-à-tour le même fait dans la classe des accouchemens contre nature, laborieux , mécaniques , mixtes,

(') Bo i:.;, difjicuilc, "peine, malhcuv, «îtdc ro^y.?, accouche ru en l.

74 «ystocïï:.

maiiiiels , etc. , selon Fiiabilelc ou le bon plaisir de Taccoucheur.

Il est donc intiiiiinent mieux de les baser sur la nature des causes qui peuvent rendre l'accouchement difficile. Adoptée par Merriman et Desormeaux , cette marche offre des avantages réels et incontestables. Elle s'applique sans effort à tous les cas possibles, permet de réduire ou de multiplier les genres ou les espèces , sans nuire en aucime manière à la cîassifi- «alion générale, et peut, en outre, se combiner avec toutes les méthodes imaginées par les auteurs. Après tout, l'accouchement difficile est caractérisé par l'accident qui le complique , et non pas parle genre de secours qu'il exige-

Les causes qui rendent l'accouchement difficile se rapportent à la femme ou à l'enfant. Les unes sont imprévues , n'arrivent qu'au moment du part. On peut leur conserver le titre d'accidentelles. Les autres existent d'avance , font que te travail doit être nécessairement difficile. Elles méritent le nom de préexistantes.

Les causes accidentelles ou imprévues sont: une maladie grave , telle que l'inflammation de l'encéphale ou de ses enveloppes, du poumon ou desplè res , du péritoine ou de rutérus, etc., qui se déclare pendant le travail; une hémorrhagie quelconque , assez abondante pour compromettre rexïstence de la mère ou de son fruit ; des convulsions , des syncopes, une déchirure de la matrice, la sortie prématurée du cordon. Une hernie , un anévrisme , l'asthme , une grande faiblesse , et quelques positions qui ne deviennent vicieuses qu'après les premières douleurs.

Les causes préexistantes soni : les vices dlibassin , les défauts de conformation ou quelque maladie des organes de la génération; l'existence de la pierre dans la vessie , de tumeurs fibreuses ou autres dans l'excavation; les difformités delà taille^ les positions transversales du foetus , ses monstruosités et ses maladies.

Ces différentes causes n'étant en réalité que des complications de l'accouchement , il en résidte que la dyslocie com-

HÉMORRHÂGIJi. 75

prend tous les accoucliemens compliqués j comme i'eiitocie tous les accouchemens simples.

ART. i*^'— DysTOCiE accidemellk. § le'. Hémorrhagie.

Que riiémonliagie soit une épistaxis , une liémoptYsie , une liématémèse , une lie'matuiie ou une métrorrhagie , tout le monde conçoit que les efforts de l'enfantement doivent en augmenter considérablement le danger. Dans les quatre premiers cas , on se comporte d'abord comme pour toutes les liémorrhagies en géne'raL Si le sang continue de couler ensuite , on doit songer à terminer l'accouchement le plus promptement possible. Le cinquième , la perte utérinC;, se rencontre si fréquemment , forme un accident si grave , qu'il devient ne'ces'saire de l'examiner ici, non-seulement comme complication du travail, mais encore comme maladie essentielle et distincte des femmes grosses. L'iiémorrliagie par déchirures de l'utérus ou de quelques vaisseaux voisins sera examinée dans d'autres articles.

L'hémorrliagie utérine prend le nom d'mferwe, d'hémorrliagie latente ou cachée , quand le sang qui s"écoule des vaisseaux est retenu dans la matrice et ne s'échappe point au dehors. On l'appelle externe ou apparente , au contraire , quand le fluide sanguin sort des parties génitales au fur et à mesure qu'il y est versé par les bouches vasculaires.

jî. Causes.

Elle reconnaît deux genres de causes , des causes efficientes et des causes occasionnelles ou déterminantes. Il y en a même aussi de prédisposantes.

