C. Pronostic

Les dangers qu'entrahie l'hémorrhagie utérine varient selon une foule de circonstances, selon l'âge et la force du sujet, selon lespèce et l'abondance de la perte, selon l'époque de la grossesse et selon l'habileté de la personne qui prescrit les secours. Dans les premiers temps de la gestation il est rare qu'on ne parvienne pas à sauver la femme ; mais c'est aux dépens du fœtus , car l'avortement en est une suite à peu près constante. Dans les trois derniers mois, au contraire , la vie de l'enfant est assez souvent conservée, tandis que celle de la mère court beaucoup plus de risques. A ce sujet, on peut établir que , pour la femme, le danger est d'autant plus grand que la grossesse est plus avancée , et que c'est l'inverse pour le fœtus. Ce n'est pas qu'on n'observe parfois le contraire. Dans l'avortement, la perte peut, en se répétant, devenir dangereuse. Elles devinrent si abondantes à la lin , chez deux fensmes enceintes, de deux à trois mois, que la mort fut «n instant à craïudie

93 DYSTOCIE.

M. Carrrier (i) parle d'une malade qui en fut prise au troisième mois de sa cinquième grossesse, puis quinze, puis quatre jours, puis huit jours plus tard, de manière à inspirer les plus vives alarmes. Dance (2) en cite une autre au contraire^ qui, ayant une perte tous les six jours depuis le quatrième mois, accoucha cependant d'un fœtus vivant à ternie et sans secours à l'hôpital Cochin. J'ai relaté quelques faits analogues à l'article avortement ; mais ce sont là des exceptions qui ne disent rien contre la règle. L'iiëmorrhagie externe est moins redoutable que l'interne, parce que, dans celle-ci, le mal est souvent au dessus des ressources de l'art quand on s'en aperçoit, tandis que l'autre est facile à reconnaître dès le principe. La vie du fœtus est plus fortement menacée que celle de la mère, dans le cas de perte par le cordon ou le placenta , et vice versa pour la perte utérine proprement dite. Quand la perte est foudroyante, au point de fournir dix livres de sang dans l'espace d'une demi-heure , comme M. Kluyskens (3) dit l'avoir observée, le danger est extrême, mais elle est rarement portée à ce degré pendant le travail. Si elle fut subitement mortelle , quoique modérée, dans un cas communiqué par M. Bryant (4), c'est qu'il survint une rupture du cœur.

Ce n'est pas par la quantité du sang qui s'écoule qu'on doit mesurer le danger , mais bien par l'effet qui en résulte sur l'économie en général. Il est des femmes qui , toutes choses égales d'ailleurs , sont conduites au bord de la tombe par la perte d'une livre ou deux de ce fluide , tandis que d'autres en perdent une quantité double ou triple , sans en être sérieusement incommodées. Je n'ai pas besoin de dire que celles qui sont fortes, sanguines et robustes , en souffrent moins que les personnes lymphatiques, faibles et anémiques.

Quand même on serait assez heureux pour conjurer l'orage,

(1) Journal h eh d. unit, tome III.

(2) Lancette fran. tome Y, p. 409-

(5) Dennian, Inlrod. à la praliq . etc., iome II, p. ioq '4) The / on cet, i8?,8, vol I, p 897.

HEMORRHAGIE. n3

pour prévenir la mort, dans un cas dliémorrhagie abondante, il reste du moins à craindre des rechutes de plus en plus dangereuses, des infiltrations générales ou locales, des inflammations lentes de la matrice, du péritoine, des plèvres, du péricarde, et des maux de nerfs de toute espèce. Quant aux dangers du moment , on en juge par la gravité des symptômes qui s'observent. Tant que la faiblesse n'est pas gi'ande, que le pouls conserve de la force ou de la dureté , que la coloration de la peau et les traits de la figure se maintiennent sans altération trop manifeste , la perte ne doit pas donner d'inquiétude. Au contraire^ il n'y a pas un moment à perdre dès que la face pâlit, que les extrémités se refroidissent , que la vue se trouble , que le pouls faiblit, devient tremblotant et irrégulier. Enfin, il reste bien peu d'espoir lorsque les lipothymies , les syncopes et les convulsions arrivent.

Bien que la mort du fœtus soit une des suites ordinaires de l'hémorrhagie des quatre ou cinq premiers mois de la grossesse, et c}ue plus tard il faille le plus souvent vider la matrice , on aurait tort néanmoins d'en conclure qu'il n'est jamais possible d'obtenir une terminaison plus heureuse .

