Tome IL j/J

210 DYSTOCIE,

Ce sont autant de causes de rupture centrale du pe'rine'e qu'il est bon de détruire. Si c'est l'hymen, il reste à peu près constamment quelques pertuis paroù la conception s'est effectuée. L'opération en pareil cas est extrêmement simple , et consiste en un ou plusieurs débridemens , qu'on pratique au moment où îa tête tend à franchir le détroit inférieur si ce n'est avant le début du travail. F^ de Hilden (i) , Peu (2), Van Svviéten (3), Huysch (^), Barbant (5) qui en indique deux , MM. Nsegele (6), Stedman (7) citent des faits de ce genre. Guillemeau (8) en relate aussi deux exemples. On voit au surplus, par les observations d'A. Portai (g), une de Barbant, une autre de, M. Bourgeois (10), que l'accouchement serait quelquefois possible sans incision. Lorsque l'oclusion incomplète de la vulve, est la suite de quelques maladies , on procède de la même façon , dans la crainte que le périnée ne se perfore comme chez les malades de Bianchi et de M. Champenois. Il en serait de même encore si une forte membrane accidentelle fermait l'entrée du vagin au point d'arrêter la sortie du fœtus comme chez cette mulâtresse dont parlent les journaux du Brésil (i i). Cependant on pourrait ne rien faire du tout si les parties semblaient se ramollir pendant le travail , ou si la tête paraissait se diriger franchement vers l'ouverture vulvaire.

Quand l'atrésie est absolue et s'est manifestée depuis la conception, il est prudent de créer une voie au foetus dès que la tète presse le plancher du bassin. Autrement l'anus et la cloi-

(1) Bonet, Cours de méd. trad. etc., p. 470*

(2) Pratiq. des accouch. etc., p 2^^, 248.

(3) jîphor. de chir. tome VII , p. 269.

(4) Smellie, Théorie et pratiq, des accouch, etc., tome II, p. 21.

(5) Cours d'aecouchem. etc., tome I, p. 106.

(6) Journal univ, tome VII, p. 166.

(7) Journal complém., tome XL, p. ^oj.on mieux, Heilbut, de atresia «cgi/z., etc., Heidelb i832.

(8) OEuv. compl. in— folio, p. 3io, 3ii.

(9) Chir. tome II, p. 745, ou Burns, p. 75.

(10) Journal universel des Se. méd., , tome XXXIII, p^ 234- {11) Revue méd. i832,tome II, p. 473-

ATRESIE, 2!l

son recto-vaginale, l'utérus, lui-même, pourraient se rompre, et entraîner des suites graves. Ici l'incision doit être placée entre le méat urinaire et l'anus , de manière à ne toucher ni au rectum ni à Turètre. M, G. Kroon (i) , qui dit avoir e'té obligé d'inciser le périnée pour permettre au fœtus de sortir, a dû se comporter ainsi. Henckel (2) en a fait autant.

II. Quand l'extrémité vulvaire (iu vagin est complètement oblitérée , il n'y a point de conception possible par les voies naturelles; mais il n'est pas rare de rencontrer des ^riV/ei- ou des rétrécissemens partiels dans l'un des points de la longueur de, ce canal, dont la coarctation peut d'ailleurs s'effectuer entre la conception et le terme de raccouchement. Si de pareilles brides ne sont pas très-anciennes ou très-dures , elles se ramollissent ordinairement et cèdent aux seuls progrès du travail. Si elles résistent, de manière à faire craindre la déchirure de la matrice, l'inertie, des convulsions , l'épuisement , ou leur rupture , on doit les diviser en pratiquant sur leur bord un certain nombre de petites incisions. Deux incisions n'ayant pas suffi pour dilater une bride circulaire de ce genre , Barbaut (5) prit le parti de la couper en difïérens sens. Une femme, en travail pour la troisième fois , accouchée deux ans auparavant au moyen des instrumens, fut amenée à l'hôpital de la Faculté par M. Dubourguet. Comme elle était dans les douleurs depuis trois jours , je voulus appliquer le forceps; mais je fus bientôt arrêté par une large bride semi-lunaire, dure et comme fibro-cartilagineuse , qui existait à deux pouces audessus de la vulve , et que j'incisai sur trois points de son bord libre. L'accouchement n'eut aucune suite fâcheuse. Gn peut voir un certain nombre d'exemples de ces divers états dans l'ouvrage de Lauverjat (4-), et dans delà Motte (5). Harvey (6),

