Tome IL i

y^ DYSTOCIE.

liaient que le péritoine, et qui étaient couvertes d'un léger ëpanchement de sang. Ramsbotham (i) en rapporte un autre. La fissure , également placée en arrière , avait plusieurs pouces d'étendue , et n'avait pas non plus intéressé le tissu propre de la matrice. M. Cbatto (2; en a publié une troisième. La déchirure se voyait près du fond de l'organe, avait l'étendue d'une erown pièce y était entourée de plusieurs autres petites fissures , et pénétrait à quelques lignes de profondeur dans la couclie musculaire. Enfin , M. White (.3) , qui a rassemblé ces faits, en décrit un quatrième dans lequel il y avait deux longues déchirures en avant, puis un troisième qui comprenait en même temps une légère couche du tissu utérin. La mo^rt alors paraît dépendre de l'épanchement de sang qui se fait dans le péritoine. Du moins , est-ce ainsi qu'on peut la comprendre pour les observations de Ramsbotham , de M. Chatto et de M. White. Quant à celle de Clarke , il faudrait une autre explication ; car on ne trouva qu'environ une once de sang près du ligament large.

Peut-être qu'en précipitant le travail , qu'en vidant rapidement l'utérus , soit par la rupture des membres , soit même par l'extraction de l'enfant , on mettrait un terme en pareil cas à rhémorrhagie,commeM. Ch. Johnson l'écrit à M. White; mais comment se douter de cet accident pendant la vie? D'ailleurs , quel secours pourrait-on espérer d'un semblable moyen , quand les symptômes sont assez graves pour permettre d'en soupçonner la nature ?

D'un autre côté, la rupture, qui est souvent transversale dans le cul de sac vaginal , peut aller au point de séparer presqu'en entier l'utérus du vagin. J'ai rencontré deux fois cette circonstance, et, dans les deux cas , elle avait été produite par de violentes manœuvres , avec le forceps ou avec la main>

(t) Fract. observât inmidwif , etc., p. 409,

(2) Lond. med. Gazette, i852, p. 63o.

(3) Dublin ,Journ. ofmcd, se. , etc., July, i834

RUPTURES DE MATRICES. Iq5

Barbaut (i) cite deux cas semblables, et M. Roberton (2) en indique un autre.

Applique' sur la tête, qu'il semble coiffer j, le col est facilement pince' par le forceps et détache' par sa circonfe'rence externe soit d'un côté seulement, soit avec les deux cuillères en même temps. Alors il en re'sulte une ou plusieurs boutonnières, de larges brides ou des lambeaux qui se re'tractent considérablement après la délivrance. J'en ai vu trois exemples. Dans Tune, l'extre'mité des quatre doigts pouvait pénétrer entre la bride et les parois utéro-vaginales. La tête même peut causer ce décollement du col , en le poussant devant elle, ainsi que je l'ai vu une fois, et l'entraîner en entier ou en partie à la manière d'une couronne. Je ne sais même si ce n'est pas ainsi que les choses s'étaient passées dans un fait de Scott rapporté par M. Merriman (3).

M. Roberton (4)? qui en rapporteneuf observations inédites, et qui eu emprunte une à Gartshore, une à Hooner, une à Dewees, une à Hamilton, quatre à M'Keever,, une à Doubleday, une à SpackmaU:, une à M. Intyre , une à Smith, dix à Ramsbotham , une à Powell , deux à Birch , une à Clough et une àHolmestead, en tout trente-six, dit que, sur ce nombre, la rupture utéro-vaginale s'est faite au bout de quatre heures de travail, dans 2 cas , de 6 h. dans 1 , de 7 h dans 2, de 8 h. dans 5, de 10 h. dans 3 , de 11 h. dans 2 , de 12 h. dans 5, de i5 h dans 2, de loh. dans 2 , de 16 h. dans i , de 17 h. dans i , de 19 h. dans i , de 20 h. dans i , de 21 h. dans i , de 22 h. dans I, de 24 h. dans 1, de 3o h. dans 2, de 32 h. dans i,de35

h. dans t, de 40 h. dans i.

C'était pendant le cours du 1*^ travail chez une des femmes , du 2e chez 5 , du 3^ chez 6 , du 4" chez 5 , du 5c chez 3 , du 6* chez i , du 7^ chez 4 ? du 8^ chez i , du 10^ chez 1 , du II*" chez 1 , du iS*^ chez i.

