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conduirait à rien. Tant que la perte est légère, les précautions que l'art prescrit sont incapables de nuire à la fonction menstruelle ; et dès que le sang s'échappe en quantité suffisante pour réclamer des soins plus actifs , il serait presque ridicule de chercher encore à séparer la ménorihagie de la métrorrhagie.

IIÏ. ha. perte interne comporte aujourd'hui cjuatre variétés. Dans l'une le sang rompt les membranes et s'épanche à leur intérieur. La deuxième n'ayant lieu qu'après l'accouchement , ne doit pas nous occuper en ce moment. La troisième, qui n'a encore fixé l'attention que d'un petit nombre de praticiens , quoiqu'elle ne soit pas très rare, est caractérisée par la rétention et l'accumulation du sang dans le vagin. M.Fleming (i) en cite trois exemples, et M. Wetherell (2) en a recueilli deux autres. Je l'ai observée moi-même deux fois, et M. Pezerat (5) a publié un fait qui me semble également s'y rapporter ; mais il est rare qu'elle tarde beaucoup à devenir externe. Quoicjuc possible pendant le travail ou la grossesse , c'est cependant après raccouchement qu'on la rencontre le plus souvent. Dans la quatrième, admise par Mauriceau , de La Motte, Levret, Baudeloccjue, Merriman, cjui en ont rapporté des exemples , le sang s'accumulerait entre le placenta ou les ineïnbranes et la partie correspondante de la matrice. Un coagulum lenticulaire se formerait avec une rapidité variable, en déprimant l'œuf d'une manière excentrique, et d'autre part en forçant l'utérus à se distendre mécaniquement pour recevoir le fluide qui s'épanche. Je sais qu'en présence des faits le raisonnement doit se taire ; mais alors il faut que ces faits soient incontestables , aient été bien observés et convenablement interprétés. Or, peut-ou reconnaître ces conditions dans tous ceux c[ui ont étémentionnés en faveur des hémorrhagies internes? Est-il bien sûr que le sang qui, dans plusieurs cas^, s'est écoulé à flots au

(1} ^4rclùv. fjcn. loiue XXVIII, p. 272.

(2) ILd. ni6d,fifid Surj. journal, octobre iSôt,

(3) Jonmai çomptf fonie XXIX, p. 5|6.

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moment de la rupture des membranes , ne tiit pas épanché d'avance dans l'intérieur de l'amnios ? Comment concevoir , en effet, que le sang qui sort des vaisseaux utérins en c|uantité un peu consici érable puisse dilater outre mesure et presque subitement la matrice, déjà si exactement remplie par l'œuf, plutôt que de glisser entre l'organe gestateur et son contenu pour s'épancher hors de sa cavité ? Comment admettre que les adhérences habituellement si faibles du placenta résistent plus à l'effort du sang qui cherche à se faire une cavité^ que l'utérus qui ne cède qu'avec tant de difhculté? Si quelques-unes des observations réunies par Baudelocque (i) ne permettent pas de nier absolument le fait, si l'un des exemples relatés par Balme (2) ne laisse pas non plus d'être concluant , on ne peut pas en dire autant de la plupart des autres cas qui en ont été rapportés. Dans l'observation de Saumarez (3) , du sang s'était écoulé au dehors, et la pinte et demie de ce fluide, qu'on dit avoir trouvée entre le placenta et la matrice, ne suffirait pas pour expliquer la mort. La même remarque s'applique au fait indiqué par Albinus (4), et M. Ingleby (5) , qui en cite un autre recueilli par un de ses amis , n'en est pas moins disposé , malgré les assertions de Denman , Barlows (6) , Merriman, à partager l'opinion que ie défends ici avec Ramsbotham. Au total donc, le sang s'échappe au dehors après avoir décollé les membranes , ou bien il déchire l'œuf et s'épanche dans la cavité de l'amnios. S'il reste entre le placenta et la matrice , il ne peut, que par une exception rare, s'y accumuler en assez grande quantité pour former une hémorrhagie dangereuse. Alors la perte ne se distinguerait de l'iiémorrhagie externe, c[ue par l'absence du sang à l'extérieur, ou par le développement anormal delà matrice €t de Tabdomen.

(1) Journal g en. de méd tome III, p. 3.

(2) Ibid. tome n, p. i5.

(3) Merriman, p. 120, au newmed. andphys. Journal^ i8i3, p. 535,

(4) Leroux, Observ. sur les perles , etc , p. 271.

(5) On nier, hcmmorrh. , etc. - p. 1 32.

(6) Essays,, etc. , p. 229.