(1) Joumai univ.y tome Ll, p. 58o.

(2) Journal général f tome XII, p. 274. (5) Cours d'accouch.^ tome II, p. 76.

(4) Nouv. méthode de pratiquer l'opérathn césar, etc., p. 4^ — •'^6'

(5) Traité ccmpl. des accouch., etc., p. 627, 633.

(6) V. Swiéten, ^piior. de chir,^ etc., tome VII, p. 227.

2 12 ^ DYSTOCIE. \

parle déjà d'une femme qui eut le vagin presque ferme' à la suite d'une couche , et qui se délivra néanmoins sans secours. 1} en fut de même dans un cas où le canal permettait à peine l'introduction d'une plume (i). Quoique le vagin ne pût pas admettre le petit doigt, l'accouchement se fit en dix-huit heures chez une malade de Plenck (2). Puzos (3), Deilrnan (4), M. Marbotin (5) ont vu la même chose. Le rétrécissement était si prononcé chez une dame dont parle M. Duparcque (6), qu'il fut très-difficile de pénétrer avec une sonde canelée jusques au col. De simples dilatations ont suffi cependant pour que raccouchement se fit sans secours et sans accident.

D. De quelques autres affections du canal vulva-utérin.

ï. Quand le vagin s ouvre dans la vessie , la fécondation étant évidemment impossible , il devient , par cela seul y toutà-fait inutile de ranger cette déviation parmi les causes de djstocie. M. Busch (7) qui parle d'un fœtus développé jusqu'à terme dans le vagin , semble cependant admettre aussi la grossesse cystique comme possible.

il. Plusieurs auteurs, Barbaut (8) entr'autres qui invoque le témoignage de Dupuis, Puzos, Grégoire, Devigne et Vermont, et plus récemment M. Marc, ont fait mention de femmes dont le vagin venait s'ouvrir dans le rectum^ qui sont devenues enceintes et qui n'en sont pas moins accouchées sans secours étrangers ou à l'aide d'une simple incision, attendu que l'enfant s'est fait jour par l'anus.

(1) Acad. des Se, 1748. — Swiétén, tome VII, p. 259.

(2) Oper. citât, p. ii3. — Burns, p. 72.

(3) Traité des accoiich. etc., p. 221.

(4) Inirod. à la fratiq. etc., tome 1. p. 108.

(5) Bibliot. rrîéc^., tome III, p. 347-

(6) 3Jémoire à la Soc. méd. d'Emui. i834.

(7) Oper. citât, p. 4^ »> § 686.

(8) Cours d'accoucfi. etc., tome I,p. 69, 106.

ATRÉSIE. 2l3

III. M. Burns (i) emprunte aux transactions philosophiques (2) , l'observation d*un vagin double , dont la cloison se de'chira pendant le travail , de manière à ne plus laisser pour la suite qu'un seul canal. Un simple diaphragme place' assez haut et offrant un léger pertuis , formait tout l'obstacle dans l'observation de Lemonier (3). Une incision et le forceps eurent tout le succès possible. Un cercle dur et comme fibreux . suite d'accouchemens laborieux , situé près du col, exigea aussi quelques incisions dans l'exemple que rapporte un journal (4); mais l'enfant^estvenu mort, et il en est résulté une incontinence d'urine. Enfin , M. Guillemot (5) , qui a .soigneusement suivi la marche du travail chez une femme dont le vagin était ainsi rétréci, a très-bien remarqué, comme je l'ai vu moi-même une fois , que les brides , les inodules se ramollissent à partir du moment où la tète plonge dans l'excavation, et qu'à chaque douleur les cercles coarc tés se dilatent à la manière du col, quoique le crâne ne porte pas encore sur eux.