Le siège de la rupture , mentionné au col dans trente-un

(1) Cours d'accouch. tome II, p. 3o,

(2) Ed. rred. and surg. Journal, july i834.

(3) Synopsis on difjficult. parturit. etc., p. 266.

(4) Oper. citai.

196 DYSTOCIE.

cas, en occupait : lo la région antérieure 8 fois; 20 'a région postérieure 11 fois; 3° la région latérale 5 fors; 4^ la région ajitéro-latérale 3 fois; 5" la région postéro-laterale 3 fois Une autre fois le col était presque complètement séparé du vagin.

D. Signes.

Pendantle travail les déchirures de matrice s'annoncent par des signes en général assez évidens. La femme éprouve une douleur violente, avec craquement ou un bruit que les assistans eux-mêmes entendent quelquefois Elle sent que quelque chose s'est rompu, et s'écrie qu'on Ta blessée, qu'on lui arrache le cœur ^ les entrailles ^ qu'on la tue, si quelqu'un est près d'elle pour exercer la moindre manœuvre. Lorsque le point de départ de la rupture est au col, cette douleur si vive, si caractéristique, se manifeste surtout au moment où la tèle est sur le point de franchir l'orifice ou le détroit. Le travail se suspend à l'instant. Le ventre s''affaisse, se déforme. Si le col était dilaté , la poche rompue et la tête avancée , un liquide sanguinolent s'échappe par la vulve. Le toucher ne retrouve plus ce qu'il avait permis de constater dans le haut Ou vagin. Une pâleur subite et des syncopes effrayantes , quelquefois mortelles, ne tardent pas à survenir; ou bien, s'il se fait un épanchement dans le péritoine , la malade ressent une douce chaleur qui se porte du bassin à toute la cavité abdominale. Les parois de l'hypogastre , devenues plus molles , permettent de reconnaître le fœtus hors de la matrice , soit à ses mouvement, s'il n'est pas mort, soit à ses reliefs naturels. La faiblesse , l'inégalité , la mollesse du pouls , viennent se joindre à ces symptômes et ne laissent bientôt plus de doute sur la nature du mal.

Lorsque le péritoine n'est pas déchiré , la plupart de ces signes manquent , et le tout se borne , pour le moment, à un sentiment de rupture avec suspension du travail. Il en est quelquefois de même , quoique la rupture soit complète, quand il ne se fait ni épanchement de sang , ni déplacement du fœtus, ou même malgré le déplacement du fa- tus. Quelquefois aussi

RUPTURES DE TÈCATRICES. I97

ilsV ajoute des voniissemens et autres sj-mptômes d'un étranglement de Tintestin, comme dans l'observation de Percy (i). On s'explique cette diversité' d'accidens, par les résultats divers de la déchirure.

Bien que les eaux soient le plus souvent écoulées quand la rupture se manifeste, on aurait cependant tort d'admettre avec Crantz qu'il n'en est jamais autrement. Le liquide amniotique alors se fait jour dans le péritoine et augmente le danger par son peu de disposition à être résorbé. Si le fœtus est vivant, il peut favoriser l'extension , de la déchirure par ses mouvemens , et ce serait à tort qu'on soutiendrait avec M. Deneux (2) que la mort précède ordinairement la rupture utérine. Lorsque la plaie occupe le haut du vagin ou le col de l'utérus , et qu'elle a été produite par quelques manœuvres, le fœtus reste habituellement dans la matrice. L'air qui pénètre presque aussitôt dans le ventre et qui dénature promptement les fluides avec lesquels il se trouve en contact, amène un ballonnement considérable et ne manque pas de hâter les suffocations , ainsi que je l'ai vu en i833 , avec Maygrier , MM. Moulin, Halma- Grand et Bintot chez une dame qui avait eu le haut du vagin largement déchiré. Si le péritoine n'est pas rompu, du sang s'épanche dans le tissu cellulaire-pelvien, lombaire, iliaque. Des phénomènes d'inflammation phlegmoneuse , de suppuration, surviennent au bout de quelques jours; mais il peut n'y avoir ni syncopes, ni lipothymies, et la maladie reste quelquefois toute locale alors, pendant un temps plus ou moins long. Au lieu de sortir en entier, le fœtus peut ne s'échapper qu'en partie. Dans un exemple donné par Peu (3) , il n'en restait qu'un des pieds au fond de la matrice. Celui de Behling n'avait que la tète et les bras dans le ventre. S'il descend par le rectum et Tanus comme dans le cas de M. Harrisson (4) , et qu'il n'y ait

(i) Builetins de la Faculté, ioine III, p. 348,

(2; Journal gén. lome LVIX, p. Sg.

