Tome IL il

l62 DYSTOCIE.

se borner à repousser la langue dans l'intérieur de la bouche , dès le début de l'attaque et chaque fois qu'elle tend à sortir. Un morceau de liège entre les arcades maxillaires, comme le veut Gardien (i), est pourtant une ressource qu'il est bou encore de ne pas négliger.

§ m. Prolapsus du cordon ombilicai.

Sans être rare , la procidence du cordon n'est cependant pas extrêmement fréquente. Elle n'a été observée que quaranteune fois sur 1 5,652 accouchemens , à la Maternité de Paris. Si, dans la pratique particulière, on la rencontre plus souvent, cela paraît tenir aux manœuvres empressées des gens qui assistent les femmes plus qu'à toute autre cause. Black (2.) a même avancé, mais à tort évidemment , que la chute du cordon est toujours l'effet de tentatives faites dans le but de hâter la délivrance. Pendant que je faisais ma leçon, une femme fut amenée à l'amphithéâtre. On la fit attendre une demiheure chez le portier. Personne ne la toucha , et quand elle fut montée à la salle , le cordon formait hors la vulve une anse de plusieurs pouces , bien que le col ne fût encore que très-peu dilaté. D'ailleurs, il n'est guère d'accoucheurs un peu répandus qui n'aient eu plusieurs fois roccasion d'observer la même chose. Si M. Hart (3) n'en cite que cinq exemples sur ^^oo accouchemens observés à l'institut de Wellesley jusqu'au 3f septembre 1828 , si M. Grégory (4) n'en indiqvie que quatre pour l'hôpital Combe sur 700 délivrances ; si Richter (5) n'en a vu que quatre non plus sur 624 , on voit en revanche que M. Mazzoni (6) a rencontré cet accident dix-huit à vingt fois sur 45o accouchemens.

(i) Traité complet des accouch. etc., tome II, p. 4o8, Paris i8'24- (2) Manuel de l'accoucheur, par Denman , et ^phoris. trad. par Joanne. (5) Dublin /to.«/?if ai re/?or{;y, etc., vol. V, p. 495. (4)/<'û/.p. 577.

(5) Syno'psis praxis medico obstet. p-4i6.

(6) Statistica ostetrica ,di Sanla Maria Nuova de Florence , i835.

CHUTE nu COKCON» i63

A. Les causes de cet accident peuvent être rapportées, i* à la quantité trop considérable du liquide amniotique: 2* à la longueur trop grande de la tige omphalo-placentaire; 3" à la sorûe trop brusque des eaux au moment où la poche se roinpt. M. Micliaelis ( i ) remarque que si le cordon, placé qu'il se trouve dans la concavité antérieure de l'enfant au milieu d'une grande quantité d'eau, n'est pas plus souvent entraîné au-dehors, c'est que l'eau de l'amnios diminue pendant les derniers mois de la gestation , que souvent il est roulé autour du col , et parce qu'il redescend fréquemment aussi en parcourant le dos du fœtus.

B. Pronostic. Laprocidence du cordon a, de tout temps, été notée par les auteurs comme un accident dangereux. Ce n'est pas qu'elle rende raccouchement plus difficile, ou fasse courir des risques à la femme , mais bien parce qu'elle expose le fœtus à périr avant de naître. La mort, dans ce cas, est incontestablement produite par la cessation du cours du sang dans l^s vaisseaux du cordon. Les raisons rassemblées dans le méïnoire de Thouret ne peuvent en aucune manière infirmer cette proposition ; mais l'obstacle à la circulation n'a pas été compris de la même manière par tous les accoucheurs.

Jusqu'à De La Motte (2) , qui combat cette idée , on avait généralement pensé, avec Mauriceau (3) , que le sang, refroidi par la température extérieure , se coagulait , se concrélait dans l'anse pendante hors de la vulve. Depuis , on a complètement rejeté une pareille supposition. Poussé par le cœur du fœtus au placenta et ramené du placenta au cjeur, le, sang paraît d'autant moins susceptible de se coaguler dans le cordon tant que l'enfant continue de vivre , que la température n'est jamais très-basse autour de la femme en travail. On a vu souvent , d'un autre côté, les pulsations se maintenir long-lemps après la naissance dans le cordon , soit que le placenta fût encore dans la matrice, soit que le fœtus fût complètement séparé

(0 Pag. ou, pi. 7, r. 2, \A. 8, fig. 1, 2, 3.