IV. Stegmann cite une fille chez laquelle le vagin s'ouvrait au-dessus des pubis , et Morgagni parle , d'après Gianella , d'un cas semblable qui n'empêcha pas la fécondation de s'effectuer. Eu pareille circonstance, il faudrait d'abord tenter de dilater l'ouverture anormale , à l'instar de l'accoucheur italien, et, si cette manœuvre était insuffisante , faire une ou plusieurs incisions excentriques, sur l'orifice, en ne perdant point de vue la proximité du péritoine et de la vessie.

(i) Prinoipt. o f midwif.^ elc, p yô.

(3) BulUiin de la FacuUè^ tome V, p. 2 (.5, (f) Gaz. mcd. de Paris, i835, p, 925.

{S) Journal univers . tome XLIX, p. 5o.

2l4 DVSTOCIE.

E. Tumeurs de la vulve.

I. Des sqidrrhes ou des tumeurs fibreuses ^ capables de mettre obstacle à raccoucliement et d'exipjer des opérations graves , se développent rarement à la vulve ; mais on y observe quelquefois des phlegmons chroniques ou aigus , qui pourraient être singulièrement aggravés par le passage du fœtus et qu'il importe par conséquent de traitei' avec beaucoup d'énergie cliezles femmes qui approcbent de leur terme.

II. Les grandes lèvres sont parfois le siège de tumeurs sanguines d'un genre particulier, et sur lesquelles je reviendrai en parlant des accidens de la parturition. Pour le moment, je me contenterai de dire que si elles étaient assez volumineuses pom' gêner sensiblement la sortie de l'enfant ou exposer la mère à des souffrances infiniment plus vives ,j e ne balancerais pas à plonger un bistouri dans leur centre , afin de les vider complètement.

ÏÏI. Quelques femmes , quoique robustes d'ailleurs, sont affectées, vers la fin de leur gestation, d'une infiUration considérable des membres abdominaux e:t même de tout le corps. Alors les replis cutanés et muqueux de la vulve peuvent acquérir un volume énorme , et fermer complètement le vagin. La (in du travail en est nécessairement rendue beaucoup plus difficile , et surtout beaucoup plus douloureuse. En abandonnant l'organisme à lui-même , on ne peut se dissimuler que la gangrène et des ruptures plus ou moins profondes ne soient à craindre. Malheureusement, en face de pareils dangers, l'accoucheur n'a presque rien à faire; de simples mouchetures-, des lotions émollientes ou calmantes, etcjuelques précautions relatives à la disposition des parties, aux efforts musculaires, sont tout ce qu'il peut conseiller.