(5) Praliq. des accouch. ,etc. p. 79, ou V. Swiéten, t. VII, p. 296.

^4) ^6v. méd, i8a5, tome II, p, 5o4.

Iû8 DYSTOCIE.

pas une hémorrhagie abondante , on ne voit parfois rien sur^ venir d'inquiétant. Si la tcte seule franchit la rupture et de manière à se coiffer du péritoine , comme l'a vu M. Radford, les accidens ne sont pas toujours très-effrayans non plus d'abord. Enfin, même dans le cas ou une partie de l'enfant se trouve a nu dans le péritoine, les bords de la plaie se réappliquent quelquefois si bien sur elle que Tliémorrhagie et l'épanchement de tout liquide deviennent momentanément impossibles.

Il est encore possible que le fœtus passe en totalité hors des voies utérines , comme l'ont vu V. D. Wiel (i) , de la Motte (2), M. Haime^ etc., soit que le délivre reste en place, comme dans l'observation de M. Dewees, soit que le placenta s'échappe en même temps, comme dans le fait de M. Moreno , un de ceux cjue mentionne Monro (3) , et un autre de V. D. Wiel (4), sans que l'abdomen se remplisse de sang, ni de gaz, ni d'aucun liquide , et que les symptômes prennent sur le champ un caractère d'extrême gravité. Dans les autres cas, au contraire, et toutes les fois que les intestins viennent proéminer dans la cavité génitale , comme on le voit dans les observations de V. D. Wiel, de Percy , de M. Birch (5) , de Runge , ou que la matrice tombe dans l'inertie, il se fait un étranglement ou une hémorrhagie , qui , joints au coup que vient de recevoir l'innervation , déterminent presque nécessairement le cortège formidable de symptômes indiqués plus haut,

E. Pronostic.

Sans être nécessairement mortelles dans tous les cas , les ruptures utéro-vaginales n'en sont pas moins toujours un accident grave , le plus dangereux de tous ceux qui se manifestent

(1) Observât, rarior. etc., vol. II, p. 3o5.

(2) Traité complet, etc., p. 569, obs. 3i2.

(3) Essays, etc., vol. 2^ p. 339, ou V. Swiéten. tome Vll^ p. 97.

(4) Observât, rarior., obs. 66, c. 1, p. 284.

(5) Journal des Progrès, tome XIII, //rcA. gén. tome XIX, p.

RUPTURES DE MATRICES. igg

aumoment du travail. Les exemples empruntésàPlatei et àF. de Hilden , montrent cependant que la nature parvient quelquefois à y remédier. Dubois (i) rapporte même un fait bien plus extraordinaire : une première déchirure a lieu. L'enfant se fixe dans l'hypocondre droit et la mère guérit. Une nouvelle grossesse est suivie d'une nouvelle rupture. Cette fois le fœtus se porte dans l'hypocondre gauche. Ils sortent trois ou quatre mois plus tard, l'un par un abcès, l'autre par une incision. Il est aussi question d'une femme qui eut les parois abdominales elles-mêmes rompues avec l'utérus, de manière à ce que tout le produit fut expulsé par là, et qui finit cependant par guérir (2). Des observations analogues à celles de Cornarius ou de Plater ont d'ailleurs été rencontrées depuis en grand nombre. Une femme dont les journaux italiens de 1826 (3) se sont occupés, sentit un craquement, eut une péritonite , puis une tumeur dure et immobile à droite ; des chairs pourries sortirent par la vulve. Une nouvelle grossesse suivie de l'expulsion d'unfœtus putréfié eut lieu, et la tumeur ne disparut qu'après la sortie de lambeaux de fœtus par l'anus. La malade de M. MuUer (4) eut, après de vives douleur, une tumeur qui s'ouvrit à l'ombilic , et donna issue au fœtus. Il en fut de même dans le cas relaté par M. Salemi (5) , si ce n'est que l'ouverture se fit à l'hypogastre, et qu'il fallut l'agrandir, ainsi que dans un autre, extrait du Magazin de Rust (6) , et dans celui dont parle M. Weesf (7), à l'occasion d'une Polonaise qui ne fut secourue que par son mari.

(1) Thèses de Paris, 25 février 1727, ou Planque, tome 1.

(2) V. Swiéten , ^pfior. tome VII, p. 97. — Eurns, p. 495. — Essays, Phys andlitt. vol. 11, p. 390.