I. Causes prédisposantes. On a remarqué de tout temps que certaines femmes n'accouchent presque jamais sans être prises d'iiémorrhagies. Les observations inédites de Bellivier et demademoiselleFlorian , auxquelles M.Guillemot ( i), cpii les a publiées, a joint les siennes et celles de Desgranges, ]>rouvent quune pa-

''i) .4reUiv. gén. de méd ^ etc , lonie XX, p. 43«

76 DYSÏOCIE.

leilleprédispositionestfacileàreconnaîti'e.M.Evaiis(j), qui s'est occupé de la même question en Angleterre, parie d'une femme dont neuf accoucliemens avaient déjà été accompagnés de pertes lorsqu'elle le fit appeler pour la dixième fois (2). Le placenta sur le col pourrait, à la rigueur, expliquei- une semblable reproduction d'iiémoriliagie dans quelques cas , attendu que les femmes qui l'ont eu inséré de cette façon une première fois , courent risque de le voir se développer sur le même point aux grossesses suivantes. M. Ingleby (3) , en cite une qui l'eut ainsi fixé trois fois de suite. Il a observé la même chose dix fois chez une autre. Mais ce n'en est pas moins à un état général qu'il faut le plus souvent en rapporter la cause. Les constitutions molles, nerveuses, lymphatiques , délicates, les femmes blondes, qui ont été menstruées de bonne heure , et qui le sont abondamment , celles qui jouissent en outre d'une vive sensibilité ou qui sont marquées ci'éphélides , dont la peau est fine , et qui ont avec cela de grands yeux et les pommettes fortement colorées , y sont tellement exposées , que l'accoucheur doit se tenir en garde contre cet accident toutes les fois qu'elles deviennent enceintes.

II. Causes efficientes. Depuis Puzos, les accoucheurs ont généralement placé la cause efficiente principale des pertes dans le décollement du placenta. Cette opinion me paraît mal fondée. Puzos et ses partisans ont pris l'effet pour la cause. Ce n'est pas le décollement du placenta qui produit l'hémorrhagie , mais bien l'hémorrhagie , au contraire, qui le plus souvent décolle le placenta. Les coups, les chutes, les grandes secousses peuvent bien ébranler la matrice et son contenu; mais comme l'œur forme une vessie pleine, en contact immédiat avec toute l'étendue de la cavité de l'organe qui le renferme , les plus violentes commotions suffisent à peine pour le décoller. Tant que les

(1) laglcby, on Hier, hcmmorrh. elc, p. 64- {2)The Lancel, 182^, vol. I, n, 9^1.

{'->) Opcr. ci kit. p. i4o.

HÉMORRHAGIE, nn

nieinbranes ne sont pas rompues , on conçoit difficilement cjue les adhe'rences du placenta puissent être détruites autrement que par l'effort d'un fluide qui cherche à s'épancher à l'intérieur de la matrice. Il est étonnant qu'une pareille doctrine ait été soutenue si long-temps par tant d'hommes célèbres. Même en admettant le décollement préalable du placenta , on n'aurait point encore donné l'explication des pertes utérines. En effet, tous les jours ce décollement a lieu en tout ou en partie dès le milieu de l'accouchement le plus naturel , et pourtant il n'y a point dliémorrhagie. D'ailleurs, on s'appuie sur une disposition anatomique qui n'existe pas. L'œuf est tout simplement plaqué , et non point uni d'une manière intime à la surface de la matrice. Le placenta et l'organe gestateur ne communiquent l'un avec l'autre qu'au moyen de porosités , et non point par de grosses bouches vasculaires.

La cause efficiente des pertes me paraît être analogue à celles de toutes les autres hémorrhagies , à celle de l'épistaxis , par exemple. L'exhalation sanguine se fait dans la matrice, comme dans le nez , sous l'influence d'une congestion locale , d'un afîlux , d'un état d'irritation particulier , du molimen hémorrkagicum dont Stahl a tant parlé. liorscjue cet afflux , ou ce molimen , est arrivé à un certain degré , le sang transsude avec plus ou moins de force , et par une surface plus ou moins étendue, comme dans l'état de vacuité de la matrice. Seulement ;, il a besoin d'une impulsion plus grande , parce que , pendant la grossesse , l'œuf qu'il est forcé de décoller pour se frayer un passage, lui oppose nécessairement une certaine résistance. Du reste , il me semble que, dans son mécanisme intime , l'hémorrhagie utérine , qui ne dépend d'aucune lésion traumatique , est toujours la même , à quelc{ue époque et dans quelque condition qu'on l'observe , lors de la gestation , comme pendant l'accouchement.

L'idée que j'émets ici , à peu près semblable à celle qu'ont déjà professée Costa, Desormeaux, madame Lachapelle, mérite la plus sérieuse attention ; car elle doit avoir une grande influence sur la thérapeutique des pertes et sur quelques autres points de la science tocologique.

•;8 iDYSTOClE.