F. Inversion du vagin.

Le rerufersement du vagin peut avoir lieu pendant la grossesse

RENVERSEMENT DU VAGIN. 2l5

et même au moment du travail. Keikringius (i) qui ne croit pas aux descentes utérines, le regarde comme très-fréquent. Ce renversement énorme du co/ observé par Mauriceau (2) le 1 1 mai 1669, n*était pas autre chose. Auprintempsde l'année 1828, madame Bevalet me fit appeler près d'une femme qui souffrait depuis trente heures pour accoucher. La tête du fœtus était tout entière dans Texcavation ; mais le vagin , complètement renversé, formait, hors de la vulve , un bourrelet fongueux et livide plus volumineux que les deux poings. Il fallut appliquer le forceps pour délivrer la malade. Pendant le travail Mauriceau le compare à un gros phimosis. Deventer (3), qui l'avait observé plusieurs fois , dit que les sages-femmes de la Frize l'appellent ceinture , et veut qu'après lavoir réduit , on soutienne le col jusqu'à la fin du travail. Je ne sais si ce hourelet , cette varice mentionnée par Peu (4) , et qui , poussée , rompue par la tête, donna lieu à une hémorrhagie , n'en était pas aussi un exemple. Le boursouflement dont parle M. Ncvara (6) , et qu'un chirurgien déchira en le prenant pour le placenta, est probablement dans le même cas. Lauverjat(5) en cite un cas suivi de guérison, bien que l'introduction de la main ait déchiré le col en pénétrant. Béclard (7) en avait aussi rencontré un exemple. Rougemont (8), qui en cile un autre, dit qu'à l'aide d'incisions on permit à l'accouchement de se faire. M. Devilliers (6) assure d'un autre côté avoir vu la membrane interne du vagin tomber en entier. Les pièces à l'appui

(1) Diemerbrocck, jlnat. du corps hum, êome 1, p. 3o4.

(2) Oper. éitaf., p. 255. -

(3) Oùser. sur les accouch.^ etc., p. 176.

(4) Praiiq. des accouch. etc., p. 61 1.

(5) Journal univers., tome XXIX, p. 226.

(6) Nouvelle mélh.\ p. 33.

(y) Bulletin de la Faculté, tome V, p. in.

(8) Biblioih. de chir. du Nord, p ii3.

(9) Bulletin de la Faculté y tome VJ, p. 320.

2l6 DYSTOCIE.

furent montrées dans le tempsà la sociétédela faculté de médecine. Comme ce renversement ne paraît pas possible avant que la tête ne soit fortement engagée dans le détroit supérieur ou l'excavation , il permet presque toujours l'emploi du forceps. On ne se déciderait aux incisions que prescrit Giesman (i) et que repousse M. Burns (2), aux scarifications, que si la mé-^ thode que j'ai suivie ne pouvait pas être appliquée.

G. Altérations du col*

I. On a beaucoup 'parlé de VoblitéraLion du col utérin aMinoment de l'accouchement; mais, s'iln'est pas certain, il est au moins très-probable que plusieurs des auteurs qui en ont parlé ont été induits en erreur par quelque déviation du museau de tanche. J'ai vu tant de fois déjà des praticiens , même assez exercés , affirmer que l'orifice vaginal de l'utérus n'existait pas, quand il était tout simplement relevé vers l'angle sacrovertébral, qu'il me parait facile de rapporter à cette méprise la majorité des cas de prétendue oblitération du col. Il n'y a évidemment qu'une maladie grave, une inflammation aiguë, qui puisse fermer ainsi le sommet de la matrice , entre la fécondation et le terme de l'accouchement. Dans ce cas , les parties sont nécessairement le siège d'altérations concomitantes, propres à lever tous les doutes. Les signes anamnestiques auraient d'avance éveillé l'attention , etl'avortement manquerait rarement de s'ensuivre, Amand (3) dit bien avoir trouvé le col fermé par une membrane , et s'en être assuré par l'ouverture du cadavre; niais, ainsi que Lauverjat (4) le fait remarquer, cet exemple, aussi relaté par Littre, est trop mal circonstancié pour être concluant. Denman (5), lui-même, doute qu'on ait jamais observé une véritable oblitération du col pendant la grossesse, et croit également qu'on s'en est le plus souvent laissé imposer par quelque obliquité. Comment ne pas ad-

[i] Burns, Prmcipl of midtvif. etc., p. 4--'3

(2) Ihid.

(3} Oiserv. jiur la praliq. etc., p. 65.

(4) Nouv. méthode depratiq. l'opér. ces. elc, p. 42.