(3) Bibl. méd. 1827, tome III, p. i38.

(4) Bibl. méd.y 1829, tome III, p. io4.

(5) lUv. méd. i83o, tome III, p. ^io.

(6) The Lancct, 1829, vol. II, p. 791.

(7) Bulletin de Férussac, tome VI, p . 28^.

300 DYSTOCIE.

Blegny (i) raconte aussi qu'une femme qui , ayant fait une chute pendant sa quatrième grossesse , vit le détritus de l'enfant sortir par un abcès de la fosse iliaque.

Mais ces guérisons auxquelles il faut ajouter plusieurs de celles que j'ai rassemblées àl'article grossesse extra-utérine, puis ces gestations de 25, 3o, 4^ cas dont parlent Bayle , Cheston , etc. , n'en sont pas moins des exceptions heureuses sur lesquelles il n'est pas permis de compter.

F. Traitement.

Les accidens consécutifs de la rupture de matrice et le traitement qu'ils exigent étant d'ailleurs les mêmes , ou à peu près, que dans les cas de grossesse contre nature avec déchirure du kyste, je ne m'arrêterai ici qu'à ce qui concerne l'accouchement 5 l'extraction du fœtus et le gastrotomie.

L'extraction de l'enfant devra être tentée par les voies naturelles toutes les fois qu'elle paraîtra possible. Chez une femme qui mourut le quatrième jour, De la Motte (. } était allé chercher le fœtus dans le ventre et l'avait ramené par le vagin. Hawley en a fait autant. Douglas (3) fut encore plus heureux, car la femme guérit. M. Dunn (4) parle d'un cas où la main pénétra jusque dans le ventre , de manière à toucher le rein. La femme accoucha de nouveau sans accident , quinze mois plus tard. Il paraît que M. Smith (5) a réussi de la même façon, et M. Blundell (6) dit avoir pénétré une fois jusqu'au foie pour atteindre les pieds qui étaient tournés vers l'appendice xyphoïde, chez une femme qui s'est également rétablie. Hamilton (7) a aussi obtenu un succès par la même pratique.

(1) Bibliothèque de Planque, tome 1, p. i4' •

(2) Traité compl. dôs accouch., etc.,obs. 3o5.

(3) DenmaUt introd. à la pratiq. ^etc.^ tome il ^ p. 116,

(4) Ed. med. and surg. Journal, juillet. i855.

(5) The Lancett 1828, vol. I, p. 47»'

(6) Ibid. p. 617.

(7) Jbid. 1829, ^ol. l, p. 38.

M. Campbell (i) et M. Hendrie n'ont pas été moins heureux. Si la tête était dans l'excavation, on la saisirait avec le forceps. Il en serait de même si elle était dans le détroit supérieur et la déchirure au col ou dans le haut du vagin. Seulement il importe alors que les doigts conduisent l'instrument jusqu'audessus de la rupture, et de manière à ne nécessiter que peu d'eftorts. Quand le fœtus ne peut plus être embrassé par la tête on s'efforce d'atteindre les pieds. N'en eût-on trouvé qu'un, il faudrait le ramener et le fixer au dehors. On en fait autant pour le bras s'il se rencontre le premier. Il sert ensuite de guide pour aller aux pieds. Enfin si le fœtus est dans l'abdomen, on l'v joint de la même façon en passant par la plaie et le ramenant par le vagin»

L'enfant, comme étranglé dans la rupture, peut exiger quelques débridemens. Dans le cas que j'ai observé avec Maygrier^ le bassin était rétréci et le foetus, qu'il fallut extraire par Topération césarienne et qui présentait la face , avait acquis le triple de son volume naturel par suite d'un emphysème porté jusqu'au ballonnement. Après l'avoir extrait, la main retourne dans la matrice, soit pour chercher le délivre ou des caillots, soit, commelefitRunge (2), pour réduire les intestins s'ils s'étaient engagés dans la plaie , et forcer l'organe à se rétracter. Il s'en détacha quatre pieds dans uncasdeM'Keever (3).

Quant à la gastrotomie, on ne devrait pas hésiter à la pratiquer sur-le-champ , s'il n'était pas possible de pénétrer par les voies naturelles , le fœtus fiit-il encore dans l'utérus en tout ou en partie. Hamilton (4) cite déjà cinq succès de celte opération; on en doit une autre à Thibault (5) Desbois. Lambron (6) y a eu recours deux fois sur la même femme.