Tous les observateurs ont effectivement remarqué que les pertes légères , surtout celles des premiers temps de la gestation, arrêtées de bonne heure par une pratique bien entendue, permettent quelquefois à l'œuf de continuer son évolution, au fœtus de vivre et de se développer jusqu'à terme. On a vu même le sang couler au point d'inspirer des craintes pour la vie de la femme, et l'avortement ne pas avoir lieu. Barbaut(i) parle d'une dame qui garda le lit depuis le quatrième mois jusqu'au commencement du neuvième , pour une perte qui revenait de temps en temps , et qui n'en accoucha pas moins à terme d'un enfant vivant. J'ai soigné une jeune dame qui fut prise d'un hémorrhagie abondante au troisième mois de sa seconde grossesse, perdit plus de deux livres de sang dans l'espace de trente-six heures et n'avorta cependant point. Desor-

(i) C ours d'accouch. tuifie II, p. 4/'

94 DYSTOCIE.

meaux en cite une autre, chez laquelle le sang coulait avec tant de force , qu'on fut oblige' d'avoir recours au tampon , et qui n'en conduisit pas moins sa grossesse jusqu'à terme. On doit à M. Cursliam (î) un fait encore plus remarquable. Une femme qui avait été' frappe'e sur l'abdomen eut une perte à six mois. Le sang reparut plusieurs fois dans le courant du septième, et avec tant de violence , qu'il en sortit près de quatre livres en une seule fois. L'accouchement n'eut cependant lieu qu'à terme, et le placenta e'tait inséré au fond de l'ute'rus.

D. Terminaisons.

Les pertes utérines paraissent être également fréquentes d^ns tous les pays. Sur un total de 4? 189 cas, M. Pacoud (2) mentionne quarante exemples d'hémorrliagie. Elles se guérissent de trois manières.

1° Le sang qui s'échappe au dehors devient quelquefois luimême le remède du mal que son écoulement constitue. En dégorgeant l'utérus, il détruit le mo/me/?., fait cesser la congestion, et l'équilibre se rétablit naturellement. Alors le flux peut s'être effectué aux dépens du col, du vagin, ou bien de la partie inférieure de la matrice, et n'avoir pas détruit les adhérences principales de l'œuf, qui reste intact et n'est ainsi que légèrement entravé dans son développement. Le placenta , quoique décollé en partie par le sang qui suinte à sa surface externe , résiste quelquefois néanmoins ; l'hémorrhagie s'arrête , et , comme dans l'autre cas, la vie de l'enfant est conservée.

2° D'autres fois , la perte cesse après avoir duré plus ou moins long-temps. L'œuf, quoique détaché, plus ou inoins altéré, n'est point expulsé, et reste dans l'utérus pendant un temps variable.

3**. Le plus souvent les contractions de la matrice sont mises en jeu, et, dans ce cas, c'est seulement sur l'avortement, l'ac-

(1) Thèse, n'> 269, Paris 1828,

(2) Compte, rendu de la Maternité de Bourg, 1827*

ÏIÉMORRHAGÏE. gS

couchement , la version , ou l'application du forceps, que l'on peut compter pour sauver la malade.

Puzos a soutenu que , la perte une fois arrêfce'e , les parties pouvaient contracter de nouvelles adhérences. Une observation recueillie par Noortwyck (i), sur sa propre e'pouse , a paru confirmer cette opinion; mais en y réfléchissant avec soin, des doutes nombreux ne tardent pas à naître dans l'esprit de tout homme impartial et non prévenu, sur la valeur de ce fait.

Selon Pasta (2) , lorsque l'union de l'œuf avec la matrice a e'té détruite par le flux sanguin, il lui est tout«à-fait impossible de se rétablir , et quand l'avortement ou l'accouchement, ou tout au moins la mort du fœtus ne suit pas la perte , c'est que l'excitation hémonhagique s'est opérée hors des limites du placenta.

Voici ce que l'observation démontre : pendant que le sang s'eff"orce de glisser vers le col, un point plus ou moins étendu de la masse placentaire ou de la membrane anhiste s'en im-= bibe. Un premier caillot se forme , puis un second , puis un troisième , et ces diverses couches , plus ou moins épaisses , sont bientôt assez nombreuses , si l'énergie de la fluxion hémorrhagique se ralentit , pour exercer une pression qui aide à retenir le sang dans ses propres vaisseaux. Ce n'est point en bouchant de larges ouvertures , en remplissant de gros troncs vasculaires , mais en se plaquant contre les porosités de la matrice , que les caillots suspendent l'hémorrhagie , par le même mécanisme qu'ils arrêtent l'épistaxis quand ils s'accumulent dans le nez.