(2) Traite complet des accouch. etc^ in-4°) p- -foo.

(3) Matad. des femmes grosses.^ etc., toine 1, p. 288.

ï64 m&TQCim.

de la mère. Je pourrais en ajouter trois observations à celles que citent De La Motte (i) et M. Dewees (2). On aurait tort toutefois de nier absolument l'influence du froid sur le sang du cordon. Oblige' de parcourir un aussi long trajet à travers des canaux inactifs , cylindriques , diversement contournés , jsous une puissance d'impulsion naturellement peu énergique et que diverses causes peuvent encore aîfaiblir , il est sans aucun doute plus exposé que dans toute autre région du système vasculaire à se détériorer au moindre changement de températiu^e. On conçoit donc qu'en passant brusquement de 28 ou 3o degrés à 8 ou 12^ il puisse, surtout quand la circulation est déjà plus ou moins ralentie par quelque pression, perdre de sa fluidité et causer ainsi la mort du fœtus , comme le croit encore M. Exton (3) , et comme M. Guillemot (4) cherche à l'établir de nouveau en affirmant qu'à Strasbourg il a vu l'immersion du cordon dans l'eau tiède en| rappeler les pulsations.

Ce n'en est pas moins à la compression qu'il faut ici rapporter les principaux accidens. En effet, dès que les eaux sont écou-r lées, si le cordon descend avant la tête ou le siège, ses vaisseaux sont presque nécessairement aplatis pendant les efforts expulsifs. Toutefois, si le bassin est large, le fœtus volumineux, s'ils sont placés vers l'une des échancrures sacro-iliaques, quand le front ou l'occiput est du côté opposé , la compression de ces vaisseaux peut être assez légère pour que le coui^ du s?tng n'en soit pas intercepté.

La mort survient par excès de sang , par apoplexie, si on en croit Chambon ; par anémie , par syncope , selon Baudelocque , MM. Capuron, Deneux , etc. ; par asphyxie , ou paidéfaut d'oxigénation du sang , d'après Muller. Mais ces trois iiypothèses ne sont exactes ni l'une ni l'autre. Il est impossible de soutenir, avec Fréteau, que la veine est moins comprimée

(1) Oper. citât, p.401.

(2) Bulletin de Fcrussao, etc., tome IV, p. 270.

(3) Meriiman, Oper.eitat.y p. 97.

(4) Journal univ.f tome L^ p. 211-

CHUTE DU CORDON. l65

que les artères , ou avec d'autres que c'est justement le contraire. La compression est égale pour les trois vaisseaux, et ce n'est pas dans la quantité du sang, mais bien dans l'arrêt subit ou graduel de la circulation , qu'il convient de chercher les causes de la mort dontle fœtus est alors menace'. M. Kohlschvetter ( i) , qui a reproduit et longuement discuté ces diverses hypothèses , ne me paraît pas avoir saisi le véritable nœud de la difficulté.

Si le cordon est froid , sans battemens , flétri, verdâtre, la mort de l'enfant est indubitable. Si le travail est encore loin de se terminer, si la tête est fortement engagée , et qu'il soit difficile d'en changer la position, le pronostic doit encore être très-fâcheux. Au contraire, si les pulsations se maintiennent avec une certaine force , si l'accouchement marche avec rapidité, quand même le cordon serait grêle et flétri, sa sortie prématurée peut n'amener aucun inconvénient.

C Traitement. On remédie de différentes manières à cette procidence. Si l'enfant se présente en travers, par l'épaule ou la hanche , et que le col ne soit pas suffisamment dilaté pour permettre de tenter la version , il faut s'efforcer de reporter dans l'utérus l'anse vasculaire échappée. Si le travail est assez avancé , on va chercher les pieds ; il serait même dangereux d'attendre une dilatation entière pour agir, quand on s'aperçoit que les pulsations s'affaiblissent sensiblement.

Si l'extrémité pelvienne vient la première, dès que les cotttractions ont assez de force , on en favorise l'eft'et en tirant convenablement sur les membres abdominaux. Mais c'est suttout quand il sort au-devant de la tête , que le cordon réclame de prompts secours.

En pareil cas , les anciens se bornaient à le repousser et le maintenir enveloppé dans le vagin. Slauriceau (2) l'entourait

()) Kohischvetter , de funicul umbilicali frequenii nwrtis nasceni. causa, etc. Leipsick, i853. Voyez aussi ^rchiv. gèn. de méd, 2* sér. tome IV, p. 282.

