POSITIONS DU TRONC

depuis dix uns à deux positions , une position occipito-antérieure et une position occipito-postérieure. » Ailleurs (i) il écrit au contraire que le bassin doit être divisé en deux moitiés latérales , qu'il n'y a que deux positions de la tète , une position occipito-latérale gauche, une position occipito- latérale droite. K

Baudelocque admet , en outre , que , dans la surface postérieure , il faut distinguer l'occiput , la nuque , le dos , les lombes et la face postérieure du bassin; que les plans antérieurs et latéraux exigent les mêmes subdivisions. Mais , en accordant que le fœtus puisse effectivement se présenter par ces difïérens points , il n'en serait pas moins inutile d'adopter d'aussi nombreuses positions; car elles ne sont d'aucune ap" plication dans la pratique , surchargent sans but la mémoire et ne servent qu'à décourager les élèves.

Le simple bon sens , les observations de Denman et de madame Lachapelle prouvent que la nuque est incapable de se maintenir au détroit supérieur, qu'elle serait bientôt remplacée par la tète ou l'épaule , et que les positions de la hanche et des lombes ne manqueraient pas de se transformer en position directe ou inclinée du siège. On voit que Mauriceau (2), qui parle des positions du dos et du ventre, qui en donne des figures , n'en possède pas d'observations concluantes. Ce que Rhodion (3) en dit , prouve qu'il ne les avait point rencontrées. Portai (4) ne dit avoir vu le ventre se présenter que parce qu'il avait senti l'ombilic. Les deux observations de position de la nuque ou du dos, que mentionneDeLaMotte(5), se réduisent presque à de simples assertions. Il arrive si facilement aux pieds dans la position du ventre qu'il annonce (6)

(i) Journal méd. chlr . tome I, p. 167.

(2) Maladies des femmes grosses , etc., p. 280.

(3) Des divers accouch. etc., trad. de Bienassis, feuillet 37. (4^ Praliq. des accouch. etc. p. 4»-

(!S} Traité compL etc., p. 453,49% obs. 173. 6) Ihid. p. 49 i> obs. 174.

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qu'on peut douter du fait. Smellie (i) qui en donne des figures soignées ne dit pas les avoir vues. Viardel (2) est encore bien plus obscur , et le placenta qut était sur l'orifice peut lui en avoir imposé. Deventer (3) qui admet et figure les positions du dos et du ventre , n'en cite que deux exemples. Dans l'un, la main se présentait en même temps, et dans l'autre , l'épaule se trouvait fort près de l'orifice , dit-il ; en sorte qu'il s'agissait bien plus de l'épaule ici que du dos. Il est évident ensuite qu'on a souvent cru trouver une position de l'abdomen , quand il n'y avait en réalité qu'une position inclinée des fesses , des pieds ou des genoux , compliquée de celle des bras ou de la sortie prématurée du cordon»

Madame Lachapelle prétend que les contractions utérines ne permettraient pas au devant du cou de rester à l'orifice , et qu'elles y pousseraient bien plus facilement la face. Je n'ai point de faits à invoquer contre l'opinion de cet auteur, si ce n'est une observation de De La Motte (4) , et je sais qu'à cet égard le toucher a pu tromper nombre de praticiens. Cependant je conçois que , l'occiput étant fortement renversé en arrière , le menton puisse arc-bouter contre l'un des points du cercle pelvien, et forcer la partie antérieure de la poitrine et du cou à se fixer sur l'orifice , pendant que le siège , tout en conservant ses rapports naturels avec les membres abdominaux , reste vers le fond de l'utérus, Morlanne (5) en rapporte un exemple remarquable- Le cordon entourait le cou; on fit la Y.ersion, l'enfant put être ranimé. J'admettrai donc, au moins comme possibles , et pour ne pas mériter le reproche de n'avoir abandonné un extrême qu'afin de me jeter dans l'autre , les positions du dos et de la face antérieure du thorax.

( 1) Traité de la théorie et de 4a pratlq. etc., tome IV, o. 62, tab. 35. (f.)' Observât . sur les accouch. etc., p. 88.

(3) Oiservat. sur le manuel des accouch etc , p. 249> "^^^t ^90.

(4) Oper. citât.;, p. 266, obs. 662.

(5) Journal d'acoouch. tome I, p. 98.

POSÏTIOSfâ ©0 TROHC. aSS

Quant aux présentations du côté, elJes se voient trop fréquemment pour que leur existence ait jamais fait le sujet d'un doute; mais la classification de Baudelocque reclame ici la même réforme que pour les surfaces antérieure et postérieure. Les côtés du cou forment une échancrure trop profonde entre les épaules et la tête pour ne pas céder le passage à l'une de ces deux parties. Le côté de la poitrine , moins arrondi et surtout moins glissant que le moignon de l'épaule, ne pourra point empêcher celle-ci de s'engager dans le col. Enfin, les flancs amèneraient ^romptement une position de la hanche ou du siège.

Les inclinaisons de la matrice ou des détroits du bassin , les mouvemens brusques et désordonnés du fœtus , certaines attitudes long-temps prolongées de la femme , telles sont les causes principales auxquelles on peut , dans l'état actuel de nos connaissances , attribuer les mauvaises positions du fœtus.