(i ) BuUeiin de Férussac^ tome XV, p. 68. : 2) Heister, Inst. chir, pars. 2.

(3) Campbell, stud. andpract. ofmidivîf., , p. 5i6, i855.

(4) TliôLancet, 1829, vol. I, p. jg.

(5) Ancien . Journal de méd. 1786.

(6) Duparcque, Mém.à la Soc. d'Émulat. p. 3o9

203 DYSTOCIE.

On en doit aussi un exemple à MM. Coquin et Capon (i), puis un autre à M. Sommé (2); M. Cecconi (3) a également léussi une fois au mois d'août 1817. On en dit autant de M. Ruth (4), ou Rust (5), de MM. Gais, Neegèle, Weinhardt (6), Heim (7). On affirme (8) enfin que dans les exemples de MM. Busch et Heim, l'enfant fut extrait vivant. C'en est assez , il me semble , pour qu'il ne soit plus permis de reculer devant une pareille opération; d'autant plus qu'aux succès mentionnés tout-à-l'heure on pourrait joindre encore celui de Demay (9), et le cas dans lequel Lechaptois et Lair (10) ont gue'ri par la suture une large plaie de l'abdomen , qui avait permis au fœtus de sortir par là. M. Eisell(i i) etun anonyme, dans un mémoire adressé en i834 à la Société médicale d'émulation, donnent encore les faits suivans^ comme exemples de rupture utérine heureusement terminée. Un de M. d'AU' Ara de Ravennes, au troisième mois; un de M, Bengo ( 1 2), à sept mois; un de M. Radeliffe(i3),à septmois; un de Stein(i4), à sept mois ^ un de Wetz (iS), à sept mois, un de Sommer (16),

(i) Bulletin de la Faculté^ 1812, p. 86. (2) lUd.

(5) Frank, Séance publique de la Société de Marseille, ou Journal univ. tome XIV, p. 107, ou Bulletin de FérussaOf tome V, p. 47-

{\) Buitetln de Férussac, tome \li Tp. 280. \

' (5) Luroth, ibid. tome XIX, p, 85, et Amer. Journali août 183I5 p. 522.

(6) Ibid.

(7) Luroth, Buitetin de Férussac, tome XIX, p. 85.

(8) Amer. Journal of. med. Sc.^ août i83i, p . 522.

(9) Journal g en. tome V, p. 58.

(10) Journal gén. tome I, p. 187.

(11) Jjlistor. ruptur. uter. etc.. Prague, 1829.

(12) .Soc. med. ofLond. vol. IV.

(i3) Lond. med.reposif. n° 90.

(i4) Lchrbueh der Geburtshiilfe, tome l. (i5) Rapport du collège de Goblentz, 1829^. ,{i6) Med. reposit, new ser. vol. IV.

pendant le travail; un de Neville (i), pendant le travail; un de M- Powel(2),un autre de M. Macenzie (3), et un deFritzel (4), aussi pendant le travail.

Il est bon de remarquer toutefois que les rupture du col qui ne consistent qu'eu de simples fentes ou quelque décollement, sont généralement peu graves. Une fois Fenfant sorti, elles guérissent souvent sans secours, même quand la fente pénètre jusque dans la vessie , comme dans un exemple rapporté par Sedillotaîné. Ainsi les boutonnières produites par le forceps ou de toute autre façon n'exigent presque aucun secours. Si elles tardent trop à se recoller, on excise la bride , et voilà tout. Ce n'est pas le lieu de dire ce qu'il y aurait à faire si des dépôts sanguins ou purulens venaient à se former au pourtour du vagin ou dans quelque autre région de l'abdomen.

ART. 2. — Dystocie essentielle.

L'accouchement est essentiellement difficile, quand le passage du fœtus , rendu impossible ou fortement gêné par un obstacle mécanique, réclame les ressources de l'art. De ces obstacles, les uns dépendent de la femme. Les autres, au contraire , tiennent à l'enfant lui-même.

§ I. Dystoele par l'état des organes de ia femme.

Les difficultés qui naissent des organes de la femme se rapportent tantôt aux parties molles , tantôt aux parties dures. Les premières seules nous occuperont ici , attendu que les secondes ont été exposées à l'article f^ices du bassin.

A. Tumeurs dans le bassin.

Diverses tumeurs ont été observées dans V excas^ation pelvienne, et, plus d'une fois, il en est résulté des difficultés

(i) Med. Soc. of Lond. février 1829.

(2) Trans.ofLond. vol. Xfl.