(2) Maladies des femmes grosses^ etc. p. *8S..

l66 DïSTOClE.

d'un linge imbibé de vin chaud pour l'empêche); d'être refroidi par l'air. On vient de voir que cette pratique , repoussée d'abord par De La Motte (i), ne mérite pas tous les reproches qu'on lui a faits, et que M31. Exton et Guillemot l'adoptèrent en partie. Denman (a) veut aussi , d'après Mackensie , qu'on renferme le cordon sorti dans une bourse pour le reporter au-dessus de la tête. Avant de le replacer, Osiander (3} et Hopkins (4) , conseillent de le fixer avec une éponge , qui a sans doute pour but d'en amortir la compression. C'est un procédé dont Lœffler (5) paraît avoir retiré de véritables avantages , mais auquel il ne faudrait cependant pas accorder une trop grande confiance.

Les chirurgiens actuels se servent tout siniplement de leurs doigts , d'une fourche ou d'une tige de baleine surmontée d'une éponge ou d'un anneau. Ducamp a conseillé une espèce de pince renfermée dans une canule presqu'en tout semblable au porte-nœud de Desauit. C'est cet instrument que madame Mercier vient de modifier et d'adresser à l'académiç de médecine (août i834). M. Dudan (6) veut, comme M. JMichaelis l'a proposé depuis , qu'on se contente d'une sonde de gomme élastique n^ 9 , garnie de son mandrin qui sert à fixer l'extrémité d'un ruban , passé par l'un des yeux de l'instrument. Avec ce ruban , JM. Dudan maintient le cordon au bout de la sonde, sans le comprimer , le reporte dans la cavité utérine, où il l'abandomie ensuite en retirant le mandrin d'abord, puis la sonde elle-même. M. Michaelis (7) remarque qu'alors il faut reporter le cordon fort haut dans

(1) Traité complet des accouch. p. 4oo =

(2) Introd. à la prailq. etc., tome II, p. 47/- (5) Burns, principl. ofmidwif. etc., p. Sqq.

(4) Mernman,Qu vade mem. de Ilopk, p. 195.

(5) Meissner, p. 191, ou Archives de Stacks, IV. (ô) Revue mcd. iSs6, tome 111, p. 5o2,

(7; Oper. citât. | J. 7, p. 56.

CHUTE DU CORDON. \6j

ï'utérus, parce cjue le col , très mou et dilate en bas, est ordinairement resserré à sa partie supérieure. Si M. Buscli (i) avait reconnu cette disposition, il n'aurait sans doute pas soutenu que si , après avoir été relevé derrière la tête , le cordon retombe , on ne doit pas faire d'autres tentatives, ni blâmé tous les instrumens imaginés dans ce but. La canule à charnière;, proposée par Wellemberg (2), serait au fond plus dangereuse qu'utile , et je doute qu'aucun accoucheur soit jamais tenté d'en faire l'application. On a aussi recommandé d'introduire et de fixer des compresses graduées ou des morceaux d'épongés entre la tête du fœtus et les parties de la mère. Enfui, Croft (3) trouve plus expéditif et plus sûr de porter la main toute entière dans la matrice , afin de poufoir accrocher l'anse ombilicale sur l'un des membres du fœtus.

La plupart de ces moyens ont pu réussir sans doute; mais il n'en est aucun qui doive être exclusivement adopté , car la conduite à tenir varie nécessairement suivant l'état des choses.

Si l'enfant est mort, la présence du cordon n'exige aucune manœuvre particulière. S'il est vivant^, la tête peut être : 1° sur le point de franchir le détroit inférieur, et dans ce cas il suffit d'engager la femme à faire valoir ses douleurs avec force ; 2° dans l'excavation , et le travail ne marcher qu'avec lenteur; alors la réduction est souvent impossible , et si , après l'avoir, tentée , on reconnaît que les pulsations perdent de leur force , il faut se hâter d'appliquer le forceps ; 3° enfin, à peine engagée. Ici, on saisit la tige vasculaire , on en fait un peloton , qu'on tâche de faire rentrer , de repousser sur les côtés ou même au-dessus de la tête, si la chose est possible, et, pour peu qu'il ait de tendance à retomber , on le maintient dans cette position , jusqu'à ce que les contractions aient solidement fixé le crâne dans le détroit.