(5) Introduct à la praliq. etc., tome ]î, p. 68,

ATRESIE. 217

mettre cette méprise, au surplus j, quand on retrouve, comme dans une des observations de Lauverjat (t) et celle de M. Martin (2), le col à sa place naturelle quelques jours après la sortie du fœtus? L'occlusion du col utérin est si difficile que les opérations les plus graves sont loin de la déterminer toujours. L'amputation de cet organe, par exemple, le ferme si peu, que plusieurs des femmes qui l'ont subie ont pu devenir enceinte et accoucher sans secours ou avec le forceps (3). C'est un fait possible cependant , et j'en ai eu la preuve chez une dame confiée aux soins de M. CaiFe, en décembre i833. Le travail durait depuis deux jours. Le haut du Tagin formait un cul de sac dont le doigt parcourait sans peine tous les points, et il était aisé de se convaincre que l'orifice utérin était exactement fermé. On le sentait d'ailleurs , un peu en arrière sous la forine d'une cicatrice dure et triangulaire. Il fallut pratiquer une incision et créer une voie artificielle au fœtus qui est venu vivant. La femme s'est parfaitement rétablie. Les règles ont pris cours par la plaie. On a su depuis que cette femme avait voulu se faire avorter en s'injectant de la lessive caustique , et que de longues souffrances avaient été la suite de sa criminelle tentative. Nous verrons en parlant de l'opération césarienne vaginale que M. Berger et M. Lobs tein ne furent pas moins heureux dans un cas pareil.

Toutefois , si les exemples authentiques d'oblitération complète au moment du travail sont rares, on en possède au moins plusieurs de coarctation , d'induration partielle ou totale , et de plus nombreux encore de rétrécissement de quelque autre point de l'étendue au col.

IL Fermé ou rétréci par des tumeurs. Si ce canal était fermé par une masse spongieuse ou poljpeuse^ conmie Denman (4), M. Evrat, M. Busch en ont rencontré, on devrait attendre

(1) Oper. citât., ;>. 137, loq.

(2) Journal gén. de mèd. ou Duparcquc, etc. {'>^ Cawvy, Lancette franc , tome HT, p . iîoS. (4) Introd , à iib- pratiq . i io ma 2, etc, p. 101

2l8 DYSTOCIE.

qu'elle fût descendue dans le vagin pour en tenter Textraction à l'instar de Soumain (i), après quoi on se comporterait comme dans toute autre accouchement. F. de Hilden(Q), qui parle déjà d'un énorme cancer (polype) dans le col , dit que l'accouchement fut impossible, et que la femme mourut. Lorsque la tumeur à son siège dans la paroi postérieure du col , on pour- v rait l'inciser comme l'a fait M. James Bell (3) avec succès ; mais il ne faudrait pas y penser si , comme on en cite un exemple, elle occupait la paroi de l'utérus lui-même (4).

Une induration squirreuse partielle peut n'exiger aucun secours particulier. Dans un cas cité par Desormeaux, la dilatation se nt aux dépens des deux tiers de la circonférence de l'orifice, et la soi'tie de l'œuf en fut à peine retardée; mais si la totalité du col était prise , soit à son extrémité inférieure , soit sur im point plus rapproché de la cavité utérine , l'opération césarienne vaginale serait alors indiquée, en admettant, bien entendu , que la dilatation forcée avec les doigts ou le spéculum ne put pas être tentée , ou cju'elle l'eût été vainement.

Ce débridenient a maintenant été pratiqué un si grand nombre de fois que sa valeur ne peut plus être contestée. Ce serait aller trop loin cependantque dédire avecTtl. Bazignan (5) qu'il n'est jamais suivi d'accidens, et je crois qu'on aurait tort de se hâter d'y avoir recours. La-dessus je partage entièrement l'civis de M. Fodéré (6) , et je pense qu'on la souvent mis en usage sans nécessité. Le col peut paraître dur, fibro-cartilagineux aux praticiens peu exercés et chez certaines femmes dont le travail marche d'abord avec une extrême lenteur, Ijien qu'en réalité il ne soit pas malade et que l'organisme puisse très bien

(i) Barbaut, Cours d'accouch. etc., tome II, p. 77. (2)Bonet, trad. fr. etc., p. 492.