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IV. Perte a^ec implantation du placenta sur le col. D'apiès Rigby (i), riiémorrhagie produite par l'attache du placenta aux environs de l'orifice est extrêmement fréquente. Sur soixante-trois exemples de pertes accidentelles, il l'aurait observe'e quarante-deux fois. Madame Lachapelle va jusqu'à dire que riiémorrhagie utérine qui survient dans les trois derniers mois de la gestation ne reconnaît presque pas d'autre cause. M. Burns (2) , qui n'est pas aussi exclusif, n'hésite pas à soutenir que les deux tiers des hémorrhagies abondantes tiennent à l'insertion du placenta sur le col et que l'autre tiers s'explique par l'attache de ce corps dans le voisinage de l'orifice. D'après lui , celles qui n'entraînent pas la nécessité de l'accouchement dépendent seules du décollement de quelques autres points de l'œuf. Il convient cependant (3) que, dans un cas où la mort en fut la suite , le sang avait été fourni uniquement par le col (4)- Quoiqu'il en soit, cette perte se distingue des autres en ce qu'elle ne se manifeste point avant le cinquième mois ; que le sang coule d'abord en petite quantité , et s'arrête de lui-même, pour reparaître avec plus d'abondance au bout d'une semaine ou deux ^ en ce qu'elle survient assez souvent sans cause appréciable , sans signes avant-coureurs ; en ce qu'elle revient à des époques d'autant plus rapprochées et est d'autant plus abondante , que le terme de la grossesse est plus avancé ; en ce que , lors du travail , le sang sort surtout pendant les contractions , et non pas dans l'intervalle comme dans les autres espèces. Quand elle commence de bonne heure , le sang ne coulant qu'en petite quantité , la femme ne s'épuise qu'avec lenteur. Les membres s'œdématient , il survient de la bouffissure au visage, les jambes s'infiltrent, les lèvres pâlissent , et la peau est bientôt d'un jaune blafard, couleur de cire , dans toute son étendue. Cependant ce ne sont là

{ 1) Journal univ. tome XI, p. 21, ou traduct. de madame Boivin.

(2) J rinoipl. ofmidwif. etc., p. 3o6.

(3) Oper. citât. y p. ?)o5.

(4) Heinigke, BiH. cjcrm. par Brcvvei cl Laroche, loinc l<•^

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que des signes rationnels , qui même peuvent ne pas se rencontrer dès l'origine de la perte. Toutes les fois donc qu'il importe de lever tous les doutes , on est obligé d'avoir recours au toucher. L'orifice est ordinairement très-mou, plus ou moins dilaté. A la place des membranes on sent un corps spongieux , engagé , comme le serait la pointe d'un cône à large base, dans la partie supérieure du col; mais il faut éviter de prendre un caillot sanguin pour le placenta , et se souvenir , afin de ne point la pratiquer sans nécessité, que cette exploration est susceptible de rappeler l'hémorrhagie en détruisant les concrétions à l'aide desquelles l'organisme était parvenu à la suspendre.

Au lieu de suivre la marche que je viens d'indiciuer comme la plus générale, l'hémorrhagie, par implantation du placenta, s'en écarte quelquefois considérablement, M. Duparcque l'a vue survenir dès le sixième mois, cesser d'ellemême et ne plus revenir qu'au moment du travail. Desormeaux l'a rencontrée une fois dès le cinquième mois, et dans le courant du sixième , elle devint tellement abondante qu'on fut obligé de forcer l'accouchement. Je l'ai vue ne se manifester qu'à Ja fin du neuvième mois, chez une femme près de laquelle me fit appeler M. le docteur Baroilliet , et ne devenir véritablement grave qu'aux approches de l'accouchement ,. quoique le placenta fût fixé par son centre sur l'orifice. On trouve une foule de faits analogues dans les anciens observateurs. M. Duparcque (i) , qui a rassemblé une partie de ces faits, les explique en dinnt qu'alors le placenta retient, borne la dilatation du col , ou cède sans se déchirer; mais j'ai montré plus haut que, contrairement à ce que dit Smellie (2) , le placenta peut êlre largement décolle sans qu'il en résulte nécessairement une hémorrhagie , et par suite que la circonstance indiquéepar M. Duparcque, bien que réelle au fond , est inutile dans la plupart des cas. Dans d'au-

(1) Bibl. mèd. iSaS, tome VllI, p. 118.

(a) TraUé (le (a Hmvis et delà praiiq.^ elcN ^ {omc U.j p? 17^--

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très cas , surtout lois delà première grossesse, et quand l'utérus est fortement incliné en avant , le col est parfois si peu ouvert, et tellement élevé , que le sang peut s'accumuler audessous en certaine quantité, et produire en quelque sorte une hémorrhagie interne*

V. Si la perte dépendait de la rupture de quelques vaisseaux du placenta ou du cordon, elle devrait avoir pour caractère de faire périr promptement le fœtus , ainsi qu'on le voit par l'observation de M. Benckiser , et de n'affaiblir que secondairement la mère. Du reste, elle produirait sans doute, comme dans les cas où le sang s'est épanché dans l'intérieur des membranes , de la pesanteur dans le bassin et l'iiypogastre , des tiraillemens dans les lombes , les aines et vers l'estomac. Celle qui s'arrête dans le vagin au point de le distendre, détermine , outre les signes de toute hémorrhagie interne , des douleurs vives du côté de l'utérus , des épreintes , des envies fréquentes d'uriner, et fait éprouver la sensation d'un poids considérable sur le fondement.