Le moyen employé par M. Champion est une sonde en

(i) LcIuIjikI), cic. p. /|74, §784.

(2) Gardien, Traité rowpfct d'accouch. r:tc. , p. iSai.

{/^)T.onH. yjeÂ. Jniirnaf, \ 1)1 VII, p 38, 178 j. ou Miiiiin.m. p. (fj.

ï6S CYSTOCIE. '

gomme élastique , longue de douze à quatorze pouces , et de cinq à six lignes de diamètre. On fait passer un ruban de soie, plié en double, à travers la sonde , puis on en passe l'extrémité autour de Tanse du cordon ombilical, avant de l'introduire seule dans le deuxième trou de Finstrument. Un mandrin , pousse jusqu'à l'extrémité de la sonde , fixe le ruban. Alors on reporte le tout dans la cavité de la matrice , et Ton retire d'abord le mandrin. C'est, comme on le voit, une m^odification heureuse du procédé de MM. Michaelis et Dudan.

Au total donc, si l'introduction des doigts présentait trop de difficultés, était insuffisante, il serait permis de tenter quelque moyen mécanique, tel que l'instrument de Ducampou celui de M. T)udan, la tige élastique trouée de M. Davis (i), ledoigtier fourchu de M. Favereau (2), ou mieux encore le porte-cordon en forme de fourche, imaginé par M. Guillon (3), et reproduit par M. Roland (4). Avant d'en venir à la version, on devrait même avoir recours à la manœuvre conseillée par Croft.

A cet égard , madame Lachapelle dit , avec plusieurs mo* dernes, que le précepte du chirurgien anglais ne doit pas être suivi, attendu que la main une fois arrivée dans l'utérus aura tout aussitôt fait d'entraîner immédiatement les pieds. Pour moi, je ne suis pas de cette opinion. La vie de l'enfant est trop compromise, dans raccouchementforcéparlepelvis, pour qu'on ne préfère pas Vaccouchement par la tête toutes les fois qu'il est possible. La section du cordon entre deux ligatures , comme l'indique De venter , serait trop dangereuse si raccouchement tardait à se faire pour que personne osât la pratiquer maintenant.

Lorsqu'on est obligé d'extraire le fœtus avec la main ou le forceps, il importe même de se conformer au précepte de Boer,

(î) Operative midwif. p. 170, ou Merriman, p. 100.

(a) Thèse^ n°43, Paris iSaS.

(3) Compte rendu de ta Soc. de Méd. pratiq. 1839.

(4) Gazette méd. de Paris, i825, p. 199.

BRIÈVETÉ BU COSDOÎf. 169

c'est-à-dire qu'avant d'agir sur les pieds ou sur la tête, on n'en doit pas moins lâcher de faire rentrer le cordon, qui, sans cette précaution, ne manquerait pas le plus souvent d'être fortement comprimé, soit par la main de l'accoucheur, soit par les hanches , les épaules , ou quelque autre partie solide de Tenfant. Sous ce point de vue, Faccouchement artificiel est donc lui-même accompagné de beaucoup de dangers. C'est au point que Nannoni (i) a pu se demander s'il ne vaudrait pas mieux ne rien faire , et que M. Mazzoni (?.) n'a pas craint d'avancer qu'il est en effet plus prudent en pareil cas de s'en rapporter aux forces naturelles. C'est une opinion que M. Guillemot (3) soutient aussi parmi nous, et cjui modifiera au moins ce que le conseil opposé de Baudelocque a de trop absolu. Cependant, je ne crois pas qu'il faille hésiter quand le forceps est applicable, et que les battemens àvi cordon commencent à s'affaiblir , ni lorsque, le col étant dilaté, la tête est encore mobile au détroit supérieur, si aucun des moyens précédens n'a réussi. x\ moins que le travail ne se termine promptement , alors l'enfant est voué à une mort presque certaine. En se décidant à l'extraire, on ne ramènera pas toujours vivant sans doute, mais enfin on en sauvera au moins un certain nombre.

§ I V. Défaut de longueur du cordon.