S'ils n'occupent pas un espace très étendu , l'œuf continue de vivre , comme un arbre auquel on vient d'enlever une ou plusieurs racines. L'imbibition en fait disparaître la partie fluide , et des couches fibrineuses , de plus en plus sèches, de moins en moins évidentes, persistent jusqu'à ce que l'accou-

(i) Anal, iiuman. (jravîd.vAc. Leyd., ^y\/^. (î>) Trailt; des perles-, trad, d'Alibert,

q6 dystocie.

chement ait lieu , sans que pour cela le point qui les supporte

se soit véritablement recollé.

J'ai observé, à la Maternité de Tours, une jeune femme qui fut prise trois fois d'une hémorrliagie légère, à quinze jours d'intervalle , dans les deux derniers mois de sa première grossesse. L'accouchement n'offrit rien de particulier. Il y avait à la surface du placenta trois plaques distinctes , de la largeur d'une pièce de trois livres environ. L'une de ces plaques, plus rapprochée du bord placentaire , était formée par un caillot encore rouge , lenticulaire , et qu'il fut difficile de séparer du délivre. La seconde était constituée par une concrétion fibrineuse , beaucoup plus ferme et à peine colorée. La troisième resemblait plutôt à une sorte de cicatrice. N'est-il pas évident que ces trois points correspondaient au siège des trois hémorrhagies qui avaient eu lieu avant le travail ?

Je crois donc , avec Mauriceau , Leacke (i), M. Dewees , que le placenta , partiellement décollé , peut rester dans la matrice . Cette opinion , que semble aussi partager M. Ingleby (2) , est encore fortifiée par les nombreuses altérations que présente la face externe du délivre chez quelques femmes, qui n'en vont pas moins jusqu'à terme , et accouchent d'enfans vivans. Les apparences d'ossification qui le recouvraient dans les observations de Monro , que Gooch (3) Durbon ^ M. Merriman (4) etDoering (5) ont rencontrées, chacun de leur côté depuis; les masses sanguines que M. Dupasquier (6) appelle squirrheuses , et que MM. Martin (7) , Moreau (8) ont signalées, que j'ai souvent observées aussi, n'avaient point

(i) Pract. ohs. p. 255.

(2) On uter hemmor. p. 102.

(3) vol. I, p. 262.

(4) Synops on diff. fart.^ p. i56.

(5) Bulletin de Fértissac, tome XVT, p. 291

(6) Journal de Lyon, tome lei-, p. 68.

(7) Jéîd. tome I*:"".

(8) Hev méd 1 83 1, tome I^»-, p i45.

HÉMORRHAGIE. QT

empêché quelques-uns des fœtus de venir vivans , vigoureux même. Il en est de même des fausses membranes dont parle M. Ryan (i), des foyers purulens , des hydatides et de quelques autres lésions mentionnées par M. Brachet (2). On trouve encore, dans un journal (3 \ l'observation d'un placenta contenant plusieurs bosselures steatomateuses dont quelquesunes en suppuration, dans un cas de jumeaux qui sont venus vivans et bien développés. Le vieux (4) dit aussi que chez une femme qui mourut de pneumonie pendant le travail . et qui avait été menacée d'avortement^ on trouva une croûte sanguine ancienne sur le placenta.

E. Traitement.

On peut le dire avec vérité , les hémorrliagies utérines des femmes enceintes sont les maladies qui exigent le plus de sang-froid, le plus de connaissances et le plus d'habileté. En présence de semblables accidens^ en effet, quelques secondes de plus ou de moins décident souvent de la vie ou de la mort de deux êtres également chers. C'est là qu'il importe de savoir choisir le remède et l'appliquer à propos , qu'une timidité craintive peut devenir funeste , aussi bien que l'imprudence et la témérité.

Les moyens auxquels on peut avoir recours sont extrême ment nombreux. Il en est qu'on applique en quelque sorte r' tous les cas indistinctement, et d'autres qui ne doivent être employés que dans quelques circonstances particulières.

I. Réfrigérans. Lerepos,la diète, le coucher sur un lit de crin plutôt que surunlitde plume, dans une chambre obscure plutôt que vivement éclairée, calme et non bruyante, bien aérée plntôt que chaude et renfermée , des boissons délayantes ou acidu-

(1) The Lancetf 1829, vol II, p SSj. {2) Jotiriial umv. tomv.^lL, p. iom,

(3) Lancette fr. novt'aibrc i855.

(4) Journal uniu. tome XIII, p. 36G.