(3 Lond. mcd. Gazct. octobre i85o.

(4) Trans. of Irland. vol. I.

2o4 DYSTOCIE.

très grandes pour l'accoucbenient. Dans un cas cité par Bur~ ton (i ), la tumeur, située au-devant du sacrum, repoussait tellement le col qu'il n'était pas possible de l'atteindre.

C'est assez souvent dans l'épaisseur du périnée ou de la cloison recto-vaginale qu'elles se développent. Variables pour le volume , la consistance, la naluie, elles sont loin de réclamer toujours les mêmes secours. Peu volumineuses ou susceptibles d'être aplaties parla pression, si tout est bien disposé d'ailleurs , elles n'empêchent pas toujours l'organisme de se suffire pour terminer le travail. M. Moreau (2) enrap])orte un exemple remarquable, et Béclard (3) a rassemblé un certain nombre d'autres faits , qui prouvent que ces tumeurs occupent parfois jusqu'aux trois-quarts de l'excavation.

Les kystes de l'ovaire ou de la trompe, venant le plus souvent se loger dans l'excavation recto vaginale , produisent en outre un déplacement de matrice que MM. Voisin (4) et Noble (5) de Versailles ont d'abord bien fait ressortir. Les deux observations que ces auteurs empruntent à Montaulier et Laporte, jointes aux trois pièces que leur a communiquées M.Dupuytren, montrent qu'alors l'utérus est repoussé du côté opposé à la tumeur , et qu'il faudrait pratiquer la ponction dans le sens du kyste ou vers l'ombilic, s'il était très-volumineux. Dans uncas cité par Jackson (6) , on fut obligé de faire une ponction. Il en sortit six pintes de liquide, etraccoucbementsefitpar les pieds. M. Burns(7)en indique une autre qui remplissait complètement le bassin, et c|u'une dissection soignée permit d'extirper avec succès. Denman (8) en cite une qui rendit l'accou-

(1) Nouv. système des accouchemenSi etc., p. 18.

(2) ButUt, delà faculté, etc., t. VII, p. iSp. (5) Ibid. p. 167.

(4) 2/j65e, no 145, Paris, 1808.

(5) Journal gèn. tome XVII, p. oyi.

(6) Burns, Principl. ofmidwif, etc., p. 54.

(7) Opcrt cU,i p. 35,

(8) Inirod, à (apraiiq ., etc., tome II, p. 110.

aUfTURES DE MATRICES, 2o5

chement tout-à-fait impossible, tandis que dans une autre (i), une simple ponction rendit l'expulsion du fœtus assez facile. Ces kystes sont loin d'être rares. M. Watson (2) en a observé deux, M. Jarritt (3) deux , M. Coley (4) un , et ils ont fait le sujet de deux mémoires intéressans de M. Parcke (5) et de M. Merriman (6). M. Burns (7) , qui les a étudiés avec soin, veut qu'on les repousse s'ils conservent de la mobilité, qu'on y pratique une ponction s'ils contiennent un liquide , qu'on les extirpe s'ils sont adliérens, et que, dans les cas où ces moyens ne sont pas applicables, on ait recours à la céphalotomie ou à l'opération césarienne. D'un autre côté, M. Blundell (8), qui nomme recto-vaginales toutes les tumeurs du cul-de-sac de ce nom , dit qu'elles sont formées par l'ovaire neuf fois sur dix , que sur quatre ponctions on a eu trois enfans vivans , deux femmes mortes , et deux succès difficiles , que l'embryolomie pratiquée huit fois a produit cinq morts et une guérison incomplète , et que dans cinq cas de version , quatre des femmes ont succombé ainsi que les cinq enfans.

Les masses squirrlieuses ou fibreuses de l'ovaire, des intestins ou des épiploons , assez mobiles pour venir se loger entre l'utérusetles parois du bassin, présentent une indication particulière, tant qu'elles n'y ont point contracté d'adhérences. ïl faut les déplacer, les reporter au-dessus du détroit supérieur. Pour cela on fait d'abord coucher la femme sur le dos ou le côté, de manière que le bassin soit plus élevé que la poitrine , que tous les nmscles se trouvent dans le relâchement; ensuite, à l'aide de la main ou des doigts, on tâchede repousser la tumeur hors du passage , enfin , lorsque toutes les

(1) Ihid. p. ï 1 1.

(2) Med. coin. vol. I, p. 162.

(3) Med. corn. vol. Il, p. 56o.