A. Brièveté naturelle.

Jusqu'à Baudelocque on a cru que la sortie du fœtus pouvait être empêchée ou du moins assez long-temps retardée par un cordon très court. Quand le placenta tient au fond de l'utérus, dit De La Motte (4), la tête, poussée vers le détroit inférieur pendant les contractions, remonte dans l'intervalle des douleurs. On voit l'occiput s'engager dans la vulve, être sur le point de franchir le détroit à chaque effort que fait la

(i) Tratat diosietricia., etc., p. i55, Siena, 1-85. (a) Stalislica, ostelrica, etc., p. i3.

(3) Journal univ. tome L, p. 208.

(4) Traité complet des accouch, etc., p. 316 à aaa.

l -^O DYSTOCIE.

femme , puis leiilrer aussitôt après , et c&la pendant jilusiems heures.

Ce dernier fait est vrai, mais il peut être tout-à-fait e'tranger au cordon ombilical. C'est chez les femmes jeunes , fortes et robustes , celles qui accouchent pour la première fois , qu'on l'observe principalement alors. 11 dépend de l'élasticité du périnée. Ce plancher cède, pendant que la matrice, aidée des muscles du ventre , pousse la tête et la fait saillir au dehors. Aussitôt que la contraction a cessé, sa résistance naturelle reporte le vertex à l'intérieur du bassin. Le crâne concourt au même but par son élasticité. Pendant la contraction , il s'engage dans le détroit , puis il remonte immédiatement après , tant que son diamètre le plus large n'a pas franchi le cercle pelvien. C'est un phénomène qu'on observe également au détroit supérieur , mais moins souvent parce que le périnée n'y est encore pour rien.

Cependant on aurait tort de soutenir , avec Baudelocque , qu'un cordon trop court ne peut jamais nuire à l'accouchement.

Le cordon peut être réduit à cinq pouces (i) , à quatre pouces (2) , à deux pouces et demi (3). Il était si court dans un cas, dit Leroux (4), qu'après l'accouchement, l'ombilic du fœtus resta fixé contre la vulve jusqu'au décollement du placenta. Graj (5) prétend que le ventre d'un nouveau-né en fut retiré dans le vagin au point d'arrêter la respiration. Dans un autre , enfin (6) , le cordon manquait à-peu-près complètement, et le placenta était comme plaqué sur l'abdomen de l'enfant. Le placenta est alors exposé à se détacher prématurément , ce qui peut favoriser le renversement de la matrice , faire naître une hémorrhagie, et mettre l'enfant en danger de

(i) iMt.'issnerj Progrrs des accouch. au i9€ siècle.

(2) Montault, Archiv. grm. do mèd. tome XXIX, p. 56j

(ô) Guiliomol, Thèse, Yi" lao, Paris i854.

(4) Obscrv. sur ics perles, etc. p mi.

(5) Guillemot, loc cit. p. 9.

BRIÈVETÉ DU CORDOy. inj

perdre la vie si le travail se prolonge. Les tiraillemens qui en résultent doivent être capables de ralentir, d'arrêter même, ou tout au moins de troubler les contractions utérines et de suspendre le travail. Dans quelques cas, enfin , cette brièveté empêchera mécaniquement l'expulsion du fœtus. La femme en ressent des douleurs toutes particulières vers l'insertion du placenta, des douleurs que M. Guillemot (i) compare avec raison à celles que l'on détermine en tirant trop tôt sur le cordon pour opérer la délivrance. Peu (2), Burton, (3), Smellie (4), rapportent des faits qui ne laissent guère de doute sur ce point. Du reste, on comprend à peine comment Puzos (5) a pu dire que la longueur du cordon « est ordinairement de quatre pieds , » et que moindre, elle expose à des accidens.

B. Brièveté accidentelle.

Sans être absolument trop court, le cordon peut le devenir en formant des circulaires autour du foetus; alors c'est par excès de longueur que l'accident arrive.

I. Fréquence et variété. Les circulaires du cordon se rencontrent fréquemment dans la pratique , et plus souvent sur le cou que partout ailleurs. Peu (6), qui les a particulièrement e'tudie'es , et qui en établit de douze espèces , les a vues en forme de fronde sur le front , sur divers points de la tête , sur le ventre, sur l'aisselle, les membres, etc. M. Carus (7) en a observé jusqu'à cinq et M. Pacoud (8)jusqu'à six autour du cou.

(i) Journal hebdoni. univ. toiue III, p. 2S1.

(2) Pratifjuc des accouch. etc., p. 4^6.

(5) Nouv. syst. des accouch. cic, p. 55 1, 54i .