IIÏ. Les causes déterminantes de l'hëmonhagie utérine sont aussi nombreuses que variées. On peut les rapporter à l'e'tat général de la femme, àl'état particulier des organes sexuels et aux accidenspar causes externes.

Stoll , Finke et d'autres observateurs ont remarcjué que , dans certaines épidémies , toutes les affections bilieuses étaient accompagnées de métrorrhagie. On a mentionné les maladies vermineuses , diverses lésions du tube digestif, et toutes les indispositions qui s'accompagnent de réactions sympathiques sur l'utérus, comm.e pouvant aussi la produire. La fatigue, la fréquentation des bals, des spectacles , les nuits passées san?; sommeil , un régime excitant , l'usage des liqueurs échauffantes , des purgatifs , des bains tièdes , des substances aboitives, les commotions morales , enfin tout ce qui peut rendre le flux menstruel plus abondant et plus précoce est aussi capable de faire naître l'hémorrhagie. Un ulcère, un polype au col, des tumeurs fibreuses ou autres dans l'épaisseui- des parois ou dans les environs de la surface externe de l'utérus , des manœuvres criminelles , et tout ce qui peut attirer les fluides vers le bassin , les grands mouvemens , le cahotement d'une voiture mai suspendue , l'exercice à cheval , les efforts pour porter ou soulever un fardeau , la toux , le vomissement , des secousses imprimées au tronc par une chute sur les pieds , les genoux ou le siège , des coups portés sur l'abdomen ou le bassin , les maladies du rectum et de la vessie , toutes les conditions , soit de tempérament, soit de maladies, toutes les circonstances , soit naturelles , soit éventuelles , susceptibles d'amener une congestion sanguine , un raptus vers les vaisseaux de la matrice , toutes les causes d'avortement en font autant; en sorte que la grossesse et l'accouchement forment déjà par eux-mêmes une des causes les plus puissante?; de l'hémorrhagie utérine.

lY. Placenta sur le col. Dans quelques cas particuliers , une cause toute spéciale vient s'adjoindre aux précédentes, et peut naême à elle seule produire la perte. Je veux parlei* de l'implantation du placenta «^ur le col. Quand il y a flux de sang, dit

ïïliMORRHAGlE. 79

Guillemeau (i) , c'est ordinairement le délivre qui se présente le premier. Mauriceau (2) en avait déjà connaissance. Il en est de même de Viardel (3). P. Portai (4) en cite deux exemples. Peu (5) en donne aussi plusieursobservations. Amand (6) remarque déjà que dans un cas de perte qui durait depuis t5 jours, le placenta, en partie détaché , était inséré sur le col. Ce praticien fit l'accouchement , lunena Tenfant vivant , et la mère se trouva rétablie le dix-huitième jour. De La Motte (7) ne l'a point passée non plus sous silence, et Deventer (8) y revient à plusieurs reprises. Seulement on voit que les auteurs n'en avaient pas une idée nette, ils ne semblent point avoir eu la pensée que le placenta se fat développé sur le col. Tous donnent à entendre qu'il x était tombé du fond de l'utérus , ou , selon eux, il s'inséra constamment. Giifard (9) etLevret (10) ^ sont les premiers qui aient donné une interprétation exacte du fait, mais Petit l'avait annoncé , dès l'année 172,2, à l'AcadéHiie des Sciences , à l'occasion d'une femme morte en trois jours d'une hémorrliagie de ce genre ; et Levret lui-même en trouve des exemples dans Schacherus, Y. Horne, Platner^, Bruuet, Heister. Il est donc singulier de voir M. Cross faire partager cette découverte à B-igby qui n'a écrit que longtemps après , et que M. Ingleby ait pu en faire l'histoire sans dire un mot de l.evr^t !

(1) OEiinres complètes, etc., in-folio, p. Jig. (a) Maiad. des femmes cjrosses, etc. p. 289,

(3) Oifserv.sur les arcouch, etc., p. 68.

(4) Praliq. des aecouch. etc., p. 72.

(5) Pratiq des aecouch. etc. p. 61, 012, .'îij. {f)),NQuv. observ. sur fa -perle, etc., p. m 8.

(7) Trailé complet des aecouch. p. 4<'4'

(8) Observ. sur les aecouch. etc. p. i8j. {g'> Cases in midlwif. etc. Lond. »7'î4' (10) Art lU^ aecouch. t^lc., p. 353.