Hippocrate, a dit l'un des premiers, que l'enfant, dans la matrice , est en quelque sorte semblable à une olive , à un bouchon renfermé dans une bouteille à long col ; que , pour sortir des organes génitaux , il faut qu'il vienne par l'une des extrémités de son grand diamètre ; que toute autre présentation est dangereuse , rend l'accouchement impossible , et réclame impérieusement les secours de l'art.

Cette doctrine, reproduite par les auteurs qui ont écrit après le père de la médecine , et contre laquelle personne ne s'est élevé , même de nos jours , n'est pourtant pas à l'abri de toute objection. La comparaison établie par Hippocrate n.'est exacte qu'autant que le fœtus reste en position normale. Dans les autres cas, l'enfant ne représente plus ni un oa oide , ni un cône placé transversalement ou obliquement. Pendant que la tête se renverse de côté, en arrière ou en avant, que l'épaulé, la poitrine ou le dos tendent à s'engager , le reste du tronc n'en occupe pas moins le plus souvent le fond , et ne s'en trouve pp ^ moins en rapport avec l'axe vertical de l'utérus, dès que les contractions se font avec cmelqne énergie. Je crois

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donc avec Buiton (i), que les posidons franchement transversales sont à peu près impossibles , et que la tète, Tépaule ou les fesses tendent toujours à se porter vers le fond de la matrice.

Nul doute que la main de l'accoucheur ne soit souvent nécessaire et même indispensable lorsque ce n'est ni la tête , ni le pelvis, qui se présente; mais il est certain aussi que, dans beaucoup de cas, l'organisme seul triompherait de cette difficulté si on abandonnait l'accouchement à lui-même. On a raisonné , en pratique , comme si les positions du tronc , une fois déterminées , ne devaient jamais changer. Or , l'observation prouve chaque jour que , pendant le travail , différens points du fœtus , quoique fort éloignés les uns des autres , peuvent s'offrir alternativement à l'orifice; que les positions du dos ou de l'épaule peuvent se transformer en positions de la tête ou du siège ; que les positions en apparence les plus désavantageuses, seraient quelquefois remplacées par des positions normales , si tous les accoucheurs étaient assez instruits pour savoir attendre.

F. Evolution spontanée.

Les mouvemens passifs qu'exécute le fœtus dans la cavité utérine, que Denman (2) a mentionnés sous le titre à'éf^olution spontanée, et que M. Murat(3) appelle version spontanée, ont aussi été notés d'une manière spéciale par madame Lachapelle. Lès anciens ne les avaient pas tout-à-fait méconnus non plus, puisqu'ils conseillent, pour ramener la tête au détroit supérieur , d'imprimer certaines secousses on de donner certaines positions à la femme. La plupart des auteurs modernes les ont également remarqués , puisqu'à l'instar de Deventer (4) ils ont

{i)Nouv. syst. des accouch. etc., p. Soj.

(2) Introduct. à la pratiq. des accouch. etc , tome II.

(5) Dict. des Se. méd., art. Version.

(4) Ohserv. sur les accouch. etc., p. 24 >

VERSION SPONTANEE. ^Sj

reconnus que la position de l'enfant encore renfermé dans l'aninios est parfois tellement variable , que , pour la fixer , il devient nécessaire de rompre les membranes en ayant soin de choisir le moment où c'est la tête qui correspond au centre du bassin ; mais il en est de ce point comme de tous les phénomènes qui n'ont pas encore été l'objet d'une attention sow» tenue , on a peu songé aux conséquences pratiques qui pouvaient en résulter.

La valeur etle mécanisme des évolutions spontanées sont encore assez mal connus d'ailleurs pour m'obli^er à en traiter ic ' avec quelque détail. Il faut en admettre, je crois, de deux éS» pèces ou de deux genres. L'une comprend tous les cas où le fcetu . change réellement de position et mérite plutôt le nom de vêrsic^ spontanée que celui d'évolution. L'autre se rapporte aux exemples dans lesquels une partie, d'abord assez éloignée, vients'engager au détroit sans déplacer celle qui s'y trouvait d'avance.

A. Version spontanée.

Dans la première espèce d'évolution, la seule à peu prés dont on se soit fait une idée nette en France, le foetus se déplace en totalité. Tantôt c'est la tête qui remonte pendant que les fesses descendent, tantôt au contraire ce sont les fesses qui abandonnent le voisinage du détroit pour que la tête s'y engage.

On pourrait en conséquence en établir deux variétés , une pour la tête, l'autre pour le pelvis, et décrire séparément la version céphalique spontanée , puis ^a version pelvienne , si on l'avait mieux étudiée dans ses détails. Ficker(i) va jusqu'à citer une présentation des pieds qui s'est transformée ainsi en position de la tête.

C'est à cette espèce que Denman et madame Lachapelle ont rapporté, mais à tort évidemment, les faits qu'ils ont observés. On ne la rencontre guère que dans le premier temps du travail , ou que peu de temps après la rupture des membranes.

(i) Journal gén. tome I, p. i38.