(4) Tlicor. et praiif/. des accouch., tome H, p 585.

(5) Traite des accouch. p. loi.

(6) Opcr. cit., p. 454 à 45s.

(7) The Lancct, 1828, vol. I,p. 781.

(8) École cliniq. de Bourg, 1824-

172 DYSTOCIfi.

Après avoir formé un collier sur le cou, le cordon peut passer au-dessous des aisselles et en sautoir autour de la poitrine , , comme De La Motte (i) en cite un exemple. Il peut aussi n'arriver au cou qu'après être descendu entre les cuisses pour remonter le long du dos, de même qu'on le voit parfois entourer un membre , l'abdomen et le cou tout à la fois.

On trouve dans une dissertation de M. Ed. C. J. de Siebold (2), deux exemples curieux d'entortillement du cordon. Dans l'un cette tige vient de l'ombilic autour du bras gauche, au devant de la poitrine, autour du cou, derrière l'épaule et sous l'aisselle droite, sur l'aine, sous le jarret, autour de la jambe où elle fait deux tours, et sous le pied droit. Dans l'autre, une des deux circulaires qui entourent le cou, comprend, aussi l'aisselle et l'épaule gauche. L'étranglement du fœtus en avait été la suite.

J'ai observé ces diverses nuances de circulaires, et on en trouve une foule d'exemples dans les auteurs. La portion du cordon qui reste libre alors peut être réellement trop courte. Dès lors on doit craindre les mêmes accidens que dans le cas de brièveté absolue.

Oa a pensé que ces circulaires pouvaient agir à la manière des ligatures, produire l'asphvxiey étrangler le fœtus. J'ai vu bien des fois Tenfant naître avec des anses vasculaires autour du cou, et jamais il ne m'a semblé qu'une pareille disposition lui eût fait éprouver le moindre danger sous ce rapport. Dans la strangulation , cjue Morlanne (3) croit avoir observée, c'est le défaut de respiration qui fait périr, et, chez le fœtus, la mort ne peut pas arriver de cette manière. Bruh:er d'Ablaincourt (4) et M. Doudement (5) n'ont pu avancer le «.ontraire que par inadvertance. D'un autre côté, il est rare que le cçrdon

(1) Traité complet des accourji., p. 19.

(2) Comment, obstetr. etc. Gotlinguae, 1854-

(3) Journal d'accouch. tome I, p 64.

(4) Dcventtir, Manuel des aecouch, etc. f p. aa.

(5) Thèse, n» 65, Paris, 1826,

SRIÈVETÉ BV COaDOK, J^S

puisse être serré au point d'oblite'rer les jugulaires internes ou les carotides. C'est donc dans les vaisseaux ombilicaux euxmêmes qu€ la circulation doit le plus souvent alors être gênée.

L'entortillement du cordon sur le cou ne laisse pas d'ailleurs d'être assez fréquent. Richîer (i) de Moscou en a recueilli vingt-sept exemples sur six cent vingt-quatre accouchemens de sa pratique privée. M. Siehold (2) dit en avoir observé vingt-un sur cent trente-sept à la clinique de Berlin en 1827, el M. Kluge (3) en indique soixante-trois sur deux cent soixante-huit accouchemens. On voit aussi, par un tableau de M. Guillemot (4} , que les circonvolutions du cordon se ren-* contrent une fois sur cinq ou environ ; car cet auteur en signale trois cent soixante-dix exemples sur mille sept cent vingt-sept accouchemens empruntés à diverses cliniques allemandes.

Ces circulaires peuvent exister plusieurs mois avant le terme de l'accouchement , et devenir ainsi cause d'anomalies asrsez singulières. Un fait observé par M. Monod, interne à la Maternité, prouve qu'elles peuvent agir à la manière d'une branche de lierre collée sur un arbre, laisser sur les membres des rainures extrêmement profondes, et produire des étranglemens auxquels les os eux-mêmes ne seraient pas étrangers. Le cou d'un fœtus, dont parle M. Taxil (5), était entouré de trois^ circulaires si serrées, qu'il n'avait plus que deux lignes d'épaisseur. L'enfant était bien développé et le placenta très gros. J'ai vu plusieurs avortons dont la mort, déjà ancienne, et l'atrophie du cordon ne dépendaient pas d'autres causes* On en trouve aussi des exemples dans la thèse de M. Doudement, où se voient cinq observations d'accidens graves , causés par l'entortillement du cordon.