(5) Ed. journal, v. 16, p. 365.

(4) Id. tome 1, p. 17, ou Arch. géa. d& médec.

(6) Thèse de concours , p- 9, niai i854-

(7) Thèse de Strasb. , 2 août 1826.

ATRÉSIE. 219

en opérer la dilatation. Toutefois , s'il résiste au tampon , aux saignées , aux relachans, il vaut mieux imiter Coutouly ( i), Lemoine (2) , Lauverjat (3) , et le débrider que d'en attendre la déchirure. Le succès obtenu par M. Bcnnelat (4) dans un cas de dureté presque cartilagineuse et de coarctation considérable est une preuve de plus à l'appui de ce précepte. Lorsque l'induration ou la dégénérescence squirrheuse est portée très loin , les secours de l'art sont indispensables. La dilatation forcée peut donnerlieuà des déchiremens dangereux, dit M. Busch(5); des incisions en divers sens sont préférables.

M. Jœrg (6) admet, lui, que le col de l'utérus s'oppose bien plus souvent que le bassin à la sortie de l'enfant , et Hamilton (7) croit aussi que sa rigidité est une des causes les plus communes de la lenteur du travail. M. Meissner (8) ajoute que la dystocie en dépend plus souvent que du bassin luimême. D'autres ont pensé, avec raison selon moi, mais à tort selon Rœderer (9)' que , chez certaines femmes , la graisse qui entoure la matrice peut également rendre l'accoucliement difficile.

IIL Wlaladies diverses. Une tumeur fibreuse, un squirrhe, un polvpe , des cicatrices , un ulcère, un abcès dans l'épaisseur de l'utérus , ou bien à sa surface interne , mériteraient aussi des précautions spéciales , s'il était possible d'en reconnaître l'existence. D'abord, le point malade reste, en général, étranger à l'extension de l'organe pendant la grossesse , ou ne revient pas sur iui-méme après l'accouchement. Ensuite il gêne , entrave nécessairement les contractions pendant le travail, et

(i) Ohseri^. sur divers suj. d'accouch. etc., p. 54, 44* (2) BurtOD , Nouv. syst. des aecouch. e(c., p. 384. (5) Nouv. méthode^ etc., p. 5o , Sa.

(4) Gazette mèd.f iSSa, p. ^60.

(5) Lehrbuck , etc. , § 658 , 609, p. 081.

(6) Voyez Meissier , ouvrage cité.

(7) OutHnes, etc. , p. 242.

(8) Progrès de l'art des aecouch. , 109 , II.

(9) Art des aecouch. , trad. fr. , p. 120, § 235.

220 DYSTOCIE.

favorise par là les convulsions , la déchirure de l'utérus ,^Vhé~ morrhagie , l'inertie et l'épuisement général. Il faudrait donc, pour soustraire autant qu'il est au pouvoir de l'art , la femme à de pareils dangers^ extraire l'enfant, sans trop attendre, avec la main ou les instrumens.

Il importe d'autant plus d'être prévenu de ce précepte que le cancer de l'utérus , par exemple , est loin de rendre la grossesse impossible. Si comme le prouvent les observations de M. d'Outrepont (i), deux de celles que j'ai recueillies et plusieurs autres encore, la parturition se fait alors assez souvent sans secours, si , comme dans l'exemple publié par M. Troussel (2) et dans un qui m'est propre , les progrès du mal , foiit succomber d'autres femmes avant le terme de la grossesse, on n'en est pas moins forcé d'avouer les dangers mentionnés plus haut, et la nécessité de porter secours aux malheureuses qui souffrent de telles affections.

H. Deplacemens.

Les deplacemens et les déviations de la matrice ne laissent pas non plus que de rendre quelquefois l'accouchement fort difficile et même tout-à-fait impossible.