(4) Med. and phys. Journal, vol. VII, p, 4» 2.

(5) Med, ch. Trans, vol, 11.

(6)H)id. vol. X.

(7) Principe, of inidwif. p. 35.

(8) T/ie Lancef, 1828, vol. II, p. 5i6/ Si;.

2o6 DYSTOCIE .

tentatives de réduction ont été' inutiles , il peut être indispensable de l'extraire en pratiquant des incisions à travers le va gin ou le rectum , ou même d'avoir recours à l'opération césarienne.

Les tumeurs sarcomateuses , scrophuleuses , fibreuses ou autres , qui ont leur siège dans le tissu cellulaire du bassin et ne peuvent pas être déplacées , sont beaucoup plus dangereuses que les précédentes. En résistant a la tête de l'enfant , elles exposent l'utérus et les autres organes contenus dans l'excavation à des contusions , des perforations , des déchirures qu'il n'est pas toujours facile de prévenir. Elles amènent aussi l'inertie , î'épuisement , et déterminent assez souvent des héniorrliagies , des convulsions ou des inflammations diverses.

Celle que M. Stedman (i) a extirpée avec succès, offrait douze pouces de circonférence. Benman (2) en cite une qui occupait le détroit supérieur , à côté du sacrum , et qui rendit l'accouchement impossible. Un des reins, au-devant de la symphyse sacro-iliaque , comme l'ont vu M. Heusinger (3) et M . Vidal (4) , pourrait en faire autant , s'il n'était assez dépressible ou trop peu volumineux pour permettre à la tête de passer. Il en serait de même d'une tumeur formée par un détritus de grossesse extra- utérine, comme dans le cas de Lauverjat (5). Quand la masse morbide semble naître du ligament sacro-sciatique, comme dans les deux exemples que mentionne Drew , on pourrait , au contraire , en tenter l'extirpation , puisque MM. Burns (6) et Bliindell (7) disent qu'on a réussi une fois de cette façon.

(1) Journal compi, tome XLI , p. 4^7.

(2) Introd. à la-pratiq. tome li, p. 382.

(3) ^émer Journal of r,ud. i5"o- février 1829, p, 442.

(4) Rev. med. i83i, tome H, p. 082.

(5) Nouv. méthod. etc., p. i3.

(6) Principt. ofmidwlf^ etc., p. 33.

(7) The Lancet^ 1828, vol. Il, p. 5i6

Celles de la cloison recto-vaginale sont le plus souvent de simples tumeurs enkystées. C'est, du moins , ce qui me semble résulter des observations de Plenck (i) , de Pelletan (2) , et d'un fait observé dans le service de M. Roux (3) , à la Charité de Paris, La matrice est plus d'une fois parvenue à les expulser , soit par l'anus , comme dans le cas de M. Camus (4), soit à travers le périnée déchiré. Dans quelque cas , les efforts musculaires en ont déterminé la rupture, et cela sans inconvénient, quand le fluide qu'elles contenaient a pu se faire jour dans le rectum , le vagin, ou tout simplement se disséminer dans le tissu cellulaire environnant. Les dépôts sanguins qui se forment quelquefois dans cette cloison,et dontM. Récamier (5) a relaté un exemple, seraient faciles à inciser, s'ils ne s'ouvraient spontanément dans le rectum ou le vagin. On reconnaît une énorme tumeur dans le vagin au moment du travail, dit Morlanne (6). Elle finit par se rompre : c'était un abcès. La femme a guéri. Mais il peut en résulter aussi des escarres, la gangrène , et même une péritonite mortelle , si la déchirure comprend la membrane séreuse abdominale.

Il est donc beaucoup plus prudent de les vider ou de les extraire , dès qu'on a la certitude que ces tumeurs sont capables d'empêcher ou de rendre dangereuse la sortie du fœius , comme on le voit par une observation de M. Gensoul (7). En pareil cas , il n'est pas toujours facile de distinguer la tumeur liydatique ou enkystée des tumeurs solides; mais , ainsi que le fait remarquer Desormeaux, une ponction avec un petit trois-quarts suffira pour lever tous les doutes , et n'entraînerait aucun inconvénient.

(1) Elem. art. obstelr., 1781.

(2) Clin cliir. trois vol. in- 8°, 1810.

(3) Cliniq. des liôpitaux, tome II, p. i83.

(5) I.anceltc fr. tome V, p. 92.

(6) Journal d'accouch. tome l, p. 198.

(7) liei'. med i833, tome II, p. 229.