— M'^-'i- î^-rr-

(1) Synops. prax. obst^ p. ^\j. ^

(2) Dullelin de Férussac, tome XXI, p. i^^* (5) Ibid, p. 4o2.

(4) Tlièse, n** 120, Paris , iS34-

(5) Archiv gèn. de méd, 2' séf. tome H? p« i^*.

1 '^4 DYSTOCIE.

11. Pronostic. L'entortillement du cordon expose d'abord à tous les inconvéniens de sa brièveté absolue , c'est-à-dire au tiraillement du placenta, à riiémorrhagie, au renversement de la matrice , à de vives douleurs. Il retarde ensuite l'accouchement parla résistance mécanique qu'il oppose à la descente de la tête. La même chose aurait lieu s'il était placé en sautoir sur l'épaule, comme dans le cas observé par M. Olinet (i). Enfin, il peut tuer le fœtus en arrêtant la circulation. M. Guillemot (2), qui a bien fait ressortir ce dernier danger, montre en même temps que De LaMotte (3) n'avait point été trompé parle mouvement de ressort invoqué par Baudelocque, et que quelques-unes des craintes manifestées parles anciens ne sont que trop fondées. Tant que la poclie des eaux est entière, l'œuf empêche la matrice de se rétrécir, et fait que le cordon, placé autour (du cou, relève facilement le fœtus après chaque contraction. Comme la tête n'est retenue jusque-là que par son poids, et que les parties sont à la fois onctueuses et glissantes , les circulaires du cou se relâchent promptement en permettant à la circulation de continuer. Après la déchirure des membranes et l'arrivés de la tête dans l'excavation ou au détroit inférieur, il n'en est plus de même. L'utérus se resserre et chasse le fœtus plus facilement, il est vrai; mais, arrêtée parle détroit supérieur^ la tête ne peuL plus remonter entre les contractions , et le relâchement de la matrice , tendant à relever le cordon , augmente sans cesse la constriction exercée par les circulaires autour du cou. Aussi doit-on s'attendre , en pareil cas , à voir l'enfant naître avec la tête livide, ou dans un état apoplectique, si ce n'est complètement mort quand le travail ne se termine pas avec quelque rapidité.

Lorsque le cordon est considérablement racourci par son entortillement autour du cou, le travail n'offre d'abord rien de

(1) Journal univ. tome XXI, p- 216.

(2) Journal hthd, univ. tome 111, p. 297,

(3) Trailé complet des accoticli.y p. a20.

BPaÈVETÉ DU CORDOX. ln5

paiticulierj ce n'est guère que vers la fin du premier temps ou de la dilatation du col qu'on peut s'en douter. Plusieurs observations de M. Guillemot prouvent qu'à partir de ce moment la descente de l'œuf semble se suspendre, bien que la femme continue de souffrir ; que la tète remonte en entier au-dessus du détroit supe'rieur dès que la contraction cesse ; enfin que la douleur , vive vers un point détermine' et distincte des douleurs ordinaires du travail , porte la malade à retenir ses efforts plutôt qu'à les seconder. Une fois la poche rompue, la tête se porte sans obstacle et sans symptômes particuliers jusque sur le plancher du bassin ; mais elle ne franchit point le détroit périnéal sans exposer aux mêmes phénomènes qu'au détroit supérieur. Ici le doigt, glissé sous l'arcade des pubis, le long de la paroi antérieure de l'excavation , permettra même , dans certains cas, de pénétrer jusqu'au cou et de constater la réalité du fait.

III. Traitement. Il suit de ces signes et de ce qui précède , que la rupture de la poche des eaux, ainsi que l'établit M. Guillemot, est le meilleur moyen de remédier aux premiers accidens de l'entortillement du cordon sur le cou , et qu'on ne peut trop accélérer la fin du travail si l'on veut prévenir la mort du fœtus. La méthode de Ould et de Smellie (i), qui consiste à porter deux doigts dans le rectum pour empêcher le front dé remonter , ne ferait que favoriser l'étranglement des parties et ne doit pas être employée. Celle de Burton (2), qui conseille de rompre le cordon trop court près de l'ombilic, étant inapplicable et dangereuse , ne mérite pas de nous occuper ici. Au surplus , il est heureux que ces causes de dystocie n'existent que rarement, car il est difficile de les reconnaître tant que la tête n'a pas franchi le détroit inférieur. Sauf quelques cas où l'extrémité pelvienne vient la première et dans lesquels on peut sentir le cordon fortement tendu, soit entre la racine des cuisses , soit autour d'un membre , soit tout simplement le

(1) Trailède la théorie et prattq. etc., tome H, p 38i

(2) Noitv. System, des accouch. etc. p. 202

l^Ù UYSTOCIË

îang de rabdomeii, on ne peut guère en soupçonner rexisteiice qu'en s'appuyant sur des conjectures trop vagues et trop incertaines pour mériter une grande confiance.