8o DYSTOCIE.

Que ce soit par son centre ou par un point plus ou moins rapproché tîe sa circonférence , que le gâteau placentaire corresponde à l'oriâce , il n'en résulte pas moins une hémorrliagie qui offre pour caractère distinctif de ne se manifester en général que dans les derniers mois de la gestation , qu'à dater du moment où le col commence à se dilater de haut en bas. Rien ne prouve, malgré l'assertion contraire de M. Burns, qu'elle ait parfois lieu dès le troisième mois. En l'attribuant à la rupture des vaisseaux utéro-placentaires , les auteurs ont certainement été trompés par des préventions théoriques ou de fausses apparences anatomiques. Voici ce que plusieurs observations recueillies avec soin me permettent d'avancer :

Lorsque le placenta est inséré sur le col , ces deux parties se développent ensemble jusque vers le cinquième , le sixième , le septième, et même parfois jusque vers le huitième mois et demi , variétés qui s'expliquent très-bien en admettant avec M. Busch (i) qu'une des causes présumables de l'implantation du placenta sur le col , est le développement anormal de la matrice. A partir de là , les environs de l'orifice s'éloignent du centre avec une telle rapidité, qu'une portion de l'œuf , de plus en plus considérable, reste sans adhérence aucune avec l'utérus. Cette portion molle , vasculeuse, continuellement tiraillée , peut se gercer, se déchirer même, et donner ainsi naissance à une hémorrhagie qui fait coimr plus de risques à l'enfant qu'à la mère. D'un autre côté , ce déplacement ne s'opère point , en général , sans que la partie inférieure de la matrice n'en soit plus ou moins irritée , sans qu'elle ne devienne bientôt le siège d'un afflux , d'une congestion plus ou moins prononcés , et dès lors la cause efficiente générale des pertes s'ajoute à la cause particulière , constituée par la présence du placenta sur le col. Est-il besoin de faire remarquer que ces deux causes, la rupture de quelques vaisseaux du parenchyme placentaire , et l'état de congestion de i'utérus, peu-

{i) Lehibuc'h dcr G ehuHskunde , etc., i835, p. 4/7; §789'

HEMORRHAGIE. 3l

vent exister isolément ; que si la première amène presque toujours la seconde , il n'est pas impossible cependant qu elle ret.te seule, et que celle-ci préexiste , persiste même au point de faire naître le danger le plus imminent , sans se combiner nécessairement avec l'autre ? On sait d'ailleurs que les coups, les secousses, les émotions vives et toutes les autres causes de riiémorrhagie utérine ordinaire sont également propres à la produire dans le cas d'insertion du délivre sur l'orifice. Il s'en suit donc que ces deux espèces de pertes reconnaissent la même cause prochaine , le molimen hémorrhagique , et les mêmes causes occasionnelles ; mais que la présence du placenta sur le col forme une cause déterminante particulière assez puissante à elle seule pour les produire. Stewart et Rigby (i) ont tort cependant de regarder l'insertion du placenta sur le col comme une cause inéi^ùable d'hémorrbagie. Les exemples que j'ai rapportés en traitant de la nutrition et de la circulation du fœtus, démontrent sans réplique qu'il y a des exceptions , et que , sous ce rapport , le placenta peut se décoller en entier , descendre dans le vagin sans produire de perte. Chez l'une des femmes dont parle Leroux (2), le placenta, complètement sorti dans un cas où l'enfant présentait l'épaule , n'amena cependant qu'une hémorrliagie peu abondante. Cliapman (3) l'a vu descendre quatre heures avant le fœtus. Perfect (4) cite un cas à peu près semblable sans que la perte ait eu la gravité qu'on aurait pu craindre. Il en est de même de quelques faits mentionnés par Smellie. Personne d'ailleurs n'oserait soutenir avec les anciens , et contre Levret , comme le fit du temps de Rigby un auteur caché sous le nom d'une sage-femme anglaise (5), que, dans les cas dont il s'agit, le placenta était

(i) Journal univ. des soméd. , tome XI , p. 21.

(2) Traité des pertes utèr. p. 9,3 1.

(3) Duncan's annals of midwif. 1799, P- ^^8, ou Meniman , p. i^.G

(4) Casos, etc. vol. II, p. 288. Id tome IJ, p. 36?..

(5) ployez Leroux, oper. citât , p 224.