(8) Journal âc Lyon, tocne 1, p. 3oo.

3o8 îiïSTOCÏE,

B. Calculs urinaires.

On conçoit qu'une pierre volumineuse puisse , au moment du travail , se placer derrière ou au-dessous de la symphyse des pubis , et de cette manière raccourcir le diamètre antéropostérieur du bassin. Mais c'est surtout à la contusion , à la déchirure de la vessie ou de la cloison vagino-vésicale , ainsi qu'à la douleur et aux autres accidens qui peuvent la suivre , qu'un calcul pressé avec force de haut en bas par la tête de l'enfant donnerait nécessairement lieu. Au commencement du travail, il serait aisé de repousser la pierre et de la retenir au dessus de la symphyse jusqu'à ce que la tête vînt se placer au-dessous. Si l'homme de l'art est appelé' plus tard, et que le calcul descende avant la tête, il faut e'galement essayer de le déplacer et de le reporter au-dessus du détroit. Une primipare e'tait en travail depuis plusieurs heures. M. P. Dubois (i) trouve entre la tête et les pubis une tumeur solide, qu'il déplace , après quoi l'accouchement se termine heureusement. La tumeur n'était autre chose qu'un calcul vésical. En cas que la chose soit impossible , il reste une dernière ressource; c'est d'inciser sur la pierre la partie antérieure du vagin, de pratiquer la lithotomie vaginale.

Guillemeau (2) , qui rapporte le premier exemple de travail ralenti ])arun calcul, dit qu'il en résulta une contusion du col, un abcès , et une fistule par laquelle la femme « a long- temps rendu son urine, sans la pouvoir garder. » Dans celui de Lagouache (3), on eut recours à la taille, et le calcul avait huit pouces de circonférence. Smellie (4) , qui cite un cas où la tête du fœtus finit par chasser la pierre au-^dehors , de manière à produire une incontinence d'urine . veut qu'on repousse le calcul dans

(1) Thèse de Concours^ p. i3, i5 mai i834.

(2) Œuvres^ compl, , in-f» p. 3i3,

{"5) Mercure ^ octobre 1734, p. 2261, ou Bihl. de Planque, tona. I, p. 8i, in-4°.

(4) Traité de la théorie et de ta pratique, etc., tome il, p. i63«

ATRESIE. 209

. la vessie , ou qu'on ramène l'enfant par les pieds (1). Du reste, je ne puis comprendre ce qui nécessita la taille hypogastrique dans le cas dont parle Lauverjat (2). Pour que la pierre mette obstacle à l'accouchement , il faut qu'elle soit au-dessous de la tête , et alors la litliotomie sus-pubienne ne permettrait pas de l'extraire. Si elle est encore au-dessus, au contraire , on peut espérer de l'y maintenir , et l'opération est inutile. La céphalotomie ^ que Ton crut devoir pratiquer dans l'exemple annoncé par M. Tlnelfull (3 ; , et qui amena la mort de la mère le soir même , ne me semble pas mieux indiquée. La taille vaginale , seule proposable ici , et le forceps ou la version en tiendront toujours lieu avec avantage , si la présence du calcul est Tunique difficulté qu'on ait à surmonter. Il conviendrait , au surplus , de l'extraire d'avance , si on l'avait reconnue pendant la grossesse. M. Philippe, de Reims , en a retiré un qui pesait neuf onces et demie , vers le quatrième mois, chez une dame donl le travail n'offrit ensuite aucun accident (4).

G. Anomalies du conduit vulvo-utérin.

I. Les grandes ou \es petites lki>res peuvent être agglutinées depuis la fécondation , et fermer en tout ou en partie le vagin. L'hymen peut être dur, fibreux ou cartilagineux, ne laisser qu'un très petit orifice et gêner la sortie de l'enfant. H^j, Ge n'est pas que l'accouchement soit toujours impossible , W alors. D'aussi faibles digues sont souvent incapables de con- \ trebalancer les contractions énergiques de l'utérus; mais il vaut mieux diviser avec l'instrument les parties qui doivent l'être , que d'exposer la femme à des lacérations , des déchirures irrégulières qu'on uest pas maître de limiter, et qui pourraient être dangereuses.

( 1 ) Ibidem .

(2) Nouv. mèlh. de pratiq . V opérât, césar, etc.. p. 12. (5) Archiv. gén. de médecine, etc. , tome XIX, p. 601. (4) Velpeau, Anat. chir. Xomc II, p. 355, Paris, i853.