Cependant si on parvenait à reconnaître la brièveté du cordon, on devrait s'empresser de le couper, en cas que l'enfant fut réellement en danger , et le travail encore loin de se terminer. On aurait soin , ensuite , de délivrer la femme le plus promptement possible, soitavec la main, soit avec le forceps. Quand on ne s'aperçoit des circulaires sur le cou qu'au moment où la tète sort, il est en général très facile d'y remédier. S'il existe une anse très lâche avec une tige ombilicale très-longue, le plus souvent le fœtus n'en sort pas moins bien, et il n'y a rien à faire. Dans le cas contraire , on dégage ou bien on coupe cette anse, afin que la respiration ne tarde pas plus longtemps às'établir,et afinde pouvoir dégorger la tête en laissant saigner le cordon , comme il sera dit à l'article apoplexie du nouveau-né. M. Smith (i), qui cite un cas d'inversion utérine, produite par la brièveté du cordon, recommande avec raison, pour relâcher les circulaires de cette tige, de tirer d'abord sur sa portion placentaire , et de la faire glisser ensuite du côté des épaules plutôt que par dessus la tête.

§ V. Anévrysme.

Un anévrysme à l'intérieur des cavités splanchniques ou mêine sur les grosses artères externes, est toujours une maladie grave ; mais elle est rendue bien plus dangereuse encore pàji* les efforts du travail. Les contractions musculaires et le refoulement du sang qui en est la suite, détermineraient facilement une rupture de latumeur sanguine, si on ne s'empressait pas de vider la matrice. Il faut donc, dans ces cas, engager la malade à n'aider ses douleurs que le moins possible , et , dès que le col est suffisamment dilaté oudilatable, extraire l'enfant avec la main ou le forceps.

(ï) Journal des Progrès ^ i"^« série.

ASTHME. i^*j

S VI. Asthme, hydrothorax, gibbosité , hydropisie, etc.

Toutes les maladies qui rendent la respiration difficile j peuvent obliger à ne pas abandonner l'accoucliement aux seules ressources de l'organisme. Tout le monde sait que les asthmatiques sont bientôt menacés de suffocation, dès qu'ils se livrent à quelque exercice un peu violent ; qu'il en est de même de ceux qui sont affectés d'un e'pancliement dans la poitrine ou chez lesquels la libre expansion des poumons est gênée par une de'viation du rachis, etc. Aussi les praticiens ont-ils conseille' dans ces circonstances de me'nager les efforts de la femme et de la délivrer artificiellement aussitôt que l'état des parties permet d'aller saisir l'enfant sans trop de danger.

Le même précepte a été donné lorque l'accouchement est compliqué par la présence de quelque tumeur volumineuse dans l'abdomen, ou d'une hydropisie de cette cavité; alors, comme dans les cas précédens , les efforts de la malade pourraient faire craindre l'asphyxie, ou seraient du moins le plus souvent suivis d'un colapsus dangereux.

Cependant je dois faire remarquer que plusieurs femmes hydropiques accouchent presqu'aussi facilement que celles qui jouissent de la meilleure santé. J'ai vu , à l'hôpital de Perfectionnement , en 1824 , une ascitique qui était à sa trentesixième ponction , et qui n'en accoucha pas moins très-naturellement dans Tespace de quelques heures. En 1826 , il en vint une autre , dans le même établissement , cjui était hydropique depuis quatre ans , et dont le travail ne dura que deux heures, bien que son ventre fût énorme et que pendant sa grossesse on lui eût tiré plusieurs fois , par la paracenthèse de 1 abdomen , dix et quinze litres de liquide.

Mauriceau (i) parle d'une femme hydropique depuis neuf ans, qui, pendant ce temps, n'en accoucha pas moins de quatre enfans vivans.

(i) Matad. des femmes gross, etc» p